加速康复外科理念及其应用

加速康复外科(fast track surgery,FTS)是近年发展起来的一种外科治疗新理念,其核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应,加速病人的康复。而FTS在外科重症监护病房(surgical intensive care unit,SICU)中的实践成功与否,对其在其他领域的推广有较大影响。该文对FTS作一简介,并介绍了其部分要点在SICU中的具体应用情况,包括积极采用微创技术、合理的液体补充、术后镇静与镇痛、术后早期肠内营养与血糖的有效控制、防止围手术期体温过低等等。

再次肝移植术后患者的ICU监护

目的探讨再次肝移植术后的监护。方法对23例再次肝移植患者进行复温、循环系统及并发症等监护。结果14例病情稳定后转出SICU,4例死于多器官功能衰竭,1例死于多器官感染及功能衰竭,4例分别在术后4、8、21 d放弃治疗而出院。结论再次肝移植是移植肝功能衰竭的有效治疗方法,术后严密的监护和正确处理是提高再次肝移植患者存活率的关键。

连续性肾替代治疗中高糖和低糖置换液、透析液对血糖的影响

目的:探讨连续性肾脏替代治疗(CRRT)置换液或透析液糖浓度对患者血糖的影响。方法:在23例急性肾功能衰竭(ARF)的患者中,分别采用高糖和低糖置换液或透析液行CRRT,高糖组8例使用葡萄糖浓度高于50mmol/L的置换液或透析液,低糖组15例使用葡萄糖浓度低于10mmol/L的置换液或透析液,比较CRRT前后血糖浓度的变化。结果:高糖组CRRT后第一日血糖为(27.2±5.3)mmol/L,经置换液中加入胰岛素(每2g～4g葡萄糖加入1U胰岛素),以及皮下、静脉给予胰岛素后,5例血糖降至8.7mmol/L～17.3mmol/L,3例血糖仍在20.0mmol/L以上;低糖组患者CRRT后第一日血糖水平为(9.5±3.1)mmol/L,无需另外加用胰岛素,没有发生低血糖。结论:CRRT时使用低糖置换液或透析液,患者的血糖控制较好。

9例术后急性肺栓塞患者的SICU护理

目的探讨外科手术后患者并发急性肺栓塞的SICU护理.方法回顾性分析2000年1月～2003年5月我院外科重症监护室(SICU)共收治9例术后急性肺栓塞患者的临床资料.结果 9例患者在SICU的诊疗过程中给予严密监测呼吸、心率、心电图、血压和凝血功能及预防感染、适当的心理护理等加强护理措施,除1例自动放弃治疗外,8例术后急性肺栓塞患者均救治成功,且平稳后转返普通病房继续康复治疗.结论要提高对术后并发急性肺栓塞高危因素的认识,充分发挥SICU护理在抢救治疗术后急性肺栓塞的重要作用,才能提高急性肺栓塞的救治成功率.

腹部术后腹腔感染53例临床分析

[目的]探讨腹部术后腹腔感染的病原菌和预后估计。[方法]回顾性分析外科重症监护室(SICU)从1993年1月至2001年6月底共收治的53例腹部术后腹腔感染病人的临床资料,了解其感染的病原菌分布和进行预后估计。[结果]53例患者留取156份腹腔液标本培养,共分离出109株菌株,其中38例患者检出革兰阳性球菌共55株,感染率71.7%(38/53),34例患者检出革兰阴性杆菌共47株,感染率64.2O(34/53),7例患者检出酵母样真菌7株,感染率13.2％(7/53)。前5位病原菌依次是粪肠球菌22例(41.5％)、大肠埃希氏菌12例(22.6％)、金黄色葡萄球菌11例(20.8％)、表皮葡萄球菌11例(20.8％)、嗜麦芽单胞菌属7例(13.2％)和屎肠球菌7例(13.2％)。将15项观察项目及相应的腹腔液病原菌种类分别做单因素分析筛选出急性肾功能衰竭、急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)及感染性休克为危险因素,行Logistic多因素分析得出回归方程和受试者作业特征(ROC)曲线,其预测术后腹腔感染死亡率的准确度是88.2％。[结论]腹部术后腹腔感染的病原菌以革兰氏阳性球菌为主,当合并有急性肾功能衰竭、感染性休克和高 APACHEⅡ评分时其预后不良。

原位肝移植术后真菌感染43例次诊治体会

目的探讨原位肝移植术后真菌感染的诊断、治疗及预防。方法回顾总结为 175位患者所施行的 180次原位肝移植的临床资料 ,并对可能导致真菌感染的危险因素进行统计学分析。结果全组 2 9例患者出现 4 3例次真菌感染 ,感染率为 16 6 % (2 9/ 175 )。其中念珠菌占 98% (4 2 /4 3) ,曲霉菌 2 % (1/ 4 3)。发病中位时间为术后 2 6d(3～ 96d)。常见感染部位依次是肺部 37% (16 /4 3) ,肠管 19% (8/ 4 3)和血液 16 % (7/ 4 3)。 2 6例患者接受氟康唑治疗 ,感染严重的 8例患者改用脂质体两性霉素B治疗。病死率 4 5 % (13/ 2 9) ,直接与真菌感染有关的病死率为 4 0 % (7/ 175 )。全胃肠外营养时间较长、抗生素治疗超过 3周或出现肝动脉并发症的患者真菌感染的发生率显著增加。结论 真菌感染是影响肝移植生存率的重要原因之一。最常见的感染部位和病原菌分别是肺部和念珠菌。减少各种危险因素将有助于降低真菌感染的发生率。早期诊断和及时治疗是治愈的关键 ,严重的真菌感染应及时给予两性霉素B或其脂质体治疗。

肝移植术后肠道菌群失调及其危险因素分析

目的分析肝移植术后肠道菌群失调的发生率及其危险因素。方法回顾性分析中山大学附属第三医院肝移植中心2008年1月至2009年6月行肝移植的患者。根据"肠道菌群诊断标准"将患者分为菌群失调组和非菌群失调组,分析其肠道菌群失调的发生率、发生时间,同时利用单因素分析及Logistic回归分析,筛选肠道菌群失调危险因素。结果共收集到179例患者资料,最终纳入141例。在141例肝移植患者中,术后3个月内发生肠道菌群失调共59例,发生率为41.84%(59/141),多发生于术后1个月内(53/59,89.83%),尤其术后14 d内(46/59,77.97%)。经Logistic回归分析得出:术前大量腹水、术后长时间全肠外营养(TPN)、肠功能障碍及长时间应用抗生素是肝移植术后肠道菌群失调的独立危险因素。结论肝移植术后肠道菌群失调的发生率高。术前大量腹水、术后长时间TPN、术后肠功能障碍及术后长时间抗生素应用是肝移植术后肠道菌群失调的独立危险因素。

丙酮酸乙酯对脓毒症休克犬肠黏膜屏障功能的保护作用

目的探讨丙酮酸乙酯（EP）对脓毒症休克犬肠黏膜屏障功能的影响。方法健康雄性杂种犬20只，内毒素（LPS）静脉注射复制犬脓毒症休克模型，随机分为对照组（8只）和EP组（12只）。对照组只接受林格液复苏。EP组另外给予丙酮酸乙酯首剂0．05g／kg．然后按0．05g·kg^-1·h^-1持续泵入。脓毒症休克模型建立前及建立后0、8、12和24h取血测定血浆二胺氧化酶（DAO）活性和血浆D-乳酸含量，试验24h处死动物后取小肠标本，进行肠黏膜炎性损伤病理学评分。结果EP组犬的肠黏膜炎性损伤程度病理学评分为2．33±0．25，明显轻于模型组的3．39±0．38，两组比较，差异有统计学意义（P〈0．05）。两组实验犬在休克后血浆D-乳酸含量和DAO活性逐渐升高，对照组较EP组升高更为明显（P〈0．05）。结论EP能显著改善肠组织灌流及功能指标，减轻肠黏膜的病理损害，对脓毒症休克时小肠有保护作用。

肝移植术后受者并发急性左心功能衰竭的危险因素和预防措施

目的分析肝移植术后受者并发急性左心功能衰竭的危险因素，并总结其预防措施。方法回顾性分析230例肝移植受者的临床资料，其中16例术后发生急性左心功能衰竭。将受者分成左心功能衰竭组和心功能正常组，对22项肝移植术后并发急性左心功能衰竭的指标进行了单因素分析，采用Χ^2检验或t检验，将差异有统计学意义的因素纳入多因素模型进行Logistic回归分析，针对危险因素总结预防措施。结果单因素分析结果显示，心脏病史、肝功能分级、术中输血量、术后日平均液体平衡量及术后并发肾功能衰竭是发生急性左心功能衰竭的相关因素（P〈0．05）；多因素分析结果显示，肝功能分级、术中输血量、术后日平均液体平衡量及术后并发肾功能衰竭是急性左心功能衰竭的独立危险因素（P〈0．05）。结论肝移植术后受者并发急性左心功能衰竭是多种因素引起的；应在肝移植术前、术中及术后采取综合性预防措施。

围手术期可弯曲喉罩通气对鼻内镜手术后复苏质量的影响

目的 探讨在鼻内镜手术的全身麻醉气道管理中使用可弯曲喉罩通气对术后麻醉苏醒期并发症及苏醒时间的影响.方法 选择2010年6至10月间在中山大学附属第一医院耳鼻喉科接受择期鼻内镜手术患者80例,随机分为喉罩通气组（LMA组,n=40）和气管导管通气组（RTT组,n=40）.两组应用芬太尼1 μg/kg＋丙泊酚2.5 mg/kg（RTT组加用顺式阿曲库铵0.15 mg/kg）行麻醉诱导后,使用丙泊酚6 ～8 mg·kg^-1·h^-1和瑞芬太尼0.1 ～ 0.5 μg·kg-^1·min-^1维持,术中维持BIS值40 ～ 60.观察两组麻醉药用量、麻醉苏醒期间患者鼻部伤口出血、咳嗽、烦躁和非自主活动等并发症,以及麻醉后复苏室（PACU）内护理干预情况和麻醉苏醒时间.结果 LMA组患者的丙泊酚和瑞芬太尼用量均显著低于RTT组[（545±132）mg比（658±141）mg,（837±216） μg比（1105±377） μg,均P＜0.05].复苏期间,RTT组患者鼻出血发生率和严重程度、咳嗽及非自主活动的发生率和严重程度均显著高于LMA组（均P＜0.05）,且较LMA组需要更多的PACU内护理（P＜0.05）.LMA组的麻醉苏醒时间较RTT组平均减少约21 min[ （43±11）min比（64±25） min,P＜0.05].结论 鼻内镜手术全身麻醉中使用喉罩通气能减少术中麻醉药用量；减少和减轻麻醉苏醒期鼻部出血及其并发症；缩短麻醉苏醒时间.