低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术后发生低位前切除综合征的现况调查

目的调查低位直肠癌病人新辅助化疗联合保肛术后低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)的发生情况并分析其危险因素。方法采用横断面调查方法,分析2010年9月至2020年12月期间,在中山大学附属第六医院行新辅助化疗的直肠癌病人的临床资料,纳入接受保肛手术的低位(肿瘤下缘距肛缘<5 cm)直肠癌病人,同时排除接受盆腔放疗、造口未还纳或重新造口以及肿瘤复发或转移的病人。使用LARS量表评估上述病人恢复肠道连续性1年后的肠道功能情况,根据LARS量表评分将病人分为无LARS(0~20分)、轻度LARS(21~29分)及重度LARS(30~42分),将病人基线资料、肿瘤特征、手术方式及术后并发症等可能影响病人术后肠道功能的相关因素纳入logistic回归分析模型,进行总体LARS及重度LARS发生风险的单因素和多因素分析。结果纳入分析病人129例,失访病人30例,随访病例与失访病例两组仅在术前体重指数[(23.0±3.0)比(20.8±2.9)kg/m~2]及术后T分期(pT_(0~2):62.8%比26.7%)上的差异具有统计学意义(P<0.05)。在纳入分析的129例病人中,男性84例,年龄(56.4±12.4)岁,肿瘤高度(3.8±0.7)cm;术前均接受CapeOX/FOLFOX两药(78.3%)或FOLFOXIRI三药方案化疗,29.5%(38/129)的病人接受经肛经腹双镜联合直肠癌根治术,71.4%(92/129)的病人行括约肌间切除,74.4%(96/129)的病人接受预防性造口,13.2%(17/129)的病人术后出现吻合口漏。术后中位随访时间为3.9(1.0~10.4)年,总体LARS发生率为55.0%(71/129),重度LARS发生率为24.0%(31/129),排便困难(排便<1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的肠道症状。logistic单因素回归分析显示,发生总体LARS的危险因素为:男性(OR=2.565,P=0.012)、术后发生吻合口漏(OR=4.503,P=0.015)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.285,P=0.02);发生重度LARS的危险因素为:男性(OR=2.754,P=0.037)、术后发生吻合口漏(OR=6.190,P=0.001)、括约肌间切除(OR=3.427,P=0.026)与手工吻合(OR=3.538,P=0.008)。logistic多因素回归分析提示,总体LARS的独立危险因素为:男性(OR=2.885,P=0.013)、术后发生吻合口漏(OR=3.866,P=0.046)、恢复肠道连续性时间≤4年(OR=2.871,P=0.009),但仅有术后发生吻合口漏(OR=5.155,P=0.004)是重度LARS的独立危险因素。结论低位直肠癌病人接受新辅助化疗联合保肛术后近半数发生LARS,排便困难(排便<1次/d)与簇状排便(1 h内反复排便)是最常见的症状表现;LARS症状可能随时间延长而缓解;若病人术后出现吻合口漏,其术后排便功能往往较差。

青年结肠腺癌患者肿瘤部位及其类型与生存状态分析

目的探讨不同原发部位的青年结肠腺癌患者出院后健康状况及生存状态。方法回顾性分析285例青年结肠腺癌患者的临床资料,随机选取同期的285例老年结肠腺癌患者临床资料进行对比,对其不同部位结肠腺癌患者及其出院后健康状况和生存状态进行分析。结果青年结肠腺癌患者中,男154例,女131例,升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠发病率分别为25.3%、11.6%、18.9%、44.2%,主要为Ⅲ、Ⅳ期病例(32.0%、47.7%)和中、低分化病例(40.3%、37.9%),出院后51.2%患者能行为自理,其中横结肠腺癌患者发病率最低(11.6%),行为自理比率最高(42.4%),5年生存率最高(75.7%);乙状结肠腺癌发病率最高(44.2%),行为非自理比率较高(40.5%),5年生存率最低(69.0%)。结论不同原发部位的结肠腺癌患者院外健康状况及生存状态存在差异,青年结肠腺癌患者以乙状结肠腺癌多见,横结肠腺癌发病率最低;出院后行为自理者以横结肠腺癌患者最多。

放疗相关直肠吻合口并发症的外科预防及治疗

术前放疗是局部进展期直肠癌的重要治疗手段之一,能有效提高病人保肛率并改善其肿瘤学预后。但术前放疗会增加术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症的发生风险,这可能与吻合口两端肠管均存在放射性损伤有关。出现放疗相关吻合口并发症的病人术后长期造口及不良肛门功能事件发生率较高,严重影响病人生活质量。扩大切除吻合口近端肠管,保障至少一侧肠管无放射性损伤能显著降低放疗后吻合口并发症的发生风险;对于已经发生放疗相关吻合口并发症且保守治疗无效的病人,可以在谨慎评估病人手术风险的前提下,使用腹腔镜直肠乙状结肠扩大切除结肠拖出术对病人进行代直肠切除重建。

炎症性肠病的外科治疗进展

炎症性肠病(IBD)是肠道慢性、迁延性的炎症性疾病.随着病程延长,>70%的克罗恩病和接近1/3的溃疡性结肠炎(UC)患者最终需要接受手术治疗.IBD的疾病分型、严重程度、术前用药、手术史、术者经验、手术技术等个体化因素影响短期并发症的发生和患者的长期预后.克罗恩病的外科治疗目标在于减少手术并发症,避免或延缓术后复发,改善生命质量.近年来,术前优化治疗、限制性肠管切除、早期手术、肠系膜扩大切除、Kono-S吻合等为代表的克罗恩病手术理念和技术不断完善和发展.全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术是UC外科治疗的首选方式,其手术分期演进和技术细节优化可以提高UC手术疗效.随着IBD治疗理念和方式的革新,规范的外科治疗体系正逐渐形成,必将进一步改善IBD的治疗疗效.笔者查阅相关文献,结合团队实践经验,深入阐述IBD的外科治疗进展,以期推动IBD外科的规范化治疗.

癌胚抗原、红细胞分布宽度变异系数、红细胞分布宽度标准差和蛋白磷酸酶2A的癌性抑制因子在结直肠癌患者血清中的表达及临床意义

目的探讨结直肠癌(CRC)患者手术后血清中癌胚抗原(CEA)、红细胞分布宽度-变异系数(RDW-CV)、红细胞分布宽度-标准差(RDW-SD)和蛋白磷酸酶2A的癌性抑制因子(CIP2A)的表达及临床意义。方法收集2012年1月至2013年12月接受手术的61例CRC患者的临床病理资料。根据ROC曲线分析,将CEA、RDW-CV、RDW-SD和CIP2A分为低和高组,以2.08、13.85、43.80和6.07为最佳截止值。使用Cox回归模型对CEA,RDW-CV,RDW-SD,CIP2A和生存率(OS)之间的相关性进行单变量和多变量分析。根据CRRC(CEA、RDW-CV、RDW-SD和CIP2A)的组合得分,将患者分为两组。使用Kaplan-Meier曲线来确定不同组的OS。最后,绘制ROC曲线来分析CEA、RDW-CV、RDW-SD、CIP2A和CRRC的预后评估效果。结果Kaplan-Meier曲线分析显示,CEA>2.08 ng/ml、RDW-CV>13.85和RDW-SD>43.80的患者与OS差显著相关(P<0.05)。血清CIP2A水平低(≤6.07)患者的5-OS并不优于水平高(>6.07)的患者。与CRRC高分组(≥3)比较,CRRC低分组(≤2)的患者与较好的OS明显相关(P<0.05)。在多变量分析中,年龄、N期和M期都与OS相关。CRRC的曲线下面积(AUC)最大,表明CRRC的预后评估能力优于其他。结论CEA、RDW-CV、RDW-SD和CIP2A可能是诊断CRC的有用标志物;综合在一起具有更强诊断效果。

腹腔镜与经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合口重建术的疗效与安全性:单中心51例报告

背景与目的:代直肠切除吻合口重建手术可成功恢复多数直肠吻合失败及肿瘤局部复发患者的肠道连续性,避免患者永久性肠造口。然而该手术难度大、手术相关并发症发生率高。手术方式及入路的选择在降低手术难度、确保手术安全性及降低术后并发症方面具有重要意义。因此,本研究总结单中心8年间行腹腔镜与经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合重建的手术经验,以期为临床提供循证参考。方法:回顾性收集中山大学附属第六医院结直肠外科2015年10月—2023年8月51例行代直肠切除吻合重建患者的病历资料。其中,24例行经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合口重建术(双镜联合组),27例行腹腔镜代直肠切除吻合重建术(腹腔镜组)。分析全组患者的术中、术后情况,并比较双镜联合组与腹腔镜组相关临床指标的差异。结果:51例患者均顺利完成代直肠切除吻合口重建手术。消化道重建吻合方式包括Bacon手术30例、Dixon手术5例、Parks手术15例、括约肌间切除术1例。51例患者中,拖出切除二期结肠肛管吻合30例、拖出切除单吻合5例、拖出切除双吻合3例、一期手工吻合13例。其中,术前已有肠造口患者42例、术后行新增预防性肠造口6例、术后未行预防性肠造口3例。全组中位手术时间为296(251~349)min,术中出血量为100(50~200)mL;双镜联合组与腹腔镜组的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(均P>0.05)。术中经肛门取标本共24例,其中腹腔镜组5例,双镜联合组19例,差异有统计学意义(P<0.05)。全组术后住院时间为17(11~23.5)d;双镜联合组与腹腔镜组的术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05),但双镜联合组的术后排气时间、术后进食时间短于腹腔镜组(均P<0.05)。全组无术后转入ICU治疗和住院期间死亡,9例肿瘤局部复发患者术后组织病理学检查结果均显示标本切缘未见肿瘤。51例患者中,16例发生并发症(Clavien-Dindo并发症分级Ⅱ级9例、Ⅲ级及以上7例),其中双镜联合组4例(16.67%),腹腔镜组12例(44.44%),差异有统计学意义(χ^(2)=4.554,P=0.033)。结论:代直肠切除吻合重建手术方式及入路的选择应根据患者初次手术吻合失败类型、病变距肛门距离、患者全身情况以及单位医疗水平制定个体化方案。相比单纯的腹腔镜代直肠切除,经肛腔镜辅助双镜联合代直肠切除吻合重建手术具有术后恢复快和术后并发症发生率低的优势。此外,两种术式进行代直肠切除吻合口重建术后的肠造口回纳率、远期肛门功能以及生活质量方面的差异仍需要进一步随访。

经肛腔镜括约肌间切除术在低位直肠癌保肛中的应用价值

目的探讨经肛腔镜括约肌间切除术(taE-ISR)在低位直肠癌保肛中的应用价值.方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法.收集2017年1月至2021年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院等5家医学中心收治的278例低位直肠癌患者的临床病理资料;男178例,女100例;年龄为58(49~64)岁.278例患者中,147例行taE-ISR,设为taE-ISR组,131例行经括约肌间切除术(ISR),设为ISR组.观察指标:(1)倾向评分匹配前及匹配后两组患者一般资料比较.(2)两组患者术中及术后结果比较.(3)两组患者长期随访结果.(4)影响低位直肠癌保肛的独立影响因素.倾向评分匹配按1:1最近邻匹配法匹配,卡钳值为0.05.倾向评分匹配分析采用"Matching"包进行.正态分布的计量资料以(x)±s进行表示,组间比较采用Student'st检验;偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验.计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用Pearson x^(2)检验或Fisher确切概率法.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,Log-Rank检验进行生存分析.多因素分析采用Logistic回归模型,使用"glm2"包进行,森林图显示影响低位直肠癌保肛的风险因素.结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较.278例患者中,180例配对成功,taE-ISR组和ISR组各90例.倾向评分匹配后消除坐骨结节间径、坐骨结节至臀部皮肤距离因素混杂偏倚,具有可比性.(2)两组患者术中及术后结果比较.taE-ISR组患者远切缘阳性1例,标本质量完整88例,完成保肛88例.ISR组患者远切缘阳性8例、标本质量完整78例、完成保肛74例.两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05).(3)两组患者长期随访结果.taE-ISR组和ISR组患者的中位随访时间分别为4.3(3.8~5.0)年和4.1(3.4~4.7)年.taE-ISR组患者总生存率为100.0%,无病生存率为95.6%,累积复发率为2.2%.ISR组患者总生存率为98.9%,无病生存率为87.8%,累积复发率为10.0%.两组患者总生存率比较,差异无统计学意义(x^(2)=0.97,P>0.05);无病生存率和累积复发率比较,差异均有统计学意义(x^(2)=4.05,5.26,P<0.05).(4)影响低位直肠癌保肛的危险因素分析.多因素分析结果显示:taE-ISR、肿瘤距肛缘距离、毗邻脏器损伤是低位直肠癌保肛的独立影响因素(优势比=0.86,0.88,1.35,95%可信区间为0.79~0.93,0.83~0.92,1.04~1.74,P<0.05).进一步分析结果显示:21例taE-ISR组行新辅助治疗患者和19例ISR组行新辅助治疗患者完成保肛、排便功能障碍比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论taE-ISR治疗低位直肠癌安全、可行.与ISR比较,taE-ISR可显著提高手术质量、保肛率和改善患者预后.

局部晚期结肠癌膀胱浸润的研究进展

在局部晚期结肠癌患者中,肿瘤浸润膀胱的患者预后较差,随着技术的进步和治疗观念的更新,局部晚期结肠癌的诊断和治疗方法推陈出新。在诊断方面,现已开展的诊断手段有尿红细胞检测、盆腔或腔内B超、膀胱镜、盆腔CT或MRI增强扫描、术中或术后病理诊断等,其中肉眼血尿、膀胱镜检查、CT检查是发现膀胱浸润较为良好的诊断方法。在治疗方面,手术为局部进展期结肠癌的主要治疗方式,术前新辅助治疗是目前的治疗热点。在外科手术中,临床医生综合术前评估等因素,在膀胱部分切除术和全膀胱切除术之间进行选择。目前大多数学者认为,R0切除和预防局部膀胱内复发是结肠癌浸润膀胱患者手术方式选择的关键考虑因素。在围手术期药物治疗方面,新辅助治疗和辅助治疗也有较多研究进展,药物治疗的关键环节在于适宜人群的筛选。本篇综述期望能为临床医生在局部晚期结肠癌患者的诊治环节提供参照依据。

58例坐骨直肠窝肿瘤患者的临床特点及影像学资料分析

目的坐骨直肠窝肿瘤少见,其误诊率高,关于坐骨直肠窝肿瘤患者临床症状、体征及诊疗的报道较少。本文以本中心收治的58例原发性坐骨直肠窝肿瘤患者为例,重点分析此类患者的临床特点及影像学资料,旨在为临床诊疗提供参考。方法选取2013年7月至2021年7月于中山大学附属第六医院确诊原发性坐骨直肠窝肿瘤并接受切除手术的58例患者为研究对象,所有患者术前均进行盆腔增强MRI检查,部分患者进行胸部+腹部+盆腔增强CT检查、PET/CT检查。汇总、分析患者的一般资料,临床症状、体征、体格检查结果,影像学资料,术后病理结果等临床资料。结果在58例患者中,男性12例、女性46例,中位年龄为38.0(29.8,51.2)岁,从出现临床症状至疾病确诊的中位时间间隔为7(2,13)个月;48例患者的肿瘤最大径>5 cm;18例患者既往被误诊;20例患者既往接受不同类型的手术治疗。恶性肿瘤患者相对年长且均存在临床症状,患者初次就诊时局部凸起更常见且术前影像的肿瘤最大径相对更大;良性肿瘤患者则多以会阴部钝性疼痛为主要症状就诊。恶性肿瘤在MRI上多为实性病灶,信号强度不均匀,边界不规则而有浸润且注射造影剂后有强化表现;其中,1例恶性肿瘤患者术前MRI检查结果提示囊性病变,术后病理结果为黏液腺癌。术前MRI、CT检查对于肿瘤性质的影像学诊断结果与术后病理诊断结果的一致性较好(Kappa值分别为0.713、0.635)。结论根据患者的临床特点与影像学特征可对坐骨直肠窝肿瘤的性质进行初步的判断,年龄偏大、存在临床症状、可见局部凸起、增强MRI影像提示非囊性病灶或病灶有强化的患者需要高度警惕罹患恶性肿瘤的可能。

不同诊断分型的慢性放射性直肠损伤临床治疗转归:85例回顾性分析

目的以放射性直肠损伤专家共识(2021版)为依据,描述慢性放射性直肠损伤(RLRI)患者不同临床分型的临床特征,分析不同临床分型患者并发症差异,并对比不同分型患者的临床治疗方法及治疗效果。方法选取2020年1月至2020年12月于中山大学附属第六医院结直肠肛门外科住院治疗的85例RLRI患者的临床资料进行回顾性总结,分析不同临床分型之间的临床资料特点、治疗方式、治疗效果及并发症(包括瘘、狭窄、梗阻、穿孔等)之间的差异。结果在85例RLRI患者中,毛细血管扩张型占29例,溃疡型占12例,狭窄型占4例,混合型占40例;RLRI不同临床分型患者的年龄、BMI、RTOG/EORTC评分、VRS评分、血清白蛋白差异存在统计学意义(P<0.05);不同临床分型患者的并发症差异有统计学意义(Z=-5.066,P<0.001);不同临床分型患者的治疗方式及治疗效果差异无统计学意义(χ^(2)=3.021,P=0.388;χ^(2)=0.299,P=0.861)。结论不同分型的RLRI患者年龄、BMI、血清白蛋白、RTOG/EORTC评分、VRS评分等临床资料差异存在统计学意义,且临床分型为毛细血管扩张型的患者发生并发症的概率更高,提示早期干预及个性化升阶梯("step-up")治疗的重要性,值得临床医师在诊疗过程中参考。

双面不对称补片在腹壁组织缺损修复中的应用

无张力补片修补术是腹壁缺损的首选治疗方式。然而,与单纯的腹股沟疝等腹壁缺损相比,创伤、腹壁肠造口或肿瘤切除手术等因素导致的复杂型腹壁缺损近年来日益增多,对修补材料的性能提出了更高的要求。现有商用补片在临床实践中仍面临许多亟需解决的瓶颈问题,如感染、腹腔内粘连、愈合缓慢、补片移位等,难以实现缺损组织的高效修复。本文就现有商业补片和新型双面不对称高分子补片材料进行总结和阐述并对软组织修复材料领域可能面临的挑战、机遇以及未来的研究方向进行了展望。

靶向肠道微生态治疗功能性便秘的中西医研究进展

功能性便秘(functional constipation,FC)是临床上常见的一种消化系统疾病,也可表现为其他疾病的合并症状。微生态失衡是FC的重要特征,通过改善肠道微生态可以有效治疗FC。在肠道微生态治疗方面,两者的作用方式与机制存在着差异。本文结合FC患者肠道微生态变化,对中、西医在FC中的诊断标准、肠道微生态调节机制以及治疗方法进行综述,以期为进一步的研究和临床实践提供参考以及借鉴。

全盆腔脏器切除治疗盆腔放射性损伤晚期并发症的初步经验

目的初步探讨全盆腔脏器切除(TPE)治疗盆腔放射性损伤晚期并发症的安全性及有效性。方法采用观察性研究的方法,纳入标准:(1)盆腔恶性肿瘤放疗后确诊为盆腔放射性损伤;(2)盆腔放射性损伤晚期并发症(包括出血、穿孔、瘘及梗阻等),合并复杂盆腔瘘并累及盆腔多器官;(3)多学科团队会诊评估认为TPE手术可达到R0切除,建议进行TPE手术;(4)患者术前状态良好,可以耐受TPE手术;(5)患者手术意愿强烈,充分接受手术风险。排除标准:(1)术前或术中诊断肿瘤复发或转移;(2)腹腔镜探查后仅行转流或短路等姑息性手术;(3)临床资料不完整。根据上述标准,回顾性纳入中山大学附属第六医院放射性肠损伤数据库中2020年3月至2022年9月期间,因盆腔放射性损伤晚期并发症接受TPE或扩大TPE(合并其他脏器)手术患者的临床及随访资料。观察手术和术后恢复情况,记录术后并发症发生情况、围手术期死亡情况和术后1年生活质量情况。结果本研究共纳入14例患者,均为女性患者,包括9例直肠-阴道-膀胱瘘、2例膀胱阴道瘘、1例回肠-膀胱瘘+直肠坏死、1例回肠-膀胱瘘+直肠阴道瘘和1例直肠溃疡+双侧输尿管狭窄。手术时间为(592.1±167.6)min,中位出血量为550(100~6000)ml,10例进行了肠道重建,4例接受了Hartmann手术;10例采用Bricker手术进行泌尿系重建;7例接受盆底重建。术后住院天数为(23.6±14.9)d。7例(7/14)患者在围手术期出现Clavien-DindoⅢa~Ⅳb级并发症,包括手术部位感染8例次、腹盆腔脓肿5例次、肺部感染5例次、肠梗阻4例次及回肠膀胱瘘2例次。5例患者诊断空盆腔综合征(EPS),均为未进行盆底重建的患者,未进行盆底重建患者EPS发生比例为5/7;进行盆底重建的患者均未发生EPS。1例EPS患者因盆腔脓肿、盆腔出血和肠梗阻,需要二次手术。无围手术期死亡。随访(18.9±10.1)个月,3例患者死亡,其中2例死亡原因为肾衰竭,均为术前合并症,1例因新型冠状病毒肺炎死亡;其余患者在随访过程中临床症状逐步缓解,术后生活质量QLQ-C30评估显示,术后1、3、6个月所有功能领域及总体健康状况均逐步改善(均P<0.05)。结论TPE手术是治疗盆腔放射性损伤晚期并发症合并复杂盆腔瘘的一种可行的手术方法,可有效缓解临床症状、改善生活质量。但应严格把握手术适应证,并在有经验的中心开展。