槐耳颗粒联合术后辅助化疗对结直肠癌肝转移预后的影响

目的探讨肠癌肝转移术后患者运用槐耳颗粒联合辅助化疗的临床疗效。方法回顾性分析2012年1月~2017年12月中山大学附属第六医院行根治性切除的结直肠癌肝转移患者128例。根据术后辅助治疗方案不同分为两组,槐耳颗粒联合辅助化疗共72例,为治疗组,单纯辅助化疗56例,为对照组。统计两组患者临床病理资料,包括性别、年龄、术前癌胚抗原(CEA)、术前病理类型及原发肿瘤分期、肝转移瘤大小及数目、化疗完成情况、复发后局部治疗等。随访至2019年11月,使用随访数据计算生存率,并作影响复发和总生存时间的单因素及多因素分析。结果实验组围手术期化疗完成率高于对照组,治疗组及对照组术后3、5年总生存率分别为83.5%、60.7%与65.3%、48.2%,差异有显著性(p=0.015);两组术后3、5年无复发生存率分别为77.8%、53.5%与59.7%、35.7%,差异有显著性(p=0.003)。多因素分析提示术前CEA水平,淋巴结转移,肝转移瘤个数及完成围手术期化疗影响肠癌肝转移患者术后复发;而原发灶合并淋巴结转移,肝转移瘤个数,完成围手术期化疗及槐耳颗粒维持治疗影响患者总生存时间。结论结直肠癌肝转移根治术后复发与肿瘤负荷和化疗相关。肝转移瘤单个、无淋巴结转移、以及槐耳颗粒联合辅助化疗的病人可能获得长期生存。

美国结直肠外科医生协会直肠癌临床实践指南2023增补要点解读

直肠癌手术极具技术挑战性,并与胃肠道、泌尿系统和性功能的重大改变以及生活质量下降有关。直肠癌的治疗发展迅速,新数据不断涌现。对比2020年版美国结直肠外科医师协会直肠癌诊疗临床实践指南,2023年增补版指南对直肠癌治疗中长久以来及新近出现的问题提供了新的循证推荐,包括上段直肠癌治疗、全程新辅助治疗、新辅助后临床完全缓解患者的等待观察策略、经肛全直肠系膜切除术的安全性。

腹腔镜下直肠癌根治术的争议与难点

随着腹腔镜直肠癌根治手术的改进,其应用也越来越广泛,其手术的安全性、可行性及远期疗效也逐渐得到认可,最新指南逐渐推荐腹腔镜技术代替开腹技术。然而在实施过程中,由于学习曲线长、技术难度大,仍存在诸多操作性问题,加之越来越清晰的"膜解剖理念"的出现,有必要对腹腔镜直肠癌根治术的争议与难点进行探讨,以供临床参考。

直肠癌手术常见并发症及其处理

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,手术仍是治疗直肠癌最有效的方法。伴随着低位、超低位保肛术式的开展,直肠癌手术并发症的发生率仍维持在较高水平,困扰着结直肠外科医生。手术并发症不仅可影响短期手术疗效、增加病人负担和费用、延长住院时间,而且可影响远期生存。因此,充分认识直肠癌手术常见并发症及其处理方法,对于减少手术并发症的发生、降低并发症的影响和提高手术疗效具有重要的作用。本文将从术中并发症和术后并发症两个方面系统评述直肠癌手术常见并发症的原因和处理方法。

合理把握直肠癌侧方淋巴结清扫适应证

直肠癌侧方淋巴结清扫手术难度高,术后排尿和性功能障碍等并发症发生率较高,在我国尚未常规开展。术前新辅助治疗、影像学评估和术式选择等均对侧方淋巴结清扫的效果具有重要影响。为直肠癌病人制定手术方案时,应合理把握侧方淋巴结清扫的适应证。对于腹膜返折以下的局部进展期(Ⅱ~Ⅲ期)直肠癌病人实施侧方淋巴结清扫可遵循以下原则:(1)术前应结合MRI检查进行综合判断。对于可根治性切除者,如术前检查提示侧方淋巴结短径≥5 mm,建议进行清扫,否则可不必进行清扫;而对于无法根治性切除者(如盆壁侵犯等),建议先行新辅助放化疗,治疗后如仍有侧方淋巴结短径≥5 mm者,须进行清扫,否则可不必进行清扫。(2)由于侧方淋巴结清扫易损伤盆腔神经丛,导致术后排尿和性功能障碍,一般建议对淋巴结肿大的一侧进行清扫,仅两侧均出现侧方淋巴结肿大时才考虑进行双侧清扫,清扫过程应注意保留盆腔自主神经。(3)对于有腹腔镜和机器人手术操作经验的医生,可采用微创技术。

白介素36α在结直肠癌中的表达及生存预测价值

目的 探讨白介素36α（IL-36α）在结直肠癌患者中的表达及预后价值.方法 采用免疫组织化学法检测329例结直肠癌肿瘤组织中IL-36α的表达情况,根据IL-36α表达强度及阳性细胞比例,将患者分为IL-36α低表达组和IL-36α高表达组,比较两组患者的临床病理因素及其预后情况.结果 IL-36α低表达组和IL-36α高表达组在结直肠癌的分化程度和远处转移方面比较,差异有统计学意义（均P ＜0.05）.IL-36α低表达组和IL-36α高表达组患者的5年总生存率和无瘤生存率分别为79.3％、77.2％和66.3％、65.3％（均P＜0.05）.COX比例风险模型单因素及多因素分析结果显示,IL-36α高表达是影响结直肠癌患者总生存时间和无瘤生存时间的独立不良预后因素（均P ＜0.05）.结论 IL-36α与结直肠癌的分化程度和远处转移相关,并且是结直肠癌患者预后不良的独立影响因素.

G蛋白耦联受体31在结直肠癌组织中的表达及临床意义

目的：探讨G蛋白耦联受体31（GPR31）在结直肠癌患者中的表达及临床意义。方法收集1996年1月至2008年12月间于中山大学附属第一医院接受手术切除并经病理证实的321例结直肠癌患者的癌组织及癌旁正常组织标本。采用免疫组织化学法检测结直肠癌组织和正常黏膜组织标本中GPR31的表达水平并进行比较。根据结直肠癌组织平均吸光度值分界值，将患者分为GPR31低表达组和高表达组，比较两组患者的临床病理特征及预后情况，并分析影响预后的危险因素。结果 GPR31在结直肠癌组织中表达水平明显高于正常黏膜组织[平均吸光度值（0．063±0．014）比（0．045±0．020），P＝0．000]。以0．051的平均吸光度值为分界值将全组患者分为GPR31低表达组197例和高表达组124例。高表达组患者的远处转移率明显高于低表达组[12．1％（15／124）比4．1％（8／197），P＝0．007]。GPR31低表达组和高表达组的5年总生存率分别为84．3％和59．7％，无病生存率分别为82．2％和59．7％，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。多因素分析结果显示，高龄、癌胚抗原异常、淋巴结转移、远处转移和GPR31高表达是影响结直肠癌患者总生存率和无病生存率的独立危险因素（均P＜0．05）。结论 GPR31在结直肠癌组织中表达上调，其高表达提示患者预后不良，可作为判断患者预后的参考指标。

青年结直肠癌病人临床病理学特征及预后分析

目的比较青年与老年结直肠癌病人临床病理学特点的差异并探讨影响青年结直肠癌病人预后的因素。方法回顾性分析2012年1月至2016年12月中山大学附属第六医院收治的青年(诊断年龄<40岁,398例)和老年(诊断年龄60~70岁,398例)结直肠癌病人临床病理资料的差异。通过术后随访了解病人的生存情况,随访截止时间为2017年12月。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算存活率,采用Log-rank检验与Cox回归模型进行预后分析。结果青年组病人肿瘤家族史比例高(P<0.001),TNM分期以Ⅲ、Ⅳ期为主(P=0.015),更倾向接受新辅助治疗(P<0.001),血清白蛋白高(P<0.001),术前贫血比例高(P=0.017),而术前癌胚抗原(CEA)阳性率及体重指数(BMI)较低(P值均<0.001)。术后病理,青年组病人肿瘤体积较大(P<0.001),浸润型肿瘤比例高(P=0.023),分化程度较低(P=0.003)且黏液腺癌的比例大(P<0.001)。青年组与老年组的3年存活率分别为85.5%与85.6%。单因素及多因素预后分析均显示青年组与老年组总体存活率差异无统计学意义。青年结直肠癌病人预后多因素分析显示,TNM分期Ⅳ期(HR=10.85,95%CI 4.698~25.050,P<0.001)及脉管癌栓阳性(HR=4.283,95%CI 1.956~9.378,P<0.001)是影响青年结直肠癌病人预后的独立危险因素。结论青年与老年结直肠癌病人的临床及病理学特征存在差异,但总体存活率差异无统计学意义。TNM分期Ⅳ期及脉管癌栓阳性是影响青年结直肠癌病人预后的独立危险因素。

经括约肌间切除术治疗新辅助放化疗后低位直肠癌的近远期并发症研究

目的探讨经括约肌间切除术(ISR)治疗新辅助放化疗后低位直肠癌的近远期并发症特点及预后因素。方法检索中山大学附属第六医院结直肠癌数据库,获得2010年9月至2017年6月接受新辅助长程放化疗及ISR根治手术的132例直肠癌患者资料,男性100例,女性32例,年龄(52.9±11.4)岁,肿瘤与肛门距离为(3.9±1.1)cm。围手术期并发症按照Clavien-Dindo分级系统记录;吻合口漏依据严重程度分为A、B、C三级,依据诊断时间(术后30d为界)分为早发型和迟发型;吻合口狭窄以直径12mm的纤维结肠镜无法通过为主要诊断标准,并根据形态分为单纯吻合口狭窄及吻合口并近端肠管狭窄。采用单因素X2检验和多因素Logistic回归筛选识别吻合口漏、吻合口狭窄的预后因素。结果在132例患者中,全量放疗和预防性造口的比例均为97.0%(128/132)。吻合口漏发生率为31.1%(41/132),其中B、C级临床漏32例(24.2%),中位诊断时间为术后37(65)d(范围:2~214d),术后30d以上确诊的迟发型吻合口漏25例(18.9%)。随访至术后1年以上,17.1%(22/129)的患者形成慢性骶前窦道。吻合口狭窄见于28.1%(36/128)的可评估患者,其中单纯吻合口狭窄24例,合并近端肠管狭窄12例。中位随访时间26个月,因吻合口漏或狭窄接受永久性结肠造口者7例,保留持续性回肠造口而无法回纳者20例。多因素分析结果显示,放射性肠炎是ISR术后吻合口漏的独立预后因素(OR=5.04,95%CI:2.05~12.43,P=0.000);男性(OR=5.19,95%CI:1.24~21.75,P=0.024)和吻合口漏(OR=8.49,95%CI:3.32~21.70,P=0.000)是吻合口狭窄的独立预后因素。结论直肠癌新辅助放化疗后实施ISR具有较高的围手术期风险,术后常发生吻合口漏且易于迁延,同时与慢性吻合口狭窄密切相关。对于男性、存在放射性肠炎的高危患者,术后应警惕吻合口并发症的发生。

低位直肠癌术式选择及评价

手术医生的经验不同和病人的个体化差异往往产生不同的手术效果。直肠癌在国内以中低位多见,低位直肠癌有不同的手术方式。Dixon手术是根治性和保留肛门(保肛)最为满意的术式,经肛门和经骶后入路的局部切除适用于早期低位直肠癌,经肛门全直肠系膜切除适用于肥胖和骨盆狭窄的青壮年男性,Hartmann术用于不能耐受手术或已有肛门功能不全的老年病人,Parks术适用于只能与肛管吻合无法行Dixon手术或吻合器吻合的低位癌,Bacon手术用于不易与肛管吻合及预防漏的病人。括约肌间切除术是用于比上述肿瘤位置更低的早期直肠癌的保肛手术。Miles术和腹会阴柱状切除术用于不可保肛的病人。应根据病人情况及术者经验选择术式,并积极评估手术质量。低位直肠癌手术已发展为根治与功能保护并重,但要掌握保肛适应证,选择合理的术式。

低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解病人处理策略

对于局部进展期低位直肠癌,目前的标准治疗方案为术前新辅助放化疗后行全直肠系膜切除(TME),该方案中,新辅助治疗在降低局部复发率及提高保肛率方面的作用已得到公认,但手术仍导致部分病人面临永久性造口及生活质量下降的风险。临床观察发现有一部分肿瘤在新辅助治疗后能达到临床完全缓解甚至病理学完全缓解,部分病人未行根治性手术也有良好的预后。因此,有学者提出对于放化疗后临床完全缓解的病例可考虑行局部切除的微创手术或仅给予密切观察的观点,近年来已有越来越多的研究探讨这种器官保留策略的可行性及有效性。

低位直肠胃肠间质瘤手术治疗策略分析

目的探讨低位直肠胃肠间质瘤(GIST)的临床特征及手术治疗策略。方法回顾性分析2007年4月至2014年12月中山大学附属第六医院收治的31例低位直肠GIST病人的临床资料和随访数据。3例病人接受伊马替尼术前治疗后未接受手术,其他28例病人根据手术方式分为局部切除组(21例)和扩大切除组(7例),进行临床特征、手术资料及预后的分析。并分析术前行伊马替尼治疗的14例病人疗效。结果 31例病人中,男性21例,女性10例,年龄为(54.3±14.2)岁,肿瘤距肛缘的平均距离为(3.3±1.5)cm,治疗前肿瘤大小(5.4±2.6)cm。局部切除组与扩大切除组的治疗前肿瘤大小[(4.8±2.4)cm vs.(5.1±1.0)cm,t=0.509,P=0.615]、肿瘤距肛缘距离[(3.6±1.5)cm vs.(3.4±0.8)cm,t=0.218,P=0.829]及美国国立卫生署(NIH)危险度分级高危(13例vs.6例),低危(4例vs.1例)极低危(4例vs.0例)差异均无统计学意义(Z=0.637,P=0.615)。局部切除组的手术时间明显短于扩大切除组[(151.2±104.3)min vs.(245.8±52.8)min,t=2.626,P=0.018],术中出血量明显少于扩大切除组[50(20,100)m L vs.300(275,400)m L,Z=2.241,P=0.025]。两组术后并发症发生率差异无统计学意义[7例(33.3%)vs.3例(42.9%),P=0.674]。中位随访时间58(23~106)个月。两组局部复发率[3例(14.3%)vs.0,P=0.551]及远处转移率[1例(4.8%)vs.0,P=1.000]差异无统计学意义。14例接受伊马替尼术前治疗病人,治疗时间为4(2~12)个月。肿瘤大小由(6.7±2.3)cm缩小到(4.2±2.2)cm,两者比较差异有统计学意义(t=2.611,P=0.026)。核分裂数由3(2,3)/50HPF降为1(0,2)/50HPF,但两者比较差异无统计学意义(Z=0.677,P=0.498)。治疗前后肿瘤远端距肛缘的距离无明显改变[(3.0±1.7)cm vs.(3.1±1.7)cm t=1.393,P=0.191]。结论低位直肠GIST采用局部切除术式未增加局部复发及远处转移风险,但手术时间及术中出血量明显减少。术前伊马替尼治疗联合局部切除是治疗低位直肠GIST有效、安全的策略,远期疗效仍待进一步研究。

中低位直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解预测因素分析

目的探讨预测中低位直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解(pCR)的临床因素。方法回顾性分析2013年1月至2016年10月中山大学附属第六医院收治的行新辅助放化疗联合全直肠系膜切除手术治疗的185例进展期中低位直肠癌病人的临床病理资料;包括年龄、治疗前癌胚抗原(CEA)、病理类型及分期、新辅助化疗方案、放疗结束至手术间隔时间等。根据肿瘤治疗反应分为pCR组(49例)和non-pCR组(136例);计算pCR率并分析其影响因素。结果术后49例(26.5%)病人达到pCR;103例病人病理学疗效分级为0或1;总降期率为55.8%。单因素分析显示;肿瘤T分期(P=0.004)和N分期(P=0.032)、治疗前CEA水平(P=0.039)、化疗方案(P=0.003)与pCR相关;多因素分析显示;T2分期和化疗方案中含有奥沙利铂是pCR的独立影响因素。结论 T2分期和以氟尿嘧啶为基础同时联合奥沙利铂的化疗方案是影响中低位直肠癌新辅助放化疗pCR的独立预测因素。

溃疡性结肠炎术后常见并发症及处理

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是发生在结肠和直肠黏膜的连续性炎性疾病.近年来西方国家UC患者结肠切除率约8％～21％,相对于既往的23％～45％已明显降低.但由于UC病变局限于结直肠,手术治疗仍很重要[1-2].对有手术指征的UC患者行手术治疗,完全切除结直肠病变靶器官,可以获得治愈的临床效果.

炎症性肠病的微创外科治疗

炎症性肠病患者腹腔病变情况复杂，加之机体严重营养不良，手术风险大大提高。因此，腹腔镜微创外科技术在炎症性肠病治疗中的作用日益凸显。其具有术后恢复快、住院时间短和术后并发症发生率较低等优势。部分新技术，如单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜手术和机器人辅助腹腔镜手术等，在炎症性肠病治疗中的应用国外已有报道，但在我国发展仍较缓慢，因此，开展相关的实践非常必要。对施行微创手术的炎症性肠病患者的选择仍需谨慎。

合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术的影响因素分析

目的 探讨合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术干预的危险因素。方法 回顾性分析2008年5月至2015年12月中山大学附属第六医院收治的克罗恩病合并自发性腹腔脓肿94例患者的临床资料，通过单因素和多因素Logistic回归模型分析患者需行早期手术干预（脓肿发生后60 d内接受的手术治疗）的危险因素。结果 94例患者中男性70例，女性24例；诊断克罗恩病时的年龄平均28.4岁；自发性腹腔脓肿发生的年龄平均30.4岁，腹腔脓肿平均病程为3年，其中回结肠型（L3）占81.9%（77/94），单发脓肿占76.6%（72/94）。有33例（35.1%）既往接受过腹部手术；52例（55.3%）合并肠狭窄；71例（75.5%）合并肠瘘。克罗恩病合并自发性腹腔脓肿后60 d内，有44例（46.8%）患者接受了手术治疗。Logistic多因素分析显示，既往有腹部手术史（OR=3.23，95%CI：1.12 ~ 9.31，P = 0.030）、合并肠狭窄（OR = 3.52，95%CI：1.26 ~ 9.85，P = 0.017）和合并肠瘘（OR = 4.31，95%CI：1.25 ~ 14.80，P = 0.020）为早期手术的独立危险因素，而肠内营养（OR= 0.18，95%CI：0.05 ~ 0.62，P = 0.007）则为早期手术的独立保护因素。结论 合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者如果既往有腹部手术史、合并肠狭窄或肠瘘，则具有较高的手术风险，而使用肠内营养可降低早期手术干预的风险。

克罗恩病吻合口并发症防治策略

克罗恩病(CD)病人因长期肠道炎症和营养不良,肠切除术后吻合口并发症发生率远高于其他肠道疾病,显著影响病人生活质量。因此,应高度重视CD术后吻合口并发症的防治方法。

炎症性肠病合并肠腔狭窄的内镜治疗

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种病因未明的肠道炎性疾病,根据患者的临床和病理特征可将其主要分为克罗恩病(Crohn's disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC).炎症性肠病以患病率、致残率和癌变风险高,治愈率和发病年龄低为特征,其常见并发症包括肠瘘、腹腔脓肿和肠腔狭窄等,其中肠腔狭窄常见于克罗恩病患者.报道显示,病程超过10年的克罗恩病患者中合并肠腔狭窄的比例超过30%[1],且狭窄最常位于回盲部及手术吻合口 [2].按发生机制来分,良性狭窄可以分为炎性、纤维性及混合性狭窄3种类型.炎性狭窄是由于肠壁充血水肿和肠壁增厚所导致,应用内科药物保守治疗多可缓解;而纤维性狭窄是慢性炎症反应长期反复刺激导致肠壁纤维化形成[3],由于缺乏确切的抗肠壁纤维化药物,合并肠腔纤维性狭窄的炎症性肠病患者既往因高手术率而致其生活质量受到严重影响[2,4].近年来,内镜作为治疗炎症性肠病合并肠腔狭窄的重要手段,逐渐受到国内外学者的重视.目前主要的内镜治疗手段包括内镜下球囊扩张(endoscopic balloon dilation,EBD),内镜下小针刀狭窄切开(endoscopic stricturotomy with needleknife,NKSt)以及支架置入等.手术及内镜治疗炎症性肠病相关肠腔狭窄各有千秋,两者的优劣性总结见表1[5].

抗肿瘤坏死因子生物制剂使用与炎症性肠病手术并发症的关系

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是肠道慢性炎性疾病,包括克罗恩病(Crohn's disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),其治疗以内科药物治疗为主,常用的药物有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂.生物制剂抗肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)可特异性结合可溶性与跨膜性TNF,抑制TNF与其受体结合,阻断后者的生物学活性,具有促进黏膜修复、局部免疫调节、减少炎症肠黏膜组织内血管生成等作用.近年来,抗-TNF制剂在临床上的应用越来越广泛.人鼠嵌合体IgG1单克隆抗体英夫利西单克隆抗体(Infliximab,IFX)和全人源化单克隆抗体阿达木单克隆抗体(adalimumab,ADA),在诱导炎症性肠病患者疾病缓解和促进黏膜修复方面效果显著.但大样本回顾性分析发现,生物制剂时代前后,炎症性肠病患者的手术率虽有所下降,却仍然较高[1].

间充质干细胞治疗炎症性肠病的应用及前景

炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性肠道炎性疾病,其病因未明,有终生复发倾向,重症者迁延不愈。早期治疗以药物为主,部分重症患者后期需要手术干预。近年来,间充质干细胞(MSCs)由于具有多向分化潜能、免疫调节及组织修复功能已被广泛应用于IBD治疗的临床前基础研究中,具有一定理论基础。在已开展的MSCs治疗IBD的临床试验中,尚未有严重并发症的报道。虽然目前MSCs治疗不是IBD的标准治疗方案,但今后可能会成为一种新的治疗选择,特别是对于难治性或合并肛瘘的IBD患者。本文就MSCs的概况及其在IBD治疗的作用机制和应用前景作一综述。