辩题三:慢性放射性直肠损伤晚期并发症应首选病变肠管切除手术还是造口转流手术 应首选病变肠管切除手术

约75%接受盆腔放疗的患者会出现急性放射性直肠损伤,5%~20%的患者会发展为慢性放射性直肠损伤。外科手术是首选的治疗方式,已有报道证明,手术可明显改善这些患者的预后及生活质量。目前有已多样手术方式被报道,但其疗效不一。手术方式主要分为两大类,即病变肠管切除手术和转流手术。然而,学界对于术式的选择仍存在较大的争议,其主要的争议点集中于手术安全性、有效性、患者生存获益和生活质量改善的平衡等方面。结合文献复习和本中心既往研究数据及诊治经验,我们认为,慢性放射性直肠损伤晚期并发症应首选肠切除手术,具体理由如下。

病变肠管切除手术对比转流性肠造口手术治疗慢性放射性直肠损伤晚期严重并发症的Meta分析

目的探讨病变肠管切除手术对比转流性肠造口手术治疗慢性放射性直肠损伤(RLRI)晚期并发症的疗效和安全性。方法从PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数字化期刊全文数据库检索有关病变肠管切除手术与转流性肠造口手术治疗RLRI严重并发症比较的研究。中文检索词为:"放射性肠损伤、放射性肠炎、手术"。英文检索词为:"Radiation-induced intestinal injury、Bowel injury from radiation、Radiation Proctitis、Surgery、Colostomy"。文献纳入标准:(1)国内外公开发表的、有关病变肠管切除手术与转流性肠造口手术对RLRI合并晚期严重并发症患者术后影响的试验设计、有对照组或临床描述性研究文献;(2)各文献中研究开展的年代清晰;(3)研究对象为术前诊断为RLRI合并顽固性出血、狭窄、梗阻、瘘、穿孔等晚期并发症患者;(4)病变肠管切除手术包括:Hartmann、Dixon、Bacon、Parks。转流性肠造口手术包括:回肠造口、结肠造口;(5)若同一机构或作者发表的研究开展时间相同的文献,选择其中研究样本量最大的一篇,但如果研究开展的时间不同(即研究对象不同)则可以都入选;(6)预后观察指标中至少包括症状改善情况、并发症、病死率、关瘘率中的一种。关瘘率的定义为病变肠管切除手术及转流性肠造口手术患者术后分别成功实施肠造口关闭的比率。其中,率的计算采用直接计算法或可以转化为直接计算法。排除标准:(1)无对照组的单臂研究;(2)研究对象包括首次手术非病变肠管切除或造口手术的患者;(3)有远处转移的晚期患者;(4)统计学处理方法不合理;(5)资料不完整,如研究中缺少预后观察指标。按以上标准筛选文献后,提取资料和质量评价,采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析,采用敏感性分析对研究结果的稳定性进行检验,采用漏斗图进行发表偏倚的分析。结果纳入文献11篇,均为回顾性研究,共计426例RLRI晚期并发症患者,其中病变肠管切除手术组174例,转流性肠造口手术组252例。与转流性肠造口手术组相比,虽然病变肠管切除手术组并发症发生率更高(35.1%比15.9%,OR=2.67,95%CI:1.58~4.53,P<0.001),但在缓解术后症状(缓解率:94.2%比64.1%,OR=6.19,95%CI:2.47~15.52,P<0.001)和术后关闭瘘口(关瘘率:62.8%比5.1%,OR=15.17,95%CI:1.21~189.74,P=0.030)方面更具优势,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术后病死率差异无统计学意义(10.1%比18.8%,OR=0.74,95%CI:0.21~2.59,P=0.640)。敏感性分析显示,两组患者在术后并发症、病死率、症状改善率以及关瘘率方面与未排除前的Meta分析结果进行比较,未发生大的变化,结果较为稳健可信。漏斗图分析提示发表偏倚较小。结论RLRI晚期并发症患者行病变肠管切除手术并发症发生风险高,术后病死率与转流性肠造口手术相当,但前者在术后症状改善及关瘘率方面优于转流性肠造口手术。

腹腔镜Parks手术治疗慢性放射性直肠损伤的可行性和安全性

目的放射性直肠损伤(RP)是盆腔放疗最常见并发症之一。当RP出现梗阻、穿孔、瘘、顽固性直肠出血等严重晚期并发症时,需要手术治疗。由于放疗后腹盆腔可能广泛粘连,解剖层次消失,手术难度大,目前病变肠管切除术(尤其是腹腔镜下)在慢性RP(CRP)中的应用仍缺乏经验借鉴。本研究初步探讨腹腔镜Parks手术治疗CRP的可行性和安全性。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析中山大学附属第六医院2013年7月至2019年3月期间,因CRP晚期并发症行腹腔镜Parks手术的19例患者的临床及随访资料。病例纳入标准:(1)盆腔放疗后出现CRP严重晚期并发症,包括:重度顽固性便血(血红蛋白<70 g/L)、重度顽固性肛门疼痛(疼痛数字评分>7分)、直肠狭窄、直肠穿孔和直肠瘘;(2)术前行结肠镜、盆腔MRI和(或)胸腹盆CT等影像学检查明确病变。排除标准:(1)术前或术中诊断肿瘤复发;(2)腹腔镜探查后仅行造口术;(3)直肠癌新辅助放疗后;(4)病历资料不完整。Parks手术步骤:(1)腹腔镜探查:排除肿瘤复发,明确放射性损伤肠管范围,于肉眼判断近端无明显水肿增厚、无放射性损伤改变的近端乙状结肠处做标记。(2)腹部操作:打开乙状结肠直肠右侧系膜,离断肠系膜下动、静脉,向内侧头侧拓展Toldt间隙,游离左半结肠外侧,打开胃结肠韧带,充分游离脾曲,从后方、两侧及前方分离直肠至最低点,转会阴部操作。(3)会阴部操作:于病变下缘1 cm全层切开直肠壁,充分分离直肠周围间隙至与腹腔相通,将直肠及乙状结肠经肛门拖出,于肉眼评估正常肠管处切断,移除病变肠管,行结肠肛管吻合。(4)行保护性造口。对入组病例总结手术、并发症以及症状缓解情况。采用描述性统计学方法,计量资料用±s或M(P25,P75)表示。结果全组19例患者均为女性,中位年龄53(50,56)岁,18例患者原发肿瘤为宫颈癌。因放疗致直肠阴道瘘9例,顽固性肛门疼痛9例(其中合并直肠深溃疡7例),顽固性便血合并直肠深溃疡1例。18例完成Parks手术,中转开腹1例。中位手术时间215(131,270)min,中位出血量50(50,100)ml,术后中位住院时间12(11,20)d。无围手术期死亡病例。术后10例发生并发症,严重并发症(Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上者)3例,其中1例为直肠阴道膀胱尿道瘘导致盆腔感染、急性肾衰(Ⅳa级),是术后30 d内并发症;另有2例为造口脱垂并旁疝(Ⅲb)。7例出现吻合口相关并发症,其中A级吻合口漏4例,吻合口狭窄3例。全组患者手术1年后CRP症状均明显缓解或消失。5例实现造口回纳。结论腹腔镜Parks术治疗CRP晚期并发症是安全可行的,能有效改善直肠症状;但吻合口并发症发生率较高,需严格把握手术指征。

中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识(2021版)要点解读

盆腔放疗在恶性肿瘤治疗过程中发挥了重要作用,但仍难以避免造成放射性损伤。2021年,在中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会的共同推动下,放射性肠损伤诊治专家组更新制订了2021版《中国放射性直肠损伤多学科诊治专家共识》(以下简称"共识")。与《中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)》相比,该版本有较大的改动,更新主要体现在以下几个方面:(1)调整放射性直肠损伤名称:将"放射性直肠炎"这一称谓调整为"放射性直肠损伤";(2)倡导盆腔整体性损伤概念和多学科诊治模式;(3)提出疾病临床分型:慢性期损伤分型包括毛细血管扩张型、溃疡型、狭窄型和混合型;(4)根据上述疾病分型特点进行个体化治疗,并调整非手术治疗的推荐等级;(5)提出手术治疗的具体指导原则与细节:"损伤控制"原则和"扩大切除"原则等方面。新版"共识"对疾病分析及治疗策略等进一步细化,提高了临床实践指导价值,为我国放射性直肠损伤的规范化诊治提供了重要参考依据。

盆腔脏器联合切除在盆腔放射性损伤晚期并发症中的应用

盆腔放射性损伤潜在可累及盆腔多个脏器,由于严重放射性损伤的“责任病灶”具有逐步进展性及不可逆性,晚期可并发盆腔多器官复杂瘘、穿孔或梗阻等多种并发症,严重影响患者的长期生存及生活质量。盆腔脏器联合切除作为一种多学科协作的“巨创”手术,彻底切除“责任病灶”,可最大程度缓解患者临床症状,并最大程度地避免今后出现放射性损伤进展,对于治疗盆腔放射性损伤晚期并发症具有潜在的应用前景。在具体的临床实践中,应倡导“盆腔放射性损伤”的整体化概念,强调多学科协作,充分评估原发肿瘤、盆腔放射性损伤及患者整体状态,遵循“损伤控制”和“扩大切除”手术原则,采用加速康复外科模式进行围手术期管理,以达到手术安全最大化,争取最大程度缓解患者临床症状,改善生活质量及长期生存预后。

慢性放射性肠损伤的手术难点与对策

慢性放射性肠损伤是指盆腔恶性肿瘤患者,接受放射治疗3个月后出现的迁延反复的肠道损伤。慢性放射性肠损伤出现肠道大出血、梗阻、穿孔、肠瘘等晚期并发症后,均需手术治疗。目前国内外尚没有标准的慢性放射性肠损伤手术方式。本文将从慢性放射性肠损伤的病理机制和损伤范围角度,阐述慢性放射性肠损伤的手术难点,并结合文献资料及本中心诊治经验,探讨相应手术对策。慢性放射性肠损伤的病理机制主要为进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化;损伤范围包括小肠、末端回肠、乙状结肠及直肠。慢性放射性损伤患者组织愈合能力差、盆腔纤维化和多器官受累以及机体条件差,并发症发生率及病死率较高。确定性的病变肠管切除是常规的手术方式,扩大切除放射性损伤肠管,以保证吻合口一端没有放射性损伤,是减少吻合口并发症的关键。

慢性放射性肠损伤的规范化诊治

盆腔恶性肿瘤接受放射治疗后可出现肠道的放射性损伤,我国每年放射性肠损伤患者的基数庞大,诊治压力巨大,尤其是慢性放射性肠损伤,表现为迁延反复、进行性加重的过程,严重影响患者身心健康,临床诊治难度大。而目前医患对疾病的重视度与认识度不足,其规范化诊治水平尚处于初期阶段。放射性肠损伤具有一定的自限性,亦有相当比例的病例难以逆转,在明确诊断的同时应注意从临床症状、内镜检查、影像学检查、病理学及营养风险角度进行整体病情评估,准确把握疾病所处阶段。治疗方法包括健康宣教、药物治疗、灌肠治疗、甲醛局部治疗、内镜治疗及外科手术治疗等,治疗决策应综合临床症状与内镜或影像学等表现,以缓解患者临床症状为首要目的,改善患者长期生活质量为最终目标。

代直肠切除吻合口重建手术的临床疗效

目的探讨代直肠切除吻合口重建手术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2012年11月至2021年12月中山大学附属第六医院收治的49例因直肠切除术后肿瘤局部复发及结直肠或结肠肛管吻合失败行代直肠切除吻合口重建手术患者的临床病理资料;男32例,女17例;年龄为57(31~87)岁。根据患者具体情况施行代直肠切除吻合口重建手术。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料M(Q1,Q3)或M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。结果(1)手术情况。49例患者初次手术与再手术时间间隔为14.2(7.1,24.3)个月,均顺利完成代直肠切除吻合口重建手术;手术时间为313(251,398)min,术中出血量为125(50,400)mL。49例患者中,腹腔镜手术38例(经肛腹腔镜辅助手术12例),开放手术11例(中转开放手术2例);Bacon手术20例、Dixon手术14例、Parks手术12例、经括约肌间切除术2例、Kraske手术1例。49例患者中,拖出切除二期结肠肛管吻合20例、拖出切除单吻合13例、双吻合12例、一期手工吻合4例。49例患者中,术前已有肠造口21例、术后行预防性肠造口16例,术后未行预防性肠造口12例。49例患者术后住院时间为(14±7)d。(2)术后情况。49例患者中,15例发生并发症;Clavien-DindoⅡ级8例、≥Clavien?DindoⅢ级7例。49例患者中无术后转入重症监护室和住院期间死亡。23例肿瘤局部复发患者术后组织病理学检查结果显示标本切缘未见肿瘤。(3)随访情况。49例患者均获得术后90d随访,42例代直肠切除吻合口重建成功,7例代直肠切除吻合口重建失败。37例肠造口患者中未成功关闭瘘口20例,成功关闭瘘口17例。46例患者获得随访,中位随访时间为16.1(7.5,34.6)个月。低位前切除综合征(LARS)评分调查问卷回收率为48.3%(14/29),吻合口重建成功并顺利完成肠造口还纳的患者中轻-中度LARS 9例。结论对于直肠切除术后肿瘤局部复发及结直肠或结肠肛管吻合失败患者,代直肠切除吻合口重建手术安全、可行,可使患者成功恢复肠道连续性,避免永久性肠造口。

手术治疗慢性放射性小肠损伤的安全性分析

目的探讨慢性放射性小肠损伤外科治疗的安全性。方法采用描述性病例系列研究方法,回顾性总结分析中山大学附属第六医院胃肠外科2012年1月1日至2019年2月28日期间收治的有明确放射治疗史、临床确诊为慢性放射性小肠损伤、且经外科治疗的患者临床资料,排除非手术治疗或仅行肠粘连松解术者。术前完善常规检查并全面评估患者病情,根据患者肠梗阻程度及进食情况制定相应的营养支持策略和保守治疗方式。手术方法:一期行肠管切除及肠吻合,即争取完整切除病变肠管后根据肠管的解剖位置行肠吻合术。对于术前全身状况较差、难以耐受手术的患者,行分期手术,即肠造口,术后予肠内营养治疗;二期行肠造口还纳和肠管吻合,对于无法行造口还纳的患者,则行永久性造口;对于腹腔严重粘连、肠管难以分离的患者,行肠粘连松解后行肠造口术或行短路手术。对于原发肿瘤转移或复发的患者,选择肠造口术或短路手术。观察指标包括:术后30 d内或患者在住院期间发生的各种并发症的总和,按照国际通用的Clavien Dindo外科并发症分级进行分类;术后30 d死亡率;术后恢复情况包括术后住院天数、术后恢复肠内营养时间、术后引流管拔除时间。结果73例患者纳入本研究,男性10例,女性63例,年龄34~80(中位数为54)岁。术前评估结果显示:肠狭窄61例,肠梗阻63例,肠穿孔11例,肠瘘20例,肠出血3例,腹腔脓肿6例,其中64例患者(87.7%)并发多个并发症;原发肿瘤复发或转移的患者共15例。全组有65例(89.0%)接受术前营养支持治疗,其中35例接受完全肠外营养,30例接受部分肠外营养,其中有3例经空肠营养管提供营养;术前营养支持治疗时间为8.5(6.0,16.2)d。一期行肠管切除率为69.9%(51/73),一期造口率为23.3%(17/73)。行肠管切除的患者中,肠管切除长度为(50.3±49.1)cm。行肠管吻合的患者中,手工吻合4例,器械吻合41例;侧侧吻合36例,端侧吻合5例,端端吻合4例。39例(53.4%)共发生80例次术后并发症,有20例(27.4%)发生39例次中重度并发症(Clavien Dindo分级Ⅲ~Ⅴ级),术后吻合口漏发生率为2.7%(2/73)。术后30 d病死率为2.7%(2/73),2例均为术后吻口漏引起腹腔感染、感染性休克,最终导致多器官功能衰竭而死亡。全部患者术后中位住院时间为13(11,23)d,术后恢复肠内营养时间为(7.2±6.9)d,术后引流管拔除时间为(6.3±4.2)d。结论手术治疗、尤其是病变肠管切除一期吻合治疗慢性放射性小肠损伤安全可行。明确肠管切除范围、合理选择吻合口的解剖位置及围手术期营养支持治疗是降低术后并发症发生率的关键。

基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术

肠造口手术技术细节尚无统一标准,外科学教材中的手术原则存在较大异质性。在回顾腹壁结构和腱膜的精细解剖基础上,结合作者们的实践经验,尝试提出一种基于腹壁张力和筋膜锁定缝合的肠造口技术。技术操作细节为:(1)临时性造口选择右腹直肌外缘,永久性造口选择左侧腹直肌内促进粘连;(2)皮肤行适合尺寸的圆形开孔(临时性也可一字型),皮下组织和深筋膜行钝性分离;(3)沿腹外斜肌腱膜纤维方向切开筋膜层,钝性扩开肌肉组织,腹横筋膜层水平切开小口后,扩张腹壁隧道至适合尺寸,临时性造口肠袢能恰好无阻力地提出腹壁为适宜,永久性造口稍有阻力为适宜,但均不要预留运针空间以免致死腔形成;(4)永久性造口可考虑在筋膜切线两端单纯或8字锁定缝合,避免慢性筋膜撕裂;(5)肠壁提出后,与皮肤简单固定4~8针;通常临时性回肠造口黏膜可自行翻出,无需外翻缝合;永久性造口可视情况黏膜外翻缝合。理论上讲,该技术可降低术后短期并发症和远期造口疝的发生率。期待能够在未来的研究中,验证该技术的安全性和有效性。

继发于回肠造口皮肤黏膜分离的腹壁坏死性筋膜炎一例

本文报道中山大学附属第六医院收治的1例回肠末端造口术后因皮肤黏膜分离继发腹壁坏死性筋膜炎(NF)患者的诊治过程,以期为腹壁NF临床诊治提供经验及参考。