以“LEER” 目标为导向的工作模式在系统性加速康复外科标准化病房建设中的应用

“LEER”模式由少痛(less pain)、早动(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面内容构成。将以“LEER”目标为导向的工作模式应用于系统性加速康复外科标准化病房的建设中,能够提高医、护工作的执行率,降低患者术后并发症,促进患者康复,提高医患满意度,是一种能够为医生、护士提供易于开展和实现工作目标的系统化、规范化和标准化的工作方法和工作流程,值得临床推广和应用。

ICG荧光显影技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

探讨ICG荧光显影技术在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值。回顾性分析2019年1月至12月乐山市人民医院收治的80例胆囊良性疾病患者临床资料。根据术中是否采用ICG荧光显影技术分为荧光组和常规组,比较两组临床资料。80例患者均完成LC,两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。解剖前荧光组在肝总管、胆囊管、胆总管检出率均高于常规组(30.0%vs 10.0%、92.5%vs 57.5%、87.5%vs 52.5%),差异存在统计学意义(P<0.05);而左右肝管检出率差异无统计学意义(P>0.05)。解剖后荧光组肝总管检出率高于常规组(97.5%vs 70.0%,P<0.05),两组左右肝管、胆总管、胆囊管检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访12个月两组均无并发症发生。LC中应用ICG荧光显影技术安全、有效,有助于肝外胆管系统早期的定位和检出,减少医源性胆道损伤。

循A-B-D路径改良腹腔镜胆囊切除术的临床效果研究

目的探讨自主创新改良的循A-B-D路径(胆囊动脉artery→胆囊床bed→胆囊管duct)腹腔镜胆囊切除术(LC)的技术特点及临床应用价值。方法回顾性分析乐山市人民医院2017年1月至2019年9月收治的2103例行LC的患者临床资料。按照术中手术方法的不同分为两组,循A-B-D路径改良LC组879例,经典LC组1224例,术后随访6~24个月。比较分析两组中转开腹率、手术时间、术中出血量、医源性肝外胆管损伤、术后住院时间、术后近期和远期并发症发生率等指标差异。结果循A-B-D路径改良LC组术中医源性胆管损伤发生率[0 vs 0.49%(6/1224)]和远期残余胆囊结石伴胆囊炎发生率[0.23%(1/433)vs 1.51%(8/529)]均低于经典LC组,差异均存在统计学意义(P<0.05),而两组在手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后住院时间、术后出血、胆漏、腹腔感染、消化不良症状、腹腔残余感染、胆管炎、胆管狭窄、胆管结石等方面,差异均无统计意义(P>0.05)。结论循A-B-D路径改良LC术作为手术技术的改进在临床应用安全、可靠;作为手术理念的改进及手术步骤的优化,可最大程度避免医源性胆管损伤及残余胆囊结石伴胆囊炎的发生,具有良好的基层应用推广前景。

LEER模式下的质量控制体系在原发性肝癌患者围术期的应用

目的探索LEER模式[少痛(less pain)、早动(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)]下采取的质量控制体系在原发性肝癌患者围手术期的应用价值。方法回顾性分析乐山市人民医院肝胆胰外科2018年1月至2021年6月99例行根治性手术治疗的原发性肝癌患者围术期的临床资料,其中采用传统ERAS模式进行围术期管理的41例患者设为常规组,采用LEER模式下建立的质量控制体系进行围术期管理的58例患者设为LEER组,比较两组患者在术后整体恢复情况、术后并发症发生率及患者就医体验方面的差异。结果与常规组相比,LEER组在住院时间[(9.75±1.29)d vs(8.23±1.52)d,t=6.896,P<0.001]、术后首次下床活动时间[(3.11±0.54)d vs(2.69±0.98)d,t=3.745,P=0.048]、术后肛门排气时间[(2.63±0.98)d vs(2.18±0.53)d,t=2.931,P=0.032]、术后饮食恢复时间[(4.38±1.81)d vs(3.52±1.34)d,t=2.525,P=0.049]、围术期疼痛控制满意度[(4.27±0.41)vs(4.76±0.32),t=1.568,P=0.036],就医体验[(3.98±0.48)vs(4.63±0.51),t=2.827,P=0.041]方面均优于常规组。两组在手术时间、手术出血量、住院费用、术后并发症方面无明显差异(P>0.05)。结论LEER模式下建立的质量控制体系能确保加速康复外科措施精准、系统、全面、高效执行,整体促进术后患者加速康复,缩短住院时间,患者能获得较好的就医体验。

脾动脉非选择性与高选择性插管后部分脾栓塞术在肝硬化继发脾功能亢进患者中的对比研究

目的对比探讨非选择性与高选择性插管后部分脾栓塞术在肝硬化继发脾功能亢进患者中的临床应用效果。方法回顾性分析2017年7月至2020年7月在乐山市人民医院肝胆胰外科接受部分脾栓塞术治疗的乙型肝炎肝硬化继发脾功能亢进患者的临床资料。共入选脾功能亢进患者65例,其中男性42例,女性23例,年龄(58.5±9.8)岁。65例患者中,26例行脾动脉非选择性部分脾栓塞术(非选择组),39例行高选择性插管后部分脾栓塞术(高选择组)。对比分析两组患者的术后外周血液学指标、肝功能、手术相关并发症、门静脉彩色多普勒超声检查等情况。结果两组患者术后的白细胞计数和血小板计数均较术前升高,高选择组在术后4、12和24周时的白细胞计数以及12和24周时的血小板计数均高于非选择组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第12和24周,高选择组的总胆红素、吲哚菁绿15 min滞留率、门静脉内径和门静脉血流量均较非选择组降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。非选择组与高选择组患者0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级疼痛发生率间比较(5/10/11/1比12/22/7/0例),差异具有统计学意义(P<0.05),两组其余术后并发症发生率间比较差异无统计学(P>0.05)。结论高选择性部分脾栓塞术治疗肝硬化所致脾功能亢进较非选择性部分脾栓塞术的临床疗效更稳定、持久,更能促进机体血液相关指标恢复,更有利于术后肝功能的改善以及门静脉高压症状的缓解。

“LEER”模式加速康复外科理念在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用

目的探讨以“少痛(less pain)”“早动(early move)”“早食(early eat)”和“安心(reassuring)”为最终目标的“LEER”加速康复外科模式在原发性肝癌行腹腔镜下解剖性肝切除术围手术期的临床应用价值和经验。方法回顾性分析2017年5月至2020年3月期间98例在笔者所在医院行腹腔镜解剖性肝切除术的原发性肝癌患者的临床资料,分别对在围术期采用传统模式处理的40例(传统组)和采用“LEER”模式快速康复外科(ERAS)方案处理的58例(“LEER”-ERAS组)2组患者在术后并发症发生率、术后恢复情况及患者满意度方面进行比较。结果“LEER”-ERAS组较传统组术后疼痛评分更低(t=2.925,P=0.004),术后肛门排气、排便时间及恢复正常饮食时间更早(t=3.071、t=3.770、t=3.232,均P<0.005),术后下床活动时间更早(t=5.025,P<0.001),术后拔除引流管时间更早(t=3.232,P=0.001),术后住院时间更短(t=4.831,P<0.001),住院费用更低(t=3.062,P=0.003),患者就医满意度更高(χ2=9.267,P=0.002)。2组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹率、肝门阻断时间、术后并发症情况和术后不良事件情况方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论“LEER”模式ERAS方案在围术期应用于原发性肝癌患者行腹腔镜下解剖性肝切除术与传统模式组比较,具备相同的安全性和有效性,但有术后更轻的疼痛、更快的康复、更短的住院时间、更节约的费用和更高的患者就医满意度,具有进一步研究和推广的前景。

混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床研究

目的探讨混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石的安全性及可行性。方法回顾性分析2018年6月至2020年6月期间乐山市人民医院肝胆胰腺外科收治的23例左肝内胆管结石患者的临床资料及随访结果。结果23例患者均在腹腔镜下完成解剖性左半肝切除术。总手术时间的中位数为185 min(153~460 min);断肝手术时间的中位数为110 min(90~125 min);术中总出血量的中位数为175 mL(100~800 mL);断肝出血量的中位数为120 mL(60~560 mL);术中输血2例。术后第1天:AST的中位数为75 U/L(32~437 U/L),ALT的中位数为83 U/L(25~537 U/L),TBIL的中位数为24μmol/L(15.6~42.7μmol/L);术后第3天:AST的中位数为31 U/L(23~129 U/L),ALT的中位数为27 U/L(14~108 U/L),TBIL的中位数为13.5μmol/L(10.4~24.3μmol/L)。术后输血1例,术后住院时间的中位数为7 d(5~20 d),术后拔管时间的中位数为2.5 d(2~5 d),术后发生并发症3例。术后23例患者均获访,随访时间中位数为12个月(6~18个月),随访期间患者无特殊不适,无结石复发、再次手术及死亡病例。结论混合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石安全、可行。

巨大肝癌转化治疗1例MDT讨论

目的探讨多学科团队(multidisciplinary team,MDT)协作诊疗模式在肝癌转化治疗中的价值。方法回顾性分析2019年4月乐山市人民医院收治的1例初始切除高风险右肝巨大肝癌经MDT讨论、成功转化治疗后安全行肝切除手术治疗的肝癌患者的临床资料。结果患者、62岁男性,以“腹胀1+月,发现肝脏占位10 d”收入笔者所在医院,完善相关辅助检查,诊断为右肝巨大原发性肝细胞癌,因瘤体巨大无法安全行一期手术切除,经MDT讨论后,制定经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)联合索拉非尼靶向治疗以缩小病灶、转化后安全行二期手术切除的治疗方案。2周期TACE联合索拉非尼靶向药物治疗后,经MDT讨论认为可安全施行手术切除,遂行荧光引导下腹腔镜肝右后叶切除术,术后病理学检查提示中分化肝细胞癌,患者于术后1周顺利恢复出院。门诊随访32个月,目前未见明显异常。结论MDT讨论能够为晚期肝癌患者制定更为个体化的治疗方案,提高晚期肝癌的转化率及可切除率,在晚期肝癌的诊治中具有重要价值。

腹腔镜下扩大淋巴结清扫的胰十二指肠切除术

行传统Kocher切口行腹膜后淋巴结清扫,距屈氏韧带5~10 cm离断空肠,离断远端2/3胃体,肝十二指肠韧带骨骼化清扫,离断GDA,离断胰颈,清扫肝总动脉及腹腔干周围淋巴结,解剖SMA-CT系统,行SMA左右侧360°清扫,完成钩突全系膜切除,切除胆囊,最后离断肝总管。标准清扫+8P、9、12a、12P、14c-d、16a2、16b1的扩大淋巴结清扫。胰肠吻合采用创新的“两点法”胰管导管-黏膜吻合,胆肠吻合采取连续缝合,直线切割闭合器行胃后壁与空肠侧侧吻合。

腹腔镜下左肝内胆管细胞癌根治术

【视频简介】肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是一种发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌。目前肝切除术是治疗ICC的首选方式。但由于ICC常发生淋巴结转移,在切除原发病灶的同时行区域淋巴结清扫并辅以术后全身系统综合治疗是目前的共识。本单位在行ICC根治性手术时常规遵循日本肝癌学会指南的建议,清扫到第二站淋巴结。本视频展示的是1例左肝内胆管二级分支处的胆管细胞癌,在三维重建及术中超声的引导下行腹腔镜解剖性左半肝+尾状叶切除的基础上按照指南加行1、3、7、8、9、12组区域淋巴结清扫。术后予口服化疗药物并定期随访,目前患者已随访1年半,未见肿瘤复发征象。本中心开展的术式治疗ICC取得了良好疗效。