医疗保障基金监管专职机构发展改革的实践经验及启示

医保基金监管力量能否与医疗保障体系及新形势下的风险挑战相适应,是各项监管措施落地并发挥实效的题中之义,也是医保基金安全高效运行的重要保障之一。本文分析我国建立医保基金监管专职机构的紧迫性,总结部分地区的实践经验,提出医保基金监管专职机构发展和改革建议。

乐清市“医保护士”新政的推广实施

乐清市积极探索医保基金治理新模式,推出“医保护士信用体系建设”新政。本文对温州乐清市医保护士信用体系建设试点工作进行总结,阐述医保护士信用体系在医保基金监管中发挥的作用、取得的初步成效,并提出相关建议,为进一步完善医保护士信用体系建设,推进医保治理现代化提供参考性意见。

血液透析领域医保基金监管路径研究

血液透析领域是医保部门提供服务保障和基金监管的重点之一。2022年5月,国家医保局等四部门公布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,首次明确对定点医疗机构血液透析等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。本研究基于聚类、时间序列、自然语言处理等大数据分析技术,提出建立以政策配置层、大数据分析(数据仓库)层、临床诊疗分析层、异常趋势分析层、结果输出层为主要流程的血液透析领域医保基金监管路径,并分析该路径在医保监管工作中的应用前景。