调查42例ICU儿童气管插管非计划性拔管的原因分析

目的 采用失效模式与效应分析法(FMEA)在调查ICU儿童气管插管非计划性拔管的原因.方法 回顾分析2013年1月-2016年12月在我院ICU室261例气管插管非计划拔管的风险因素.依照失效模式优先风险数(RPN)计算个操作流程中风险,分析其前四位原因和其他原因的特征.结果 261例气管插管患儿中42例发生非计划性拔管(UEX),发生率为16.91%;其中,口腔护理、翻身拍背、保护性约束和气道护理为前四位原因,约占全部总数比例分别为21.43%、19.05%、16.67%和16.67%;按RPN值排序前三为:保护性约束、气囊管理和口腔护理操作不当.结论 非计划性拔管(UEX)是儿童ICU监护护理中的一个重要危险因素,PDCA护理管理尤其重要.