加速康复外科在云南省的现状与期望

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是根据循证医学证据采取的一系列围手术期优化措施,以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者术后达到加速康复的目的。1997 年“加速康复外科”之父——丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授为改善围手术期患者康复最早提出的一个包括各级医务工作者的集束化程序(multimodal interventions)[1],2001年改为快速康复外科(fast track surgery,FTS)[2], 2005年进一步发展为加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery,ERAS)[3]。

巴德疝塞与普理灵疝装置在腹股沟疝中的应用体会

目的:探讨更有效的疝修补方法.方法:分别采用由聚丙烯丝网制成的巴德疝塞(Bard mesh plug & patch)和普理灵疝装置(poly propylene-prolene hernia system,PHS)为修补材料行无张力疝修补术.1999年8月～2002年12月行巴德疝塞修补术60例(Plug组),2003年1月～2004年6月行普理灵疝装置修补术60例(PHS组),比较两组临床资料.结果:各例于术后7～18 h进食,术后32～48 h下床活动.Plug组和PHS组平均手术时间分别为42 min和53 min;平均住院日期分别为3.2d和3.4 d.术后并发症发生率分别为11.67%(7/60)和6.67%(4/60),两组有显著差异(P＜0.05).随访2～43 d均无复发.Plug组随访率90%(54/60),PHS组随访率95%(57/60).结论:Bard疝塞及prolene疝装置都能很好地对腹股沟疝行无张力修补,但因修补的原理不同而各具特点.Bard疝塞对于腹膜较薄或腹膜与腹横筋膜粘连严重但腹横筋膜缺损不太大的较为适用;prolene疝装置则对腹横筋膜或疝环缺损大和较瘦病人更为适宜,而且对耻骨肌孔进行完整修补,更为可靠.

外周血内毒素与内外科重症患者死亡率的关系

目的对内毒素检测方法及内外科重症患者外周血内毒素水平与患者死亡率的预测进行研究。方法用稀释加热处理后的健康人血浆代替无热原水,稀释健康人和患者的血浆标本。用APACHEⅡ评分系统,大于7分者为观察对象,48例急诊内外科重症患者进入本研究。患者均于就诊6h内取血作生化检验,用Vacutainer无热原试管加取1.5ml全血,进行血浆分离,保存于-30℃冰箱2周内检测。临床观察2周,记录有无死亡。数据用标准统计软件StatviewSE作统计分析,P<0.05时有显著意义。结果内毒素升高的患者(10pg/ml左右时),其测量误差可达20%。50例健康人内毒素浓度为(3.9±0.7)pg/ml。48例重症患者APACHEⅡ评分范围为7～30分,外周血内毒素浓度为(11.4±2.7)pg/ml,明显高于正常人(P=0.0001)。当周围血内毒素值分为三组(6.0～9.9pg/ml,10.0～14.9pg/ml,15.0～20.0pg/ml)时,观察到死亡率分别为0、30.0%、75.0%,两者有明显相关性(r=0.99,P=0.04)。当APACHEII评分也分为三组(7～14分,15～19分,20～30分)时,患者死亡率分别为0、54.5%、66.7%,两者亦相关(r=0.88,P=0.31)。结论重症患者早期外周血内毒素的水平与疾病死亡率明显相关,观察早期外周血内毒素的水平对预测患者的预后有一定临床意义。

对外科急腹症诊疗中伦理学矛盾的探讨

由于外科急腹症的特殊性,产生了与其他科室不同的伦理学矛盾。本文探讨了急腹症诊疗中存在的伦理学矛盾和相应对策。在急腹症诊疗过程中,要重视伦理学矛盾产生的原因,完善急腹症诊疗中存在的流程问题,自觉实践医学伦理学的知情同意原则,有助于化解医患矛盾,减少医疗纠纷;同时也要减轻医生工作压力,加强团队合作精神。

直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防治

目的：探讨直肠癌保肛手术后并发症和复发的影响因素和防治措施，以提高保肛治疗下段直肠癌的近远期疗效。方法：回顾分析我院2000年1月～2006年1月375例直肠癌行保肛治疗的临床资料，采用Logistic回归分析直肠癌保肛手术并发症和复发的影响因素。结果：随访1～60个月，平均37个月，3年生存率75．77％，死亡79例。术后吻合口漏14例，占3．73％；吻合口狭窄37例，占9．87％；吻合口出血13例，占3．47％。吻合口复发25例。通过Logistic回归分析显示。肿瘤下缘距齿状线距离是影响保肛治疗术后吻合口漏的主要因素。（P=0．017）；肿瘤下缘距齿状线距离（P=0．040）和患者年龄（P=0．041）是影响吻合口复发的重要因素。结论：肿瘤下缘距齿状线距离和患者年龄是影响直肠癌保肛手术后并发症和复发的重要因素。严格选择保肛治疗适应证，规范的手术操作和充分的围手术期处理是防治并发症和复发的必要措施。

急性重症胰腺炎102例临床分析

目的 探讨 1 0年 (1 991 2 0 0 0 )来我院急性重症胰腺炎 (SAP)的治疗进展、病死率和死亡原因。方法 回顾分析了1 991 2 0 0 0年收治的 1 0 2例SAP病例的病死率、死亡时间、死亡原因、并发症及治疗方法。结果 1 991 2 0 0 0年我院SAP的总病死率 2 6 5 % ,较以往有明显下降。从 1 991 1 994年的 48 4% (1 5/ 31 )下降到 1 9982 0 0 0年的 1 4 % (7/ 50 )。住院 7d内死亡人数占66 6 % (1 8/ 2 7) ,81 4d死亡人数占 2 2 2 % (6/ 2 7) ,死亡的主要原因是成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)和多器官功能障碍 (MODS)。结论 SAP的早期 (1 4d内 )是死亡的高峰期 。

老年自身免疫性肝炎的临床及病理特点

目的分析老年人自身免疫性肝炎(AIH)的临床及病理特点。方法回顾性分析45例AIH患者临床及病理资料,比较老年患者(11例)和中青年患者(34例)的临床表现及肝穿病理学等特征。结果中青年组及老年组AIH均以女性为主,老年组伴发其他自身免疫性疾病者更多见;老年AIH患者临床症状不典型,生化检查发现ALT升高并不明显;球蛋白升高,以IgM升高为主。病理组织学上,AIH患者有界面炎、肝小叶内炎症重、胆管破坏不明显和不同程度纤维化三个特点。老年组患者病理上多为晚期表现。结论老年人AIH临床表现更加缺乏特异性,确诊时间更晚,危害更加严重。对未以AIH典型症状就诊的老年患者应常规行肝功能、免疫功能及自身免疫性肝病抗体检测甚至肝穿活检,以提高老年人AIH的诊断率,尽早治疗干预。

低热卡肠外营养对术后病人代谢反应的影响

目的等氮量不同热卡的肠外营养支持，对手术创伤病人代谢反应的影响。方法53例胃癌根治术病人，随机分为标准热卡组27例，低热卡组26例，术后1～7天进行等氮量不同热卡的肠外营养支持。监测术前3天，术后第1、3、7天体温、血糖、血清白蛋白、前白蛋白、24小时尿尿素氮和尿肌酐的排泄量和应激代谢相关激素的变化。结果两组病人术后第1天，体温、血糖、应激代谢相关激素、尿尿素氮和尿肌酐排泄量较术前升高（P＜0．05）。术后第3天，两组体温、血糖、尿尿素氮和尿肌酐排泄量、胰岛素、醛固酮仍高于术前水平（P＜0．05），两组相比低热卡组升高水平较低（P＜0．05）。术后第7天，低热卡组除24小时尿素氮和尿肌酐排泄量仍较术前高（P＜0．05）外，体温、血糖及应激代谢相关激素恢复到术前水平。标准热卡组血糖、尿尿素氮和尿肌酐排泄量、胰岛素和醛固酮水平仍较术前升高（P＜0．05），与低热卡组相比差异有显著性（P＜0．05）。两组病例血浆白蛋白、前白蛋白、胰高血糖素和皮质醇激素变化比较差异无显著性（P＞0.05）。结论对中重度手术创伤病人，提供20Kcal·kg-1·d-1左右的非蛋白热卡，更符合其代谢特点，有利于创伤应激反应的恢复。

急性下肢深静脉血栓形成治疗的临床分析

目的 探讨急性下肢深静脉血栓形成 (deepveinthrombosis,DVT)的治疗方法。 方法 回顾分析 1995年 7月～ 2 0 0 2年 7月我院 82例DVT的临床资料 ,保守治疗 6 2例 ,手术取栓 2 0例。 结果 全部患肢水肿均有不同程度的消退 ,但完全再通 15例 ,部分再通 9例 ,其余 5 8例均未通或复发 ,遗留血栓形成后综合征。 结论 DVT早期治疗效果好 ,保守治疗和手术治疗均为治疗急性DVT的方法 ,早期中心或混合型以手术为主 ,周围型或晚期中心型多采用保守治疗 ,静脉腔内介入治疗是一种较新、较好的血管外科技术。

胃肠道肿瘤病人围手术期细胞因子及蛋白质代谢的变化

目的 :探讨胃肠道肿瘤病人手术后肿瘤坏死因子 α (TNF α)、白介素 6 (IL 6 )、白介素 10 (IL 10 )的变化以及与蛋白质代谢的关系。 方法 :用酶联免疫法 (ELISA)检测 19例胃肠道肿瘤根治术病人术前和术后 1、3、5天血清TNF α、IL 6和IL 10水平 ,同时检测蛋白质分解代谢相关指标、2 4h尿中尿素和肌酐排泄量。 结果 :胃肠道肿瘤根治术后病人TNF α呈下降趋势 ,术后第 1天较术前明显下降 (P <0 .0 5 )。IL 6和IL 10术后升高 (P <0 .0 1) ,尤以术后第 1天升高明显。术后 2 4h尿中尿素和肌酐排泄量明显升高。 结论 :胃肠道肿瘤根治术后病人IL 6和IL 10的升高支持手术应激导致的细胞因子释放变化 ,但TNF α呈下降趋势 ,可能与胃肠道肿瘤病人术前TNF α的高表达有关。术后蛋白质分解代谢增加 ,可能与细胞因子IL 6和IL 10的升高有关。

结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析

目的探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的临床特征及诊治方法。方法回顾性分析32例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌病例的临床资料。结果 12例术前B超检查诊断为甲状腺微小癌,术中冷冻病理诊断为甲状腺微小癌18例,2例术后石蜡切片证实为甲状腺微小癌。术后石蜡切片诊断为乳头状癌30例,滤泡状癌2例。结论结节性甲状腺肿为临床常见病,术前B超检查、术中冷冻送病检有利于提高甲状腺微小癌的诊断率,甲状腺微小癌预后良好。

重症胰腺炎患者死亡时间和原因分析

目的 :探讨急性重症胰腺炎 (SAP)的临床死亡原因和死亡时间。方法 :回顾分析我院 1991～ 2 0 0 0年间收治的 10 2例SAP患者的病死率、死亡时间和死亡原因等情况。结果 :SAP患者的病死率为 2 6 .5 % (2 7/10 2 ) ,住院 7天内死亡比例为 6 6 .7% (18/ 2 7) ,7～ 14天死亡比例达 2 2 .2 % (6 / 2 7)。死亡的主要原因是成人呼吸窘迫综合征 (占 33.3 % ,9/ 2 7)和多器官功能衰竭 (占 44 .4% ,12 / 2 7)。结论 :SAP早期 (住院 7天内 )是死亡高峰期 ,早期循环障碍和肺功能损害的发展以及胰腺坏死合并感染均加重了多系统功能的损害 ,最终出现MOF ,这是SAP患者的主要死亡原因。早期阻断炎性介质的作用 ,改善循环障碍 ,及早识别和治疗低氧血症以及全身感染的预防和治疗是提高SAP预后的重要措施。

糖尿病动物建模前后脂肪细胞因子水平变化

实验以雌性滇南小耳猪30头随机分为对照组(n=5)和造模组(n=25),利用高糖高脂饮食辅以小剂量链脲佐菌素诱导建立2型糖尿病滇南小耳猪动物模型,并检测建模前后空腹血清瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α水平变化并探讨其意义.实验结果显示与对照组相比,造模组小型猪成模2周后血清瘦素、血清抵抗素、血清肿瘤坏死因子-α浓度升高,血清脂联素下降(P<0.05).脂肪细胞因子与2型糖尿病的发生有密切关系.

谷氨酰胺在胃肠肿瘤患者术后的应用进展

谷氨酰胺（glutamine,Gln）是血液循环和组织内游离氨基酸池中含量最丰富的一种氨基酸,既能为氨基酸、蛋白质、核酸的合成提供氮源,又能被氧化释放能量。Gln是一种特殊的营养物质,是一种条件性必需氨基酸,约占全身游离氨基酸的60%,它是血浆中含量最高的氨基酸,正常血浆浓度为0.6-0.9 mmol/L。近年来,随着临床营养领域研究的不断深入,单纯的营养支持已逐步转为免疫营养治疗的概念。

局麻下腹腔镜检查对不明原因腹水的诊断价值(附46例报告)

目的探讨腹腔镜探查对不明原因腹水的诊断价值。方法 2007年11月～2010年11月46例不明原因腹水局麻下行腹腔镜探查术。1%利多卡因5 ml局麻,选择脐部或需要穿刺的部位作为穿刺点,做10 mm或5 mm切口,建立CO2气腹(压力<8 mm Hg),置入腹腔镜,根据镜下所见做切口置入5 mm trocar,根据腹水量和操作需要缓慢放腹水500～2000 ml,然后腹腔探查,取材。结果 1例因腹腔内粘连严重腹腔镜探查未成功。活检阳性43例,阳性率95.6%(43/45),其中结核性腹膜炎37例(86.0%,37/43),转移性腺癌3例(7.0%,3/43),腹膜间皮瘤1例(2.3%,1/43),卵巢外腹膜浆液性乳头状癌1例(2.3%,1/43),淋巴瘤1例(2.3%,1/43);未明确诊断3例,阴性率(3/46,6.5%)。所有病人均未发生并发症。结论不明原因腹水患者病因以结核性腹膜炎及恶性肿瘤为主,局麻下腹腔镜检查对不明原因腹水诊断安全有效。

急性重症胰腺炎早期手术治疗的重要性探讨

目的 探讨急性重症胰腺炎 (SAP)早期手术治疗的重要性。方法 对 37例SAPⅡ级病例早期手术治疗 ( 19例 )和非手术治疗病人 ( 18例 )的病死率进行回顾性对照分析。结果 SAPⅡ级病例 ,非手术治疗组病死率为 88.9% ( 16/ 18) ,明显高于早期手术治疗组 42 .1% ( 8/ 19)。结论 SAP早期不应过分强调非手术治疗 ,正规非手术治疗的同时 ,根据病情适时有选择地采用手术治疗 ,有望进一步降低SAP的病死率。

关注医生疲劳和病人安全

长时间工作导致医生躯体疲劳,复杂的医患关系带给医务人员巨大的心理压力。医生长期处于慢性疲劳状态,导致病人不能得到高质量的医疗服务。因此,应该关注医生疲劳与病人安全的问题,积极采取各种措施缓解医生疲劳,建立高质量的医疗服务体系,不但可减少医疗差错,而且可以融洽医患关系,保证医疗安全。

艾滋病科研设计的伦理思考

艾滋病严重地影响着人类的健康及生活质量,艾滋病相关因素的研究迫在眉睫,其科研中包含着一系列的伦理问题,如艾滋病患者的依从性问题,艾滋病患者进行试验研究的双盲、随机、对照等原则问题及艾滋病患者科研相关质量问题。要深刻地理解和认识这些伦理问题,在艾滋病科研设计中注意理解和尊重受试者,制定出有效而合乎伦理的科研政策,加强交流,从而得到艾滋病患者和家属以及社会的认同,以有利于在不同范围内进行科研合作。

结直肠癌伴急性肠梗阻的术式选择

目的探讨结直肠癌伴急性肠梗阻的外科处理方法。方法回顾性分析2002年1月至2008年6月手术治疗的结直肠癌伴急性肠梗阻31例的临床资料。结果31例均经手术治疗。右半结肠癌伴梗阻13例,其中12例行右半结肠一期切除,无吻合口漏发生,另1例癌肿不能切除行捷径手术;横结肠切除一期吻合2例;一期左半结肠切除肠吻合术7例,术后发生吻合口漏1例,其中2例乙状结肠癌伴梗阻行金属内支架置入,解除梗阻后3周行一期肿瘤切除肠吻合;Hartmann手术5例,术后恢复顺利,造口排便通畅,3～6个月后均进行了顺利关瘘手术;肿瘤无法切除行单纯结肠造口4例。结论重视围手术的处理,根据急性梗阻性结直肠癌病人全身情况和局部条件合理选择手术方式。