细胞游离DNA检测在儿童血液肿瘤性疾病诊断应用中的研究进展

细胞游离DNA(cf DNA)多用于实体肿瘤的治疗与预后的评估,在血液系统肿瘤的诊断、临床治疗与预后评估方面也有重要价值。本文综述了cf DNA的检测方法、靶基因及其在儿童白血病、淋巴瘤和朗格罕细胞组织细胞增生症中的研究进展,以加强临床医生对该诊断方法在临床应用中的认识。

儿童急性髓系白血病的靶向治疗

儿童急性髓系白血病(AML)虽然只占儿童白血病的25%,但由于进展迅速、生物学异质性大、死亡率高,治疗效果明显低于儿童急性淋巴细胞白血病。更强的多药联合化疗不仅不能提高治愈率,反而增加治疗相关并发症和死亡率,因此儿童AML靶向治疗已成为当前血液学研究的一个热点和挑战。针对AML的靶向治疗策略主要集中在几个关键靶点上,这些靶点在白血病细胞的存活和增殖中起到了重要的作用,针对这些靶点开发的药物主要包括激酶类抑制剂、靶向细胞凋亡抑制剂、抗体偶联药物、表观遗传修饰抑制剂及细胞免疫治疗等。

儿童白血病的靶向治疗——第64届ASH继续教育儿科血液论坛介绍

第64届全美血液协会(American Society of Hematology,ASH)年会于2022年12月10日至13日在美国新奥尔良(New Orleans)召开,继续教育的儿科血液论坛进行了“儿童白血病的靶向治疗”的主旨讲座,分为三个专题:Ph样急性淋巴细胞白血病的临床筛查及TKIs治疗、儿童急性髓细胞白血病的靶向治疗和婴儿急性白血病的诊治进展及靶向治疗。

儿童Ph阳性急性淋巴细胞白血病的靶向治疗研究进展

在过去的10年中,费城染色体阳性(Ph阳性)急性淋巴细胞白血病(ALL)的治疗取得了重大进展。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的临床应用让患者预后显著改善,并极大促进了低强度化疗联合靶向药物治疗方案的发展。随后免疫治疗的引入使得减低强度化疗方案和去化疗方案得到了更进一步的发展。一些临床试验在探索降低毒性和提高预后的方案上取得了一定成果,使得去化疗成为可能,例如嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR-T)、博纳吐单抗方案等。本文将重点介绍儿童Ph^(+)ALL靶向治疗的最新进展,旨为临床治疗提供更多选择和方向。

儿童急性早幼粒细胞白血病诱导期间减积治疗

随着全反式维甲酸和砷剂的双靶向治疗,急性早幼粒细胞白血病(APL)的预后已得到极大改善,但诱导治疗期的早期死亡已成为治愈所有APL患者面临的主要挑战。通过合理的减积治疗、及时的原发病治疗和积极支持治疗,将进一步减少APL的早期死亡、提高APL总生存率和生存质量。

CAR-T治疗在儿童实体肿瘤中的应用现状与展望

儿童肿瘤包括血液系统恶性肿瘤、中枢神经系统肿瘤和颅外实体肿瘤。在过去40年中,通过多种疗法,儿童肿瘤的治疗取得了巨大进步[1-2]。然而,在部分复发难治肉瘤、高危神经母细胞瘤及中枢系统肿瘤中,无有效治愈手段,预后差。嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cells,CAR-T)治疗是通过体外改造T细胞,使其能特异性识别和杀伤肿瘤细胞,从而成为治疗肿瘤的一种新技术。目前,CAR-T治疗相关的临床试验正在广泛开展,并且在血液系统恶性肿瘤方面取得令人鼓舞的结果,CAR-T疗法也被尝试用于治疗各种实体肿瘤。然而,由于实体肿瘤特殊的肿瘤异质性和免疫抑制性微环境等问题,CAR-T细胞疗法在实体瘤中的应用仍面临重大挑战[3]。

儿童急性淋巴细胞白血病诊治进展——第56届美国血液会议(ASH)儿科继续教育介绍

第56届美国血液会议（ASH）于2014年12月6日至9日在美国旧金山召开，其中儿科继续教育部分主要包括四个专题：急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）高危患儿临床诊断和治疗、平衡ALL疗效与晚期毒副作用风险间的关系、儿童及青少年ALL的基因组图谱及儿童ALL的中枢神经系统预防。

北京地区儿童血友病综合关怀模式的建立与开展

目的探讨儿童血友病综合关怀模式在血友病患儿及家庭管理中的作用和意义。方法通过成立血友病综合关怀团队，对血友病患儿实施综合关怀模式，了解血友病患儿的生存质量，并发症发生率以及家庭治疗开展情况。结果2006年1月-2014年12月接受血友病综合关怀模式的114例患儿中，3岁～6岁血友病患儿入托率为80％；6岁～18岁患儿入学率100％；31．6％患儿进行长期预防治疗；仅有34．1％的患儿在校（含幼儿园）期间不参加体育锻炼，29．8％患儿存在靶关节／慢性血友病性滑膜炎，37．7％患儿发生过关节出血；2010年北京市将血友病列入（门诊）大病报销范围；年度首诊患儿较综合关怀模式开展前增加33倍。结论北京地区血友病综合关怀模式的开展提高了患儿的生存质量，降低了并发症的发生率，促进了预防性注射和家庭治疗的开展，缩短了疾病的诊断时间。

克拉屈滨联合阿糖胞苷治疗儿童难治复发性朗格罕细胞组织细胞增生症疗效分析

目的分析克拉屈滨(2-CDA)联合阿糖胞苷(Ara-c)治疗儿童难治复发性朗格罕细胞组织细胞增生症(LCH)的疗效以及毒副作用。方法回顾性分析2018年1月—2022年10月期间于首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心确诊的难治复发性LCH患儿,均采用2-CDA联合Ara-C方案化疗。结果患儿共94例,男64例,女30例,中位年龄5.38(0.45-13.61)岁。多系统受累组共78例(82.9%),危险器官受累组共32例(34.0%)。初诊时61例检测了血浆BRAF^(V600E),阳性率49.18%,47例检测了组织BRAF^(V600E),阳性率78.72%。总体治疗反应率为85.1%,44.4%尿崩症好转,3年EFS为(76.7±3.4)%,2年累积进展或复发率为20.2%。骨髓抑制及消化道反应为最常见的不良反应(100%),无化疗相关死亡。发病年龄小(中位年龄<1.63岁)、加用二线药物时年龄偏小(中位年龄<1.82岁)、多系统受累、危险器官受累及BRAF^(V600E)突变的患儿更易出现复发和疾病进展(P=0.016,0.001,0.043和<0.001)。结论2-CDA联合Ara-C可作为难治复发性LCH的挽救二线方案,对LCH垂体受累改善显著。副作用主要是骨髓抑制及胃肠道反应,总体耐受程度好,安全性高,无化疗相关死亡。但远期复发率及缓解率尚需随访观察。

儿童及青少年急性髓细胞白血病诊治进展--第57届美国血液会议(ASH)儿科继续教育白血病部分介绍

第57届美国血液会议（ASH）于2015年12月5日至8日在美国奥兰多召开,本届ASH在儿科继续教育部分的专题之一是＂儿童及青少年急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia,AML）的治疗进展以及相关靶向药物的临床试验成果。儿童及青少年AML专题由美国儿童肿瘤协作组AML委员会主任E.Anders Kolb教授讲座。

单中心血液肿瘤患儿合并感染病原菌分布及耐药性病例系列报告

目的:回顾性分析血液肿瘤患儿感染病原菌的分布情况及药敏结果,为合理抗感染治疗提供依据。方法:菌株来源为2016年1月1日至2017年6月30日首都医科大学附属北京儿童医院(我院)血液肿瘤中心因怀疑感染而送检、病原培养阳性且排除污染和定植的标本,分析病原菌的构成和耐药情况。药敏试验采用纸片扩散法或自动化仪器法,按照2014年美国临床实验室标准化委员会标准进行结果判定。结果:2095例次病原学培养阳性标本中共分离到病原菌2188株,革兰阴性菌1053株(48.1%)、革兰阳性菌837株(38.3%)、真菌298株(13.6%)。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和大肠埃希菌为主要致病菌。革兰阳性菌以凝固酶阳性表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见。药敏情况:①耐甲氧西林葡萄球菌占革兰阳性菌的41.6%(348/837),以表皮葡萄球菌(84.9%,169/199)和人葡萄球菌(90.8%,129/142)为主,未检测到万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药菌株。②超广谱β内酰胺酶(ESBL)阳性菌占革兰阴性菌的31.9%(336/1053),以肺炎克雷伯杆菌(63.8%,134/210)和大肠埃希菌(92.8%,90/97)为主;碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌占革兰阴性菌的23.6%(248/1053),以肺炎克雷伯杆菌(63.8%,134/210)、大肠埃希杆菌(51.5%,50/97)和阴沟肠杆菌(34.5%,38/110)为主;肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均接近或超过50%,但对替加环素的耐药率为0.9%~13.4%,对阿米卡星的耐药率为10.0%~26.8%。③多重耐药、广泛耐药和全耐药鲍曼不动杆菌占全部鲍曼不动杆菌的32.6%(28/86)。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率为52.3%~58.1%,对多黏菌素的耐药率为1.2%。结论:血液肿瘤患儿合并感染以革兰阴性菌为主,耐药菌及条件致病菌检出率有增长趋势。

2016-2017年单中心血液肿瘤患儿感染病原菌分布的临床特点分析

目的探讨北京儿童医院血液肿瘤中心血液系统疾病患儿病原菌的流行病学特点,为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法回顾性分析2016年1月至2017年6月在北京儿童医院血液肿瘤中心住院,送检标本细菌培养阳性的血液病患儿资料。去除污染及定植标本后,共获病原菌2 188株,分析其临床资料及药敏试验结果。结果全部病原菌中革兰阴性菌占48.1%、革兰阳性菌占38.3%、真菌占13.6%。革兰阴性菌中以肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌为主要致病菌;革兰阳性菌则以凝固酶阳性表皮葡萄球菌及人葡萄球菌为首。其中89例次标本同一部位分离出2种细菌,2例次标本同一部位分离出3种细菌。感染部位以血流(62.5%)、呼吸道(17.4%)、泌尿系统(7.2%)、皮肤软组织(6.4%)为主。1 383株血培养阳性菌株中革兰阴性菌678株(49%),革兰阳性菌631株(45.6%),真菌74株(5.4%)。呼吸道、泌尿系感染病原以革兰阴性菌为主,而皮肤软组织的感染病原以革兰阳性菌为主。革兰阳性菌中,共检出耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus,MRS)348株(占革兰阳性菌的41.6%),以表皮葡萄球菌及人葡萄球菌为主;革兰阴性菌中检测到超广谱β内酰胺酶(extended-spectmmbeta-lactamase,ESBL)阳性的细菌336株(占革兰阴性菌的31.9%),以肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌为主。结论血液肿瘤患儿合并感染以革兰阴性菌为主,血流及呼吸道为最常见的感染部位,耐药菌及条件致病菌发生率有增长趋势。

儿童安宁疗护共同决策的本土化临床实践

通过对儿童安宁疗护医务人员实践经验进行总结,以及对国内外相关文献进行分析和梳理,阐明儿童安宁疗护共同决策实践需要实现本土化的原因,并详细论述我国本土化实践的关键策略。儿童安宁疗护共同决策的实践之所以需要实现本土化,其原因在于:决策模式、患儿病情告知与死亡沟通、文化因素、医疗体系因素。本土化实践的关键策略在于:营造以患儿和家属为中心的人文环境;建立多学科安宁疗护团队及跨专业合作模式;构建本土化共同决策干预模式。

儿童急性B淋巴细胞白血病基因表达谱分型的研究进展

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是儿童期最常见的恶性肿瘤,年发病率为4/10万左右,其中约85%为急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)[1]。我国CCLG-ALL 2008化疗方案下儿童ALL的5年总体生存率(overall survival,OS)为85.3%,标危组OS为91.5%[2]。ALL初诊精确分型对危险度判断及提升预后至关重要。

在儿童血液肿瘤科教学实践中培养医学生人文关怀素养

儿童血液肿瘤患者及其家庭在治疗过程中会经历很多生理及心理的创伤和打击,更需要人文关怀,而医学院校中虽然对人文社会科学有相关课程,但缺少在实践中的体现,所以效果有限。引导医学生参加针对儿童血液肿瘤患者开展的人文关怀相关实践活动,可以有效提高学生的人文关怀理念。

两种化疗方案对于TEL-AML1融合基因阳性儿童急性淋巴细胞白血病的疗效比较

本研究旨在比较北京儿童医院(Beijing Children's Hospital,BCH)2003方案和中国儿童白血病协作组(Chinese Children's Leukemia Group,CCLG)2008方案对于TEL-AML1融合基因阳性儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)的疗效,探讨更加适合此亚型患儿的化疗方案。收集2003年1月至2010年10月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心的TEL-AML1融合基因阳性ALL患儿的临床资料,比较两种化疗方案治疗的患儿初诊时临床特征、第8天泼尼松反应、诱导缓解治疗结束时微小残留病(minimal residual disease,MRD)水平、无事件生存率(Event Free Survival,EFS)、无复发生存率(Relapse Free Survival,RFS)等。结果表明,在204例TEL-AML1融合基因阳性患儿中,134例采用BCH-2003方案治疗,70例采用CCLG-2008方案治疗。两组患儿在初诊时年龄、外周血白细胞水平、第8天泼尼松反应及中枢神经系统累及、临床危险度分层等方面均无统计学差异,但CCLG-2008组的男性较多(P=0.025)。BCH-2003组诱导缓解治疗结束时(第33天)的MRD阴性率高于CCLG-2008组(P=0.013)。按照BCH-2003方案分层标准,重新划分CCLG-2008组的危险度后,BCH-2003组的中危患儿的MRD阴性率仍然高于CCLG-2008组的中危患儿(P=0.014),而标危患儿MRD阴性率两组间没有明显差异。两组患儿在化疗期间感染发生率、EFS及RFS均无明显差异(分别为P=1.000,P=0.327,P=0.251)。结论:对于TEL-AML1融合基因阳性ALL患儿,BCH-2003方案的诱导缓解治疗方案能迅速地降低患儿的白血病负荷,但是BCH-2003和CCLG-2008两种化疗方案的治疗效果接近。

儿童急性淋巴细胞白血病早期治疗反应评估与预后价值

本研究目的是探讨儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)早期治疗反应在儿童ALL预后中的价值。采用细胞形态学和分子生物学(定量PCR)方法对2005年3月31日至2008年3月31日期间我院收治的426例初治ALL患儿进行了早期治疗反应评估,评估内容包括第8天强的松试验反应(D8-PR)、第22天骨髓缓解状态(D22-BM)、第33天骨髓缓解状态(D33-BM),以及第33天MRD水平(D33-MRD)。单因素分析4个评估指标对无事件生存率(EFS)的影响,Cox比例风险模型分析其独立预后意义。所有病例随访截止至2013年10月31日,中位随访时间80个月(0.5-106个月)。结果表明:单因素分析4个早期治疗反应评估指标均具有明显的预后意义。强的松反应良好(PGR)患儿的8年EFS明显高于强的松反应不良(PPR)患儿;第22天、第33天骨髓缓解状态为M1骨髓的患儿预后明显好于M2、M3骨髓的患儿;第33天MRD高水平(≥10-4)的患儿预后明显差于MRD低水平(<10-4)患儿(P<0.001)。多因素分析结果显示,儿童ALL中具有独立预后意义的指标有BCR/ABL+、D8-PR、D33-BM和D33-MRD,其中以D33-MRD≥10-2的风险比最高(HR:11.886,P<0.001)。结论:早期治疗反应在儿童ALL中具有重要的预后价值,是具有独立意义的预后因素,对儿童ALL的危险度分层治疗中具有重要的临床指导意义。

儿童急性淋巴细胞白血病骨髓细胞形态学检查多中心综合比较及评价

目的比较中国儿童白血病协作组(CCLG)成员医院儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)骨髓细胞形态学诊断综合水平,评价并规范细胞形态学检验方法、专业术语使用,同时提高检验人员骨髓细胞形态识别能力。方法随机抽取CCLG成员医院入组的ALL患儿110例,由成员医院提供上述患儿的初诊、治疗第15天、第33天以及第12周骨髓细胞涂片,共440份。将所有骨髓细胞涂片随机发放给2名专职从事骨髓细胞形态检验的中级职称技术人员进行复检,复检报告由血液专业临床医师与原始检验报告进行比对、分析,并提供书面意见。结果在取材情况及骨髓增生程度方面,共有427份(97.0%)骨髓细胞涂片的复检报告与原始报告判断基本吻合,有13份(3.0%)骨髓细胞涂片的复检报告判断骨髓稀释,故未描述增生程度,而原始报告判断骨髓取材良好,并描述骨髓增生减低。在染色程度方面,共有428份(97.3%)骨髓细胞涂片的复检报告与原始报告判断相符,有12份(2.7%)涂片的复检报告描述涂片染色偏浅或偏深,而原始报告均描述染色良好。原始报告及复检报告在描述骨髓像特点时均存在术语使用不规范,中、英文混用,使用不规范的缩略语或英文缩写等现象。在检验结论方面,除13份骨髓细胞涂片取材情况存在异议,造成检验结论不一致外,其余427份(97.0%)复检报告与原始报告基本吻合。结论多中心儿童ALL骨髓细胞涂片进行比对分析,对提高CCLG成员医院骨髓细胞形态学诊断总体水平有重要的作用和意义。同时为建立规范的细胞形态学检验模式,统一专业术语,提高检验报告互认程度也是一次必要的尝试和探索。

儿童伯基特白血病26例临床研究

目的认识儿童伯基特白血病的临床特点,总结改良LMB89方案治疗伯基特白血病的疗效,探讨疾病相关严重合并症的防治。方法研究2010年1月至2015年4月于首都医科大学附属北京儿童医院初治的伯基特白血病患儿;治疗前全部行骨髓形态学(骨髓肿瘤细胞浸润>25%)、白血病免疫分型及骨髓活检病理及C-MYC基因检查确诊,全部采用高剂量、短疗程的改良LMB89方案的C组治疗。结果规范治疗伯基特白血病患儿26例,其中男24例,女2例;平均年龄7.8岁,临床表现中2例以急性白血病起病,无其他淋巴结等部位肿瘤浸润,23例患儿伴有腹部瘤块;16例患儿合并颌面部包块;7例患儿有睾丸受累,6例患儿伴中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia,CNSL);初诊时全部存在严重高乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)血症,24例患儿存在高尿酸血症,18例患儿化学药物治疗(以下简称化疗)初期伴有严重肿瘤溶解综合征。所有患儿化疗期间都合并IV度骨髓抑制,其中20例联合利妥昔单抗治疗。患儿平均随访时间35个月,2年整体生存率(overall survival,OS)及无事件生存率(event free survival,EFS)均为76.9%。危险因素分析提示初诊时乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)大于10倍以及治疗早期合并严重感染败血症为预后不良因素。2例死于早期严重骨髓抑制期并发败血症,4例患儿化疗7个月内早期进展或复发死亡。结论儿童时期伯基特白血病不同于普通急性淋巴细胞白血病,是成熟B细胞淋巴瘤的晚期状态,相对多见于学龄期,临床进展快、过程凶险,易合并肿瘤溶解综合征。高剂量、短疗程的改良LMB89化疗方案治疗效果显著,由于肿瘤特性及瘤负荷巨大导致的早期持续的严重骨髓抑制并发感染,以及治疗后期的早期复发是影响预后的主要因素。

SIL-TAL1融合基因阳性的儿童急性T淋巴细胞白血病的临床特征及其治疗研究

目的:探讨SIL-TAL1融合基因阳性儿童急性T淋巴细胞白血病(T-cell acute lymphoblastic leukemia,TALL)的临床特征、治疗方案及预后。方法:收集2005年4月至2012年11月间来我院治疗的101例T-ALL患儿的临床资料,比较SIL-TAL1阳性和SIL-TAL1阴性患儿的常见临床特征、早期治疗反应、微小残留病(minimal residual disease,M RD)、无事件生存率(event free survival,EFS)、无复发生存率(relapse free survival,RFS)及SIL-TAL1阳性T-ALL采用BCH-2003方案和CCLG-2008方案治疗的疗效。结果:在101例患儿中共22例携带SIL-TAL1融合基因(21.9%)。SIL-TAL1阳性(22例)和阴性患儿(79例)初诊时性别、年龄、对泼尼松反应及中枢神经系统累及均无明显差异,但SIL-TAL1阳性患儿初诊时外周血白细胞水平明显高于SIL-TAL1阴性患儿(P=0.009)。两组患儿在诱导缓解治疗后、延迟强化治疗Ⅱ前、维持治疗前的MRD水平无明显差异,但SIL-TAL1阳性患儿中巩固治疗前的MRD高水平者明显多于SIL-TAL1阴性患儿(P<0.05),延迟强化治疗I前的MRD高水平者似有增多的趋势(P>0.05)。两组患儿的5年EFS和RFS没有明显差异。将22例SIL-TAL1阳性患儿按CCLG-2008方案的分型标准重新划分危险度,BCH-2003组(10例)的危险度明显高于CCLG-2008组(12例,P=0.029),但两组患儿在常见临床特征、早期治疗反应、MRD水平、长期预后等方面均无明显差异。结论:SIL-TAL1阳性患儿初诊时外周血白细胞水平较高,临床疗效与SIL-TAL1阴性患儿没有显著差异。同时,SIL-TAL1阳性患儿对早期强化治疗可能反应性较差,BCH-2003方案可能更适于这一亚型的患儿。