大型公共卫生项目评价研究设计的有关问题探讨

对源于临床医疗领域的随机对照试验(RCT)在大型公共卫生干预尤其是社区干预中拓展应用存在的外部效度和内部效度方面的局限性进行了重点阐释,认为外部效度受到社会和行为效应修饰问题的严重制约,且其传统的内部效度优势也因公共卫生项目因果路径长等特征而不能充分发挥,并指出一系列限制其现实可行性的因素。建议在大型公共卫生干预项目中,主要根据评价结论的用途并结合现实条件来确定合适的评价研究设计。针对意在检验因果关系的探索性项目,建议采用更广泛意义上的实验设计,包括整群随机试验设计、分阶渐进随机试验设计和N-of-1设计等,以改善传统RCT的现实可行性问题,同时,应发挥定性研究方法的优势,尽可能开展过程评价和项目监测以弥补内部效度方面存在的缺陷;对于因果关系已得到验证的示范项目或应用型项目,建议采用准实验设计,如时间序列设计或多重基线设计等,以及流行病学观察性研究方法,以保证充分的外部效度。

广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查

目的了解广州市居民的就医意向和社区卫生服务利用情况,探讨影响居民就医和社区卫生服务利用的主要因素,为引导居民建立正确的就医模式、提高社区卫生服务效率提供依据。方法选择对广州市有代表性和典型性的海珠区为调查单位,采用多阶段整群随机抽样的方法,先抽取海珠区8个住宅小区,再按照随机抽样原则选取调查对象共451人。于2013年2—4月,采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括居民基本信息、就医意向及其影响因素、社区卫生服务利用情况及影响因素等。结果本次共发放问卷451份,回收有效问卷435份,有效回收率为96.5%。在一般患病情况下,有221人(占50.8%)选择去市级以上大医院治疗,有110人(占25.3%)选择到社区卫生服务机构治疗,选择自我治疗和私人诊所治疗的分别为73人(占16.8%)和31人(占7.1%)。不同年龄段、自感健康状况居民的就医意向比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同收入水平、文化程度居民的就医意向比较,差异有统计学意义(P<0.05)。影响就医意向的前五位因素分别为:医疗技术水平(79.1%)、医疗费用(73.1%)、医院声誉(64.4%)、医疗环境(61.6%)及医疗设备的先进性(60.7%)。435名社区居民中,利用过社区卫生服务的有207人(占47.6%),未利用过社区卫生服务的有228人(占52.4%)。在利用过社区卫生服务的207名居民中,选择去社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为:社区卫生服务机构就医比较便利(79.7%)、小病或慢性病不需要去大医院(63.8%)、检查治疗的费用较低(53.1%)。在未利用过社区卫生服务的228名居民中,不选择社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为:社区卫生服务机构的医疗技术水平低(49.6%)、医疗设备落后(43.0%)、自身业已形成的就医习惯引导他们直接选择其他的医疗机构(37.7%)。结论广州市居民利用社区卫生服务的就医观念尚未普及,社区卫生服务的有效利用率不足。转变居民的就医观念、完善社区卫生服务系统、提高基层医疗的技术和设备水平是提高居民社区卫生服务利用率的有效途径。

上海市中心城区社区卫生服务中心中医药服务现状调查——附中心城区社区卫生服务中心一日门诊分析

目的了解中心城区社区卫生服务中心中医药资源配置与中医药服务功能在社区的开展情况。方法采取结构式问卷调查的方法,调查中心城区11所中心中医药资源配置与服务开展情况。结果常用的中医药设备配置比较齐全,中医药服务在社区“六位一体”功能开展中有一定运用,以中医特色的医疗和康复为主。结论需进一步加大中医药适宜技术在社区“六位一体”功能中的运用。

上海市浦东新区(南片)门诊病人社区卫生服务满意度调查

目的了解浦东新区(南片)门诊病人对社区卫生服务的满意度及改进建议。方法采用现场拦截方法对在社区卫生服务中心接受门诊服务的3090名病人进行问卷调查。结果门诊病人对社区卫生服务的总体满意度为87.5%,满意度最高的为医护人员的服务态度(90.1%),最低的为门诊医技水平(80.5%)。结论浦东新区(南片)门诊病人对社区卫生服务的满意度比较高。但社区卫生服务中心在门诊技术水平和就诊环境等方面仍需要进一步完善。

社区卫生服务中心全科团队服务模式与效能研究

目的通过对上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心所辖6个全科团队现有的卫生资源与服务功能进行研究,了解社区全科团队服务管理模式、服务效能和对居民健康服务需求的影响。方法通过问卷调查、定性访谈和观察法等定量与定性结合的方法,分析6个全科团队的服务模式、运行现况和服务效能。结果6个全科团队人员素质较好,提供综合卫生服务,服务内容基本能满足居民健康需求,但医务人员工作负荷较大。结论社区全科团队的建立,可为居民健康提供全方位的功能服务,解决部分居民就医难的问题。

上海市社区卫生服务机构中医药人力资源发展状况分析

目的 :了解上海市社区卫生服务机构的中医药人力资源现状,并对其进行分析和评价,从而为上海市社区中医药服务的发展提供建议。方法 :采用定性和定量相结合的方式,对社区中医药人力资源进行调查。通过收集上海市的8家全国中医药特色社区卫生服务示范区、33家社区中医药服务示范点、160家达标点的达标建设前后的相关人力资源数据,并抽取了5家社区卫生服务中心开展定性访谈。结果 :经过中医药示范区和达标点建设,上海市的社区中医药全科执业医师总量上有了明显的提升,结构稳定中有优化,队伍年轻化。结论 :上海市中医药社区卫生人力资源数量和结构上有了提高,但仍需细化管理规范、定期人才培训以及加强队伍稳定。

河南省居民自感健康评分及其社会影响因素调查

目的:了解河南省居民的自感健康水平及其社会人口学影响因素。方法:按WHO设计的健康与卫生系统反应性调查表,利用体温计式刻度尺百分制法,访谈随机抽取的河南省1514名≥18岁居民的自感健康状况。分别比较不同人口学特征人群和不同客观健康状态人群的自感健康评分,并对影响人群自感健康评分的社会学因素行多因素分析。结果:多数居民对自身的健康评价较高,中位评分95分;不同年龄、年人均家庭收入、婚姻、就业状况的人群之间,其自感健康评分差异具有统计学意义(P<0.05);不同层次人群之间存在健康不公平现象。结论:河南省居民自感健康评分较高,慢性病、年龄、婚姻状况及人均收入是影响居民自感健康评分的主要因素。

非随机化医学研究中风险比的一种估计方法

目的 提出一种适用于非随机化医学研究的 ,结合倾向指数与非参数生存分析估计风险比的方法。方法 首先对倾向指数进行估计 ,然后对倾向指数分布分层以消除比较两组间协变量分布的不均衡。其次对分层样本用非参数生存分析的方法估计两组间发病或死亡的风险比。最后比较本法与常用的Cox模型方法并探讨其适用性。结果 将本法应用于一项评价某降血脂新药效果的 4期临床试验数据后显示 :(1)对倾向指数分布分层后基本上消除了由于随机分组方案失败导致的新药组与传统药物组之间协变量分布的不均衡性 ,使得非参数生存分析方法得以应用 ;(2 )由本法得到的新药效果的估计 风险比与由Cox模型得到的结果基本一致。结论 对于非随机化医学研究 ,结合倾向指数进行非参数生存分析是一种新的可选择的统计方法。

生存分析统计技术在结核病患者治疗依从性评价中的应用

目的提出一种基于生存分析统计技术的结核病患者治疗依从性的评价方法。方法将退出疗程作为所关心的结局事件,将从登记治疗开始到退出疗程的时间作为坚持治疗时间,利用生存分析统计技术估计坚持治疗率和中位坚持治疗时间以评价结核病患者的治疗依从性。结果将本文所提方法应用于重庆市某区结核病患者治疗管理数据的结果显示:所提方法可以对包括未完成疗程患者在内的结核病患者的治疗依从性进行评价,并同时调整治疗失败、迁出、死亡对评价结果的影响。初治患者5月末的坚持治疗率为0.7406,复治患者7月末的坚持治疗率接近0。初、复治患者的中位坚持治疗时间分别为1.97个月和1.03个月。结论本文所提方法是一种更合理的结核病患者治疗依从性的评价方法,对现行的结核病管理工作具有实际意义。

基于广义估计方程的多重应答资料统计分析方法

目的 目前对于多重应答的统计推断尚无较好的方法 ,本文尝试对其进行分析时可用的模型结构作一探索。方法 在选项可互换时 ,考虑使用选择总数进行分析 ;在选项不可互换时 ,将其视为多元logistic回归问题 ,采用广义估计方程加以分析 ,随后利用实例对上述思路作了进一步阐述。结果 广义估计方程可以很好地分析自变量对于多重应答各项的影响 ,并能进一步对各选项间的相关和具体差异进行分析。结论 广义估计方程可以作为多重应答统计分析问题的标准模型加以推广。

CMH统计分析方法在Stata中的实现

CMH统计分析（Cochran—Mantel-Haenzsel Statis—tics）在医学科研过程中越来越受到重视，尤其广泛应用于单或多中心临床试验列联表资料的统计处理。它根据r×c表格中行变量与列变量的属性不同，给出三种检验统计量⑴。目前权威的统计软件中，SAS可以实现这个功能，但是Stata软件尚未提供多中心列联表统计分析的相应命令模块，给医学科研工作造成了一定的困难。

修剪算法在医学多因素分析中的应用探讨

目的 本文主要讨论修剪的单层BP网络的应用及其与逐步logistic回归的联系。 方法 搜集 2 0 5 2例急性阑尾手术术后病人的预后及可能的影响因素 ,分别用ANN和逐步logistic回归拟合不同的模型 ,利用ROC曲线下面积比较各个模型的判别和预测效果。结果 通过修剪 ,可得到与逐步logistic回归相同的ANN模型结构 ;应用不同的修剪参数得到不同的ANN网络模型 (Net1-5 )并可趋于稳定的结构。对测试集的判别效果 ,逐步logistic回归 <未修剪的ANN<修剪的ANN。结论 修剪的单层BP网络的权重系数与逐步logistic回归的回归系数相同 ,具有流行病学含义 ,且其判别效果好于逐步logistic回归。对修剪结果的分析提示我们 ,修剪算法可以应用于弱影响因素的探索。

Poisson分布变量多组样本比较的统计方法

在一容积(或时间)中,含有随机分布的颗粒(或随机发生的事件),则单位容积(或时间)内颗粒(或事件)数,呈Poisson分布;从这一总体中,随机抽出一个样本,或抽出两个独立样本,检验一个样本是否从已知总体中抽出,或检验两个样本是否从平均数相同的两个总体中抽出的统计方法,通常是容易查到的。现对不易查到的多个样本比较的统计方法作一介绍,并用医学上的例子说明其运算和应用。

老骥伏枥耕耘不止——记卫生统计学家金丕焕教授

金丕焕教授是我国著名的卫生统计学家。浙江鄞县人，1929年出生于江苏镇江。1950年考人中国医科大学。在学4年后，由于认识到公共卫生事业对于新中国的重要性，他毅然选择了公共卫生专业，1955年成为新中国第一届公共卫生专业的毕业生。毕业后，他被分配到上海医科大学担任统计学助教，历任讲师、副教授和教授；

2型糖尿病患者的焦虑、抑郁情绪分析

目的 探讨心理因素与糖尿病患者的关系。方法 选择上海市 16 4例社区糖尿病病例和 6 2例社区正常人群进行病例对照研究 ,并采用Zung焦虑自评量表和抑郁自评量表测量研究对象的心理状况。 结果 通过多元Logistic回归分析校正混杂因素后 ,焦虑或抑郁为因变量时糖尿病OR分别为 15 .87(95 %CI:2 .0 0～ 12 5 .95 )和 3.18(95 %CI:1.5 9～ 6 .36 )。结论 焦虑、抑郁等心理状况与 2型糖尿病有一定关联性 。

慢性乙型肝炎患者血清生化指标与肝组织病理学炎症及纤维化程度的关系

目的研究慢性乙肝患者血清生化指标与肝组织病理学炎症及纤维化程度的关系。方法测定42例慢性乙肝患者血清透明质酸、层黏连蛋白、Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原、甲胎蛋白、总胆红素、结合胆红素、血清白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶、凝血酶原时间、前白蛋白、HBVDNA,同时行肝穿刺活组织检查,进行组织病理学炎症分级和纤维化分期。分析血清生化指标与肝组织病理改变的相关性。结果甲胎蛋白、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间与病理学炎症分级有关;透明质酸、Ⅳ型胶原、甲胎蛋白、凝血酶原时间与病理学纤维化分期有关。结论甲胎蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、前白蛋白、透明质酸和Ⅳ型胶原综合测定在一定程度上能反映肝脏的炎症和纤维化程度。