叙事医学在内科实习教育中的应用

随着医学模式和社会环境的不断变化,在医学人文教育领域中,以叙事医学为主的医学人文学科应运而生,并在不断发展的过程中成为各临床实习教育中的重点环节之一。本文对近年来叙事医学在内科学实习教育中的应用情况进行简要综述,以期为叙事医学在医学教育领域的应用提供借鉴。

恶性血液病粒细胞缺乏症患者医院感染的临床特征及危险因素分析

目的:探讨恶性血液病粒细胞缺乏症患者医院感染的临床特征及危险因素,为临床预防及治疗医院感染提供依据。方法:回顾性分析2015年5月至2018年5月兰州大学第一医院住院的725例恶性血液病粒细胞缺乏症患者的临床资料:性别、年龄、原发病、治疗阶段、粒细胞缺乏程度、粒细胞缺乏持续时间、医院感染、感染部位、平均住院时间、平均感染天数、接受放化疗、疾病缓解情况及病原学等。采用单因素χ^2检验和多因素非条件Logistic回归模型对医院感染相关危险因素进行分析。结果:恶性血液病粒细胞缺乏症患者医院感染最常见的部位是上呼吸道,占24.0%,其次是肺和血流,分别占16.2%和13.8%;医院感染的原发病中急性白血病占首位,感染率为82.1%,其中急性髓系白血病感染率最高(73.3%),其次是急性淋巴细胞白血病(68.0%)和多发性骨髓瘤(66.7%);急性白血病在初始诱导期及复发难治期感染率较高,分别为79.3%和84.5%。临床共分离出184株病原菌,其中革兰阴性菌126株占68.48%,革兰阳性菌23株占12.50%,真菌35株占19.02%。单因素分析发现,年龄、原发病、粒细胞缺乏程度及持续时间、化疗、使用糖皮质激素、疾病状态均与医院感染相关(P<0.05);多因素非条件Logistic回归分析表明,急性白血病、中性粒细胞绝对值<0.2×10^9/L、化疗及疾病未缓解是医院感染的主要危险因素。结论:恶性血液病粒细胞缺乏症患者是医院感染的高危人群,目前医院感染率仍较高,尤其急性白血病接受化疗或未获得完全缓解以及中性粒细胞绝对值<0.2×10^9/L的患者,应早期采取干预措施,以降低医院感染发生率及病死率。

血液病粒细胞缺乏症患者医院感染病原菌的分布及药敏分析

目的:探讨血液病粒细胞缺乏症患者医院感染病原菌的分布及药敏情况,为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法:收集2015年5月-2018年5月兰州大学第一医院血液科发生医院感染的504例次血液病粒细胞缺乏症住院患者的病原学资料,对临床分离病原菌的分布及药敏结果进行回顾性分析。结果:共分离病原菌184株,其中168株(91.30%)来自急性白血病患者,16株(8.7%)来源于非急性白血病患者;阳性标本主要来源于血流,分离菌81株(44.00%),其次为痰和咽拭子,分别为54株(29.30%)和35株(19.00%);病原菌中革兰阴性菌126株占68.48%,最常见的为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌,革兰阳性菌23株占12.50%,以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主;真菌35株占19.02%,以白假丝酵母菌为主。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为40.0%和22.2%,均对阿米卡星100%敏感,对碳青霉烯类抗菌素的耐药率达27.8%;肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感率最高,达94.44%,对氨苄西林的耐药率达97.22%;大肠埃希菌对碳青霉烯类100%敏感,对氨苄西林耐药率最高,达80%;铜绿假单胞菌对所检测抗菌药物的敏感率均在80%以上。革兰阳性菌中检出耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌各1株。主要革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率达100%,对青霉素100%耐药。结论:血液病粒细胞缺乏症患者医院感染的病原菌以革兰阴性菌为主,病原菌对抗菌药物有不同耐药性,掌握常见病原菌的分布及药敏情况,对合理选择抗菌药物,控制医院感染起着重要作用。

癌症相关成纤维细胞在恶性血液肿瘤中的研究进展

癌症相关成纤维细胞(CAF)是肿瘤微环境的关键组成部分,可以分泌多种细胞因子、趋化因子和生长因子,直接和间接地支持癌细胞,也可以通过抑制免疫效应细胞的活性和募集免疫抑制细胞来改变免疫细胞环境,从而使癌细胞逃避免疫监视。CAF已被证实与实体瘤的发展、进展和预后不良有关。而CAF在血液系统恶性肿瘤中的作用尚不清楚,本文就CAF在血液系统恶性肿瘤中的最新研究进展作一综述。

POMES综合征误诊为肝硬化1例

POMES综合征是一种罕见的累及神经、血液、内分泌、皮肤、浆膜腔等多系统损害的综合征,临床表现多样,存在一定的临床异质性,加之临床医生对本病缺乏必要的认识,易被误诊、漏诊。本文报道1例因脾大、腹水、食管胃底静脉曲张误诊为肝硬化的POMES综合征,随访资料完整,通过对该病例诊治过程的分析,以期提高临床医师对该病的认识,避免误诊、漏诊,做到早诊断、早治疗。

COVID-19患者使用G-CSF的安全性

2019新冠病毒病(COVID-19)被定义为由SARS-CoV-2感染引起的疾病,短时间内就造成了全球大流行,其关键免疫病理特征包括淋巴细胞减少、中性粒细胞增多以及细胞因子风暴和肺等实质器官的免疫损伤等。COVID-19的临床表现因人而异,但最常见、最严重的症状一般是呼吸系统疾病相关的表现,肺是病毒的主要靶器官。COVID-19的一个显著特征是促炎细胞因子(包括GCSF)升高,而G-CSF可能会引发过度炎症反应,也许会使部分患者病情加重,故COVID-19是否要应用G-CSF治疗,目前颇有争议,还需要临床医生根据每个病人的具体情况评估使用G-CSF的有效性和安全性。

NK细胞疗法在多发性骨髓瘤治疗中的研究进展

多发性骨髓瘤(MM)是以骨髓中单克隆浆细胞的恶性增殖为特征的血液系统肿瘤。NK细胞是一类具有强大自然杀伤活性的先天性淋巴细胞,能够识别并消灭肿瘤细胞和病毒感染细胞,其作为潜在的抗癌疗法引起关注。在MM患者中,NK细胞的数量和功能均受到抑制,导致对骨髓瘤细胞的免疫监视和清除能力降低。恢复或增强NK细胞对骨髓瘤细胞的杀伤作用是MM免疫治疗的一个重要策略,目前针对NK细胞相关治疗在临床试验中取得了一定进展。本文对NK细胞在MM免疫治疗中应用前景的最新研究进展作一综述。

急性白血病患者化疗后肺部感染的危险因素分析

目的:探讨急性白血病(AL)患者化疗后肺部感染的危险因素。方法:收集294例AL患者作为研究对象,根据化疗后是否肺部感染分为感染组(93例)和对照组(201例),分析社会人口学资料(性别、年龄、BMI)、临床资料(疾病类型、ECOG评分、侵入性操作、基础疾病、激素治疗、经验性使用抗生素、预后分层、化疗强度、原始细胞计数、白细胞计数、中性粒细胞计数、粒缺持续时间、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、空腹血糖)与AL化疗后肺部感染的相关性,采用COX回归法分析急性白血病患者化疗后肺部感染的危险因素。结果:294例AL患者肺部感染后30 d内死亡病例为11例。感染组与未感染组患者在年龄、吸烟史、ECOG评分、侵入性操作、激素治疗、经验性使用抗生素、预后分层、化疗强度、原始细胞计数、中性粒细胞计数、粒缺持续时间、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、空腹血糖方面差异有统计学意义(P<0.05)。COX回归分析结果显示,吸烟史、侵入性操作、未预防性使用抗生素、预后不良、粒缺持续时间长、血小板水平低、白蛋白低是AL患者化疗后肺部感染的高危因素(P<0.05)。结论:吸烟、侵入性操作、未预防性使用抗生素、预后不良、粒缺持续时间长、血小板水平低、白蛋白低是AL患者化疗后肺部感染的高危因素。

获得性FⅩⅢ缺乏的研究进展

血浆凝血因子ⅩⅢ(pFⅩⅢ)主要通过连接纤维蛋白分子和募集α2抗纤溶酶而强化和稳定血栓。该因子缺乏时引起“迟发性”为特征的出血和自发性流产。根据发病机制,分为先天性和获得性两种情况。获得性FⅩⅢ缺乏症罕见,也不容易被早期识别,可由获得性因子抑制物引起,也可以由导致FⅩⅢ合成减少或消耗增加的疾病引起。最常见的临床表现是软组织血肿,发生于70%以上的患者,中枢神经系统出血也相对常见。随着报道的获得性FⅩⅢ缺乏患者在逐渐增加,渐渐引起了人们的重视,但仍容易漏诊和诊断延迟,本文综述获得性FⅩⅢ缺乏机制、诊断和治疗的研究进展。

肝移植术后继发急性早幼粒细胞白血病1例

患者男性,50岁。2014年3月因乙肝肝硬化失代偿期于外院行同种异体原位肝移植术,移植过程顺利,移植后化验肝功能、血常规正常。移植后规律口服他克莫司(1.5 mg/d)、吗替麦考酚酯(0.25 g 1/12 h)预防排斥反应;口服恩替卡韦(0.5 mg/d)联合肌肉注射乙型肝炎人免疫球蛋白(400 IU/月)抗乙肝病毒。定期随访复查。

双特异性抗体在多发性骨髓瘤治疗中的研究进展

多发性骨髓瘤(MM)是一种难以治愈的恶性浆细胞疾病,其发病率逐年增加,免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、抗CD38抗体、CAR-T、造血干细胞移植的应用明显改善了MM患者的预后,对于传统方案治疗后复发/难治的患者,需开发新的治疗手段改善其预后。双特异性抗体是一种新型免疫治疗方法,通过结合恶性浆细胞和细胞毒性免疫效应细胞(T细胞/NK细胞)上的靶标产生免疫突触,导致T/NK细胞活化和恶性浆细胞裂解。多项临床前及I期临床研究显示出良好的疗效,为复发/难治MM患者带来新的希望,未来与其他治疗方案联合可改善患者的预后。本文总结了近年来开发的双特异性抗体的分类、临床前及临床实验结果,为治疗MM提供参考。

MRD对急性髓系白血病预后评价作用的研究进展

急性髓系白血病(AML)是异质性极高的一组血液系统恶性肿瘤。虽然相当数量的AML患者经化疗、靶向治疗联合/不联合HSCT而获得长期生存,但是仍有部分患者难以达到缓解或缓解后早期复发,因此,细化风险分层并实现个体化治疗的预后指标具有重要意义。随着AML预后指标研究的日渐深入,预后分层也随之不断改进完善,由依赖MICM分型指标发展到联合治疗后MRD等疾病生物学特征指标的综合评价。本文综述了AML预后指标的发展及MRD对AML预后评价作用的研究进展,以帮助更好地识别不同风险的患者,有利于精准诊治方案的制订和实施。

急性髓系白血病FLT3抑制剂及耐药机制的研究进展

FMS样酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine ki-nase 3,FLT3)基因突变在急性髓系白血病(AML)中发生率最高,且与不良预后相关。针对FLT3突变已经开发了多种靶向抑制剂,且取得了较好的临床疗效。但随之出现的耐药为FLT3靶向治疗AML带来新的挑战。本文将对FLT3突变在AML中的病理和预后作用、目前常用FLT3抑制剂(Ⅰ型和Ⅱ型)的研究进展、FLT3抑制剂耐药的机制及如何克服作一综述。

单中心异基因造血干细胞移植患者术后代谢综合征的临床特征和生存分析

目的:通过整理单中心异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)患者的临床资料,分析移植患者术后代谢综合征(MS)的临床特征、影响因素及生存情况,探索异基因造血干细胞移植后并发症代谢综合征对移植患者的影响。方法:收集2015年7月至2022年9月于本中心进行allo-HSCT的73例血液病患者临床资料,回顾性分析allo-HSCT术后1月代谢综合征的临床特征、影响因素及生存情况。结果:73例allo-HSCT患者术后1月出现代谢综合征患者为32例,临床特征为高甘油三酯、低密度脂蛋白和高血糖。单因素分析显示移植前空腹血糖、移植后胆红素水平对代谢综合征发生有影响,多因素分析显示移植后胆红素水平对代谢综合征发生有影响。生存分析显示有无移植后代谢综合征对患者总生存期无影响。结论:本研究发现移植患者术后1月代谢综合征发病率为43.84%,移植后胆红素水平是HSCT-MS的影响因素。临床上应加强对HSCT患者代谢相关因素的筛查和防治,以期提高造血干细胞移植患者的长期生存质量。

ASXL1突变位点及共突变基因对髓系肿瘤患者预后的影响

目的:探讨ASXL1突变位点和共突变基因对髓系肿瘤预后的影响。方法:从cBioportal数据库中下载髓系肿瘤患者(AML、MDS、CMML)突变及临床数据进行筛选,纳入290例ASXL1突变初诊成人髓系肿瘤患者的资料;收集我院2016年1月至2023年6月收治的94例伴ASXL1突变初诊AML、MDS、CMML患者的数据资料,与数据库中筛选的290例资料合并。应用Excel、SPSS 25.0和R4.3.1软件进行分析统计。结果:ASXL1G646组中伴SRSF2,RUNX1,STAG2,CBL,IDH2共突变的比例均高于ASXL1other组,仅RUNX1共突变在两组之间的差异有统计学意义[35.7%(41/115)vs 20.4%(55/269),P=0.002]。TET2在AML患者中突变比例高于MDS和CMML(50.8%vs 30.8%vs 48.6%,P=0.001),STAG2、SF3B1在MDS中突变比例最高(STAG2:6.2%vs 19.4%vs 9.7%,P=0.010;SF3B1:1.5%vs 17.8%vs 4.2%,P=0.000),SRSF2在CMML中突变比例最高(29.2%vs 27.9%vs 45.8%,P=0.015),差异具有统计学意义。多因素分析示年龄≥68岁、RUNX1突变、STAG2突变均为影响患者预后的独立危险因素。生存分析示ASXL1G646组患者OS略短于ASXL1other组,但差异无统计学意义。结论:ASXL1突变位点对髓系肿瘤患者预后无明显影响,初诊时年龄≥68岁、伴RUNX1突变、STAG2突变是影响ASXL1突变髓系肿瘤患者OS的独立危险因素。

急性髓系白血病维持治疗的研究进展

急性髓系白血病(AML)是成人最常见的急性白血病,通常预后不良。经过强化巩固治疗和造血干细胞移植后,复发仍然是导致治疗失败和死亡最常见的原因,也是治疗面临的最大挑战。已有研究证实包括去甲基化药物、靶向药物及免疫治疗等方案在内的维持治疗能够延长AML患者的缓解期,并改善生存。本文对当前具有代表性的维持治疗方案进行综述,并讨论目前存在的局限性与不足,以期为未来的研究及治疗提供思路。

兰州地区多中心协作淋巴瘤病理类型分布特点

目的：通过兰州市4家医院协作，包括甘肃省肿瘤医院、兰州大学第二医院、兰州大学第一医院、甘肃省人民医院，对初次住院治疗，并经病理确诊的淋巴瘤患者病理类型进行分析，总结其特点。方法：收集2009年1月2日至2011年6月30日，在兰州市4家医院初次住院治疗的淋巴瘤患者，均进行了病理和免疫组化的确诊，包括淋巴结、淋巴组织器官或骨髓等，对其性别、年龄、病理类型进行分析。结果：330例患者，男189例，女141例，男女之比为1．3：1；年龄分布，41～70岁是个发病高峰。根据2008年WHO淋巴系统恶性肿瘤分类，330例恶性淋巴瘤患者中，霍奇金淋巴瘤54例，占16．4％；非霍奇金淋巴瘤276例，占83．6％，其中B细胞肿瘤201例，占72．8％；T细胞肿瘤75例，占27．2％。201例B细胞肿瘤中，最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤120例，占59．7％；其次是慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤25例，占12．4％；结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤20例，占10．O％；滤泡淋巴瘤11例，占5．4％；其他类型均≤4％。75例T细胞肿瘤中，最常见的是结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型26例，占34．7％；其次是外周T细胞淋巴瘤，非特异型16例，占21．3％；前体T淋巴母细胞淋巴瘤伯血病16例，占21．3％；其他类型均≤5％。霍奇金淋巴瘤54例中，结节性淋巴细胞为主淋巴瘤2例，占3．7％；结节硬化型霍奇金淋巴瘤13例，占24．0％；混合细胞型霍奇金淋巴瘤15例，占27．8％；富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤23例，占42．6％；淋巴细胞消减型1例，占1．9％。结论：兰州地区的恶性淋巴瘤在其性别、年龄、病理类型方面有其特点。

骨髓微环境影响调节性T细胞促进血液恶性肿瘤发展的研究进展

骨髓微环境对血液恶性肿瘤发生和发展具有保护作用,存在多种免疫抑制细胞,如调节性T细胞(Tregs)。Tregs具有独特的免疫抑制作用,因其参与肿瘤免疫逃逸成为抗肿瘤免疫治疗的重要靶点。白血病、多发性骨髓瘤等血液恶性肿瘤患者骨髓中Tregs水平升高,并与疾病进展及预后呈负相关。骨髓微环境中存在多种促进Tregs免疫功能抑制的因素,通过诱导Tregs扩增、存活及趋化等增强Tregs免疫抑制功能,促进肿瘤发生发展。通过抑制或阻断对Tregs具有促进作用的因素可逆转Tregs的免疫抑制功能。本文将对血液恶性肿瘤骨髓微环境中相关基因、细胞因子、免疫细胞和趋化因子对Tregs的影响进行综述,为今后以Tregs为靶点的免疫治疗提供新途径。

化疗联合HLA不全相合G-PBSC输注治疗恶性血液病的临床分析

目的初步探讨化疗联合HLA不全相合G-PBSC输注(微移植)治疗恶性血液病的临床应用。方法回顾性分析2015-05～2016-12接受微移植治疗的13例恶性血液病患者的临床及随访资料。根据病情,对13例患者行不同的预处理方案化疗后,计划给予微移植3～4次。观察微移植后患者的缓解情况,生存时间,血象恢复时间,急、慢性移植物抗宿主病(GVHD)及其他不良反应发生情况。结果随访至2017-04,中危组8例,其中存活6例,死亡2例;高危组5例,其中存活2例,死亡3例。中位生存期为9个月(4～24个月)。微移植治疗后,中性粒细胞和血小板平均恢复时间分别为8 d(5～14 d)和11 d(6～20 d)。所有患者在微移植过程中均未出现急、慢性GVHD及其他不良反应。结论微移植在供者选择上不受限制,移植后血小板及中性粒细胞恢复较快,且无急、慢性GVHD及其他不良反应发生;微移植在中高危恶性血液病的临床应用尚处于探索阶段,仍需多中心、大样本的临床研究来进一步验证。

髓外浆细胞瘤的最新研究进展

髓外浆细胞瘤(EMP)属于浆细胞肿瘤的一种,其发病机制尚未完全明确,按照是否独立于骨髓瘤疾病发生可分为原发性和继发性EMP,两者具有不同的生物学和临床特征,原发性EMP侵袭度低,其细胞遗传学异常较少、预后良好,治疗多以手术和/或放疗为主;而继发性EMP作为多发性骨髓瘤(MM)的髓外侵袭性进展,常伴有高危细胞遗传学异常、预后较差,治疗以化疗、免疫治疗及造血干细胞移植等为主。本文从发病机制、细胞和分子遗传学、治疗等方面对EMP的最新研究进展进行综述,以期为临床工作提供参考。