NICU用药接近失误相关系统风险因素分析

目的:描述NICU护士自愿上报用药接近失误的特征,对相关系统因素进行风险识别与分析。方法:采用美国药物安全处方中心的ASSESS-ERRTM用药失误记录单(2006),收集2014年1月至2015年12月北京市4家医院42名NICU护士自愿上报的用药接近失误,应用灰色关联度分析法进行相关原因分析。结果:护士自愿上报134例用药接近失误,以医嘱失误为主(58.2%),风险最高指标是开立医嘱阶段的药物关键信息失误(ξ_2=0.425),通过关联度(r)值对不同用药阶段风险程度进行排序:备药>开立医嘱>配药>给药>监测/教育。结论:通过分析NICU用药接近失误产生的系统风险因素,利于护士有针对性地采取风险管理策略,以提升患儿的用药安全。