老年脓毒症诊断与治疗中的困难与挑战

脓毒症(sepsis)是指因感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克(septic shock)为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高[1-2]。脓毒症是急诊和重症学科面临的重要临床问题,2016年Fleischmann等[3]的系统综述显示,高收入国家和地区的脓毒症和严重脓毒症的发病率分别为437/10万和270/10万,住院病死率分别为17%和26%。随着人口老龄化的快速加剧,近年来老年脓毒症的发病率不断上升,住院率和病死率也显著增加[4]。

急诊成人社区获得性肺炎治疗的几点思考

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是威胁人类健康最常见的感染性疾病之一,也是急诊最常见的感染性疾病之一.CAP的急诊早期治疗,几无例外地是基于临床情况的“经验性”方案,而在经验性治疗中,很重要的一点就是对CAP病原学特点的相对准确把握以及选择合适的初始抗菌药物.在此,结合国内外CAP指南与我国成人CAP急诊治疗的具体实践,就我国成人CAP的病原学特点、“早期全覆盖”治疗以及老年CAP的初始用药选择等谈些许浅显思考,抛砖引玉,以期突出在遵循学术指南下的充分个体化考量,实现急诊早期经验性治疗成人CAP的“正确”与“精准”.

老年急危重症患者的临床特点

老龄化是全球医疗资源面临的重大挑战,在中国尤甚。我国2005年就已步入老龄化社会,目前80岁以上的高龄老人已超过2000万,居世界首位,并以每年超过100万的速度快速增长,预计2035年我国60岁以上老年人口数量将达4亿人,占总人口22.8%。随着人口老龄化的加速和人均寿命的延长,老年患者急诊就医人数和急诊死亡人数都在不断攀升[1],本文针对老年急危重症患者的临床共同特点进行简要评述。

无创正压通气技术在急诊的应用：始终在路上

无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）技术是指不需气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩或者全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

学习与运用欧美学术理论要同中国的临床实践相结合-谈“中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）”撰写

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是急诊常见的危重症，危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。近年来，绝大多数AHF患者是在急诊科首诊和救治。为了能更好地指导和规范急诊医师对AHF诊治的临床实践，中国医师协会急诊医师分会会同心胸血管麻醉学会急救与复苏分会组织相关专家撰写了“中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）”.

老年房颤合并ACS或PCI患者的抗栓治疗

心房颤动(atrial fibrillation,AF,简称房颤)发病率随年龄增长而增加,是老年人群中发病率最高的一类心律失常。上世纪八十年代的文献报道显示,40岁以上AF发病率每年增加0.1%~0.2%,60岁以上人群发病率为2%~4%;近期意大利的一个研究报道了年龄≥65岁老年人群无已知AF也未应用抗凝治疗的AF发生率总体为5.5%.

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,涵盖了ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina,UA),其中NSTEMI与UA合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势,而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。2016年4月,中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》,对于缩短ACS患者从首次医疗接触(first medical contact,FMC)到治疗的时间、规范ACS的急诊诊治流程尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗,起到了积极的指导作用。

和肽素联合N末端脑钠肽前体对急危重症患者30天死亡的预测价值

目的分析血清和肽素(copeptin)联合N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)对急危重症患者30 d死亡的预测价值。方法选择北京医院急诊科2017年3月至2019年2月入住急诊抢救室或重症监护室的患者201例作为研究对象,来诊时立即留取血清标本测定和肽素、NT-proBNP水平及其他常用临床血液指标,所有病例均随访30 d,记录患者生存情况。临床资料采用SPSS 25.0软件进行统计处理。结果血清和肽素水平在30 d随访死亡组与生存组之间差异有统计学意义(32.350 pg/mL vs.12.378 pg/mL)。经独立危险因素Logistic二元回归模型分析,血清和肽素、ln(NT-proBNP)对急危重症患者的预后有独立预测意义(OR值分别为1.069、1.768)。ROC曲线分析提示,和肽素、NT-proBNP的AUC分别为0.762、0.703,二者联合预测ROC曲线AUC为0.840,优于单一指标AUC。进一步分析发现,两者均呈高水平的患者较之低水平患者病死率明显增高。结论血清和肽素及NT-proBNP均可作为急危重症患者30 d死亡风险的独立预测因子,对急危重症患者的预后有较好的辅助预测价值,且两指标联合相较于单一指标预测预后价值更大。

乳酸--反映组织与器官低灌注的良好指标

过去人们认为血压降低是休克的主要标志,随着研究的不断深入,目前认为休克的实质是微循环障碍和衰竭导致的组织低灌注和细胞缺氧,并继发多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)的序贯性事件[1]。血压并非诊断休克的敏感指标心[2],临床常见虽然生命体征稳定但已经出现组织灌注不足的早期休克患者。

以不明原因发热为首发症状的布鲁杆菌病十例临床分析并文献复习

目的分析布鲁杆菌病非流行区以不明原因发热为首发症状就诊并确诊的布鲁杆菌病患者的不典型临床表现,提高对非流行区不典型布鲁杆菌病的临床认识。方法收集2013年1月——2016年1月北京医院以不明原因发热为首发症状就诊后经布鲁杆菌血培养检查阳性确诊的布鲁杆菌病患者10例的临床资料,进行回顾性分析,并结合相关文献复习。结果 10例布鲁杆菌病患者,其中男7例,女3例;诊断时年龄40~70岁,平均年龄56.3岁。均来自非牧区。3例有养羊或羊接触史,3例有进食牛羊肉史,1例有在家加工生羊肉史,3例无明确流行病学接触史。10例均以发热伴或不伴其他症状就诊。首诊科室包括急诊科3例,骨科2例,呼吸科2例,风湿科1例,神经内科1例,血液科1例。10例患者布鲁杆菌血培养及凝集试验均为阳性。结论布鲁杆菌病非流行区对于不明原因发热的患者应重视散发布鲁杆菌病的可能,反复血培养为最终确诊提供依据。

脓毒症液体复苏策略的现状与争议

脓毒症（sepsis）是指机体对感染的反应失控，进而导致威胁生命的器官功能障碍（organdysfunc．tion，OD），即sepsis=感染＋OD；感染性休克（septicshock）是指脓毒症发生了严重的循环障碍及细胞与代谢异常，其临床诊断是在明确脓毒症基础上，伴有持续低血压，在充分液体复苏的基础上，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65mmHg，血乳酸水平〉2mmol／L。以此标准，感染性休克的住院病死率超过40％n’。近年来，脓毒症的发病率仍在增加，已成为全球的危重症高病死率的主要病因。

血清可溶性白细胞分化抗原14亚型联合动脉乳酸评估脓毒症预后的价值

目的探讨血清可溶性白细胞分化抗原14亚型（sCD14-ST，Presepsin）联合动脉乳酸（1actate，Lac）对急诊脓毒症预后评估的价值。方法选择北京医院急诊科2012—09—2015—07就诊的脓毒症患者90例作为研究对象，来诊即刻收集血清标本测定Presepsin和Lac。根据30d生存情况分为生存组（n=57）和死亡组（n=33），比较两组血清Presepsin和Lac水平。应用单因素及多元Logistic回归模型分析影响脓毒症患者预后的危险因素，并绘制ROC曲线评估血清Presepsin和Lac水平对脓毒症患者预后的预测价值。结果死亡组NT—proBNP、CRE、PaO：与存活组比较差异有统计学意义（P〈0．05）。死亡组血清Presepsin和动脉Lac水平均高于生存组[分别为1323．0（942．5，2304．0）VS．547．0（297．5，904．0，P〈0．05；3．5（1．7，5．8）VS．I．2（0．8，2．0），P〈0．05]。单因素及多元Logistic回归分析，发现血清Presepsin和Lac是脓毒症患者死亡的独立危险因素，其OR及95％CI分别为1．002（1．001，1．003）、2．343（1．428，3．845）。血清Presepsin和Lac的ROC曲线下面积（AUC）分别为0．829、0．848，两者联合预测值的AUC为0．900。以血清Presepsin≥927．5pg／mL、Lac≥2．35mmol／L为界值（cutoff）评估不良预后有较好的效能。结论血清Presepsin是评估脓毒症预后的较好指标，联合Lac能提高对脓毒症死亡风险的预测能力。

感染性休克液体复苏的时机及复苏液体的选择

感染性休克（septicshock）的病死率极高，关于其治疗也一直被临床医生所重视，尤其是关于感染性休克的早期目标导向治疗（earlygoal—directedtherapy，EGDT）方案。随着临床研究的不断进展，虽然推荐级别略有下降，主要是其证据级别偏低，但其强调尽早改善组织低灌注这一核心思想仍具有不可动摇的地位，指导意义仍十分重要。

动态监测血清可溶性人基质裂解素-2对老年急性心力衰竭患者预后的评价

目的评价血清可溶性人基质裂解素-2（sST2）浓度变化在老年急性心力衰竭（AHF）患者预后评估中的作用和价值。方法前瞻性研究，连续人选北京医院2013年1月至2014年8月确诊为老年AHF患者75例，于入院时和入院后72-96h分别检测外周血血清ST2水平。并纳入38例健康查体者（其中男18例、女20例，年龄70-80岁）为对照组，所有病例随访1年，记录患者生存情况和或再次因AHF入院。结果75例AHF患者中，发生终点不良事件组两次sST2均高于非事件组（P=0．000），发生终点不良事件组动态sST2高于非事件组（P=0．023），发生终点不良事件组动态sST2比值高于非事件组（P=0．033）。人院时sST2联合动态sST2的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0．861，大于人院时sST2的ROC曲线下面积0．784（P〈0．001）及动态sST2的ROC曲线下面积0．696（P=0．013）；人院时sST2低于1408ng／L且动态sST2低于101ng／L的患者1年终点事件发生率为21．4％（3／14），而入院时sST2高于1408ng／L且动态sST2高于101ng／L的患者1年终点事件发生率为85．7％（12／14）。结论老年AHF患者sST2水平升高，发生心血管不良事件的AHF患者的sST2水平高于无事件发生者，动态sST2变化在事件组和非事件组亦有差异，动态监测sST2可更好地评估AHF患者的预后。

碳青霉烯类抗菌药物管理的有效性和安全性探索

目的探讨碳青霉烯类抗菌药物管理的有效性和安全性。方法选择我院急诊科病房2017年1月至2018年4月671例出院患者,采用多学科会诊前瞻性管理-反馈-培训的干预措施,进行自身前后对照研究。2017年1—8月为干预前阶段,2017年9月—2018年4月为干预后阶段,比较干预前后的每月抗菌药物使用指标、医疗质量评价指标和医院感染指标。结果通过对碳青霉烯类抗菌药物的专项管理(ASP),急诊科病房碳青霉烯类药物使用比例从36.7%下降至18.6%,碳青霉烯类药物使用频度(DDDs)由211.92下降至82.22,使用强度由29.18DDDs/100日/人下降至11.56DDDs/100日/人,微生物送检率明显升高(0.61±0.08到0.78±0.16),差异均有统计学意义(P<0.05)。急诊科病房的平均住院日、人次均住院费用、抗菌药物使用比例、医院感染发病率和碳青霉烯耐药菌(CROs)感染/定植率无明显变化。碳青霉烯类DDDs与平均住院日呈正相关(P=0.034),医院感染发病率和CROs感染/定植率存在正相关(r=0.545,P=0.029)。结论医院进行碳青霉烯类药物ASP是安全、有效的。CROs感染/定植可能是发生医院感染的原因,在ASP基础上做好多重耐药菌防控措施,可能增加ASP的效果。

血清presepsin（sCD14-ST）联合NEWS评分评估脓毒症患者预后的价值

目的探讨血清可溶性白细胞分化抗原14亚型（ sCD14-ST， presepsin）联合国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）对急诊脓毒症预后评估中的价值。方法选择北京医院急诊科2012年9月至2015年7月就诊的脓毒症病人119例作为研究对象，来诊即刻收集血清标本测定presepsin、并进行NEWS评分。根据30天预后分为生存组81例和死亡组38例（31.9%），比较presepsin、NEWS评分和presepsin＋NEWS评分在脓毒症近期预后评估中的价值。结果（1）死亡组病例血清presepsin和NEWS评分均高于生存组（分别为1359.0（943.8，2582.8）和515.0（290.0，874.0），P〈0.05；9.5（7.0，13.0）和6.0（4.0，7.50），P〈005）；presepsin和NEWS都是脓毒症30天死亡的独立危险因素；（2）presepsin和NEWS的 ROC曲线下面积（AUC）分别为0.842、0.823，两者联测值的AUC为0.906；（3）以presepsin〉927.5pg/ml，NEWS〉6.5分为界值（cut off）评估不良预后有较好的效能。结论血清presepsin是评估脓毒症预后的较好指标，与NEWS联合能够提高对脓毒症死亡风险的预测能力。

不典型急性布氏杆菌病6例临床分析

布氏杆菌病是由布鲁氏菌引起的人、畜共患传染病，可呈现多系统损害，常见表现包括间歇性发热、关节疼痛、肝脾肿大及淋巴结肿大等。我国主要见于牧区，但近年来在大城市出现非流行的散发病例，有增多的趋势，且临床表现不典型，极易被误诊。本文针对北京医院2013年1月至2015年7月内经反复血培养阳性最后确诊为布氏杆菌病的不明原因发热的患者进行临床分析，以期帮助急诊临床各级医生提高对布氏杆菌病的认识和临床诊治水平。

异位静脉曲张出血二例并文献报道127例临床分析

分析2例异位静脉曲张（EV）病例及万方数据库和中国知网数据库文献报道的127例EV患者临床资料。129例中，男93例，女36例，年龄35～80岁。有肝硬化病史104例（80.6%）。首发表现主要包括黑便46例（35.7%），呕血24例（18.6%）。确诊检查方法：内镜100例（77.5%），手术病理检查16例（12.4%），血管造影13例（10.1%）。EV多发部位为十二指肠52例（40.3%），直肠34例（26.4%）。死亡4例（3.1%），125例（96.9%）短期预后较好。提示EV以肝硬化合并门脉高压原因多见，在消化道出血病例中有一定发病率，在临床工作中应提高警惕。

心肺复苏药物治疗的新进展

心搏骤停(cardiac arrest,CA)是一种严重威胁人类生命的急症,无论是院外心搏骤停还是院内心搏骤停,自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)率和存活率均较低[1]。美国和欧洲的院内心搏骤停存活率为7%~26%,院外心搏骤停存活率为5%~20%,而北京院外心搏骤停和院内心搏骤停出院存活率仅为1.3%和9.1%。

影响成功电除颤的因素研究进展

心脏骤停是目前公共卫生面临的重大课题与挑战,也是急诊科时常要面对的最紧急状况。美国每年有30~60万人因心脏骤停而死亡,我国近年来的发生人数也呈逐年上升趋势。80%以上的心脏骤停由恶性室性心律失常引发,心室颤动是其中最严重类型,也是其他室性心律失常发展的趋势和结果,可直接危及患者生命。电除颤是终止心室颤动最有效的方法[1]。电除颤是指在严重快速型室性心律失常时,用额定短暂高能脉冲电流通过心脏,使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极。