单中心20年间维持性血液透析患者首次透析原因分析

目的分析北京医院肾内科血液净化中心20年间血液透析患者原发病构成,糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)患者及非DN患者临床表现及首次透析原因差异,及血管通路使用情况。方法收集1994-2015年间开始维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的患者。记录患者原发病及导致首次透析的直接原因,开始透析时血管通路情况及首次透析前实验室检查结果。分析DN和非DN患者及前后10年间上述指标差异。结果共收集289例患者。肾小球肾炎、DN和高血压肾病是前三位主要病因,DN患者比例近10年明显上升(16.000%上升至21.296%)。DN患者开始MHD时血肌酐水平低[(659.036±350.533)μmol/L对比(877.452±386.593)μmol/L,t=3.789,P<0.001],贫血严重[(86.839±18.890)g/L对比(93.092±22.795)g/L,t=2.064,P=0.041]、血磷[(1.648±0.481)mmol/L对比(2.006±0.753)mmol/L,t=3.865,P<0.001]和全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,i PTH)[(236.150±203.332)pg/ml比(460.647±480.166)pg/ml,t=2.766,P=0.007)低,但酸中毒不明显(t=-2.483,P=0.014)。DN患者进入MHD的原因以心力衰竭/水肿为主,非DN患者以尿毒症症状为主。近10年所有患者血尿素氮明显升高(30.427±14.519mmol/L比24.865±7.517mmol/L,t=-1.312,P=0.036),但血钾[(4.676±0.945)mmol/L比(5.200±0.745)mmol/L,t=1.880,P=0.037]、血钙[(2.154±0.369)mmol/L比(2.395±0.270)mmol/L,t=2.033,P=0.037]、i PTH[(399.920±435.836)pg/ml比(968.000±705.377)pg/ml,t=2.399,P=0.020]控制明显优于10年前。深静脉置管在进入MHD时最常用。动静脉内瘘的比例无明显变化。结论北京医院肾内科血液净化中心MHD患者的原发病构成中第1位为肾小球肾炎,但DN比例明显上升。DN患者进入MHD的时机更早,常因顽固心力衰竭/水肿开始首次血液透析。与10年前相比,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)并发症控制更佳。但需重视CKD患者AVF的建立时机及使用。

雷公藤甲素延缓糖尿病肾病进展的实验研究

目的初步探讨雷公藤甲素对C57BL/6-Ins2Akita小鼠的安全剂量和延缓糖尿病肾病的作用效果。方法选择8周龄雄性C57BL/6-Ins2Akita小鼠和C57BL/6J野生鼠,每4周检测体血糖和体质量,每8周收集24 h尿液和血液,检测和对比糖尿病肾病相关指标,确定C57BL/6-Ins2Akita小鼠糖尿病肾病的评估和形成时机。另取8周龄C57BL/6-Ins2Akita小鼠以100、200、400、800μg·kg^(-1)·d^(-1)分成4个剂量组灌胃14 d,观察急性毒性反应,通过改良寇氏法计算LD50。以25、50、100μg·kg^(-1)·d^(-1)这3个剂量干预24周龄C57BL/6-Ins2Akita小鼠,并设置空白对照组和野生型对照组,干预8周,期间收集尿液检测24 h尿蛋白排泄率,处死后收集血液检测肌酐、尿素氮、血清清蛋白等指标,组织取材进行病理检查。结果 C57BL/6-Ins2Akita小鼠的24 h尿蛋白排泄率、血糖、三酰甘油在8周龄开始即高于C57BL/6J野生型小鼠(P<0.05),血清蛋白低于C57BL/6J野生型小鼠(P<0.05),且随周龄增加差距逐渐明显,但肌酐未出现升高趋势。急性毒性实验中改良寇氏法计算LD50值为356.45μg·kg^(-1)·d^(-1)。雷公藤甲素干预高、中、低剂量组的24 h尿清蛋白排泄率均较对照降低,其中高剂量组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。随蛋白尿的减少,血清清蛋白水平得到提高,HDG组较CON组血清清蛋白水平提高约2.5 g/L,差异有统计学意义(P<0.05)。对于体质量、24 h尿量、肾脏重量、血糖、血肌酐、尿素氮、三酰甘油、胆固醇等指标,实验组与空白对照组之间未发现差异有统计学意义。与此同时,病理检查发现高剂量组的系膜面积/毛细血管襻面积和肾小球系膜扩张比例均明显低于空白对照组(P<0.05),中、低剂量组差异无统计学意义。结论 100μg·kg^(-1)·d^(-1)的雷公藤甲素可减少C57BL/6-Ins2Akita小鼠的蛋白尿,提高血清蛋白水平,减少系膜区系膜基质的聚积,增大剂量可能引起毒性反应。

超声造影评价老年肾动脉狭窄患者的临床价值

目的探讨超声造影诊断肾动脉狭窄（RAS）的应用价值。方法前瞻性研究，纳入2017年1-12月在北京医院肾内科住院治疗的慢性肾脏病2～3期临床可疑且经CTA确诊的20例中老年RAS患者，对其40条肾动脉行肾动脉常规超声及超声造影检查，将常规超声与超声造影（CEUS）结果分别与数字剪影血管造影（DSA）结果对比，分析两种检查方法的一致性。结果20例RAS患者中，男性12例，女性8例，平均年龄（65±5）岁，均有高血压病史。常规超声诊断RAS12条血管（轻度6条，中度4条，重度2条）。超声造影检诊断RAS17支（轻度8条，中度6条，重度3条）。血管造影后确诊RAS19条血管（轻度9条，中度7条，重度3条）。常规超声与血管造影诊断RAS的吻合度（Kappa=0．77）低于超声造影与血管造影诊断RAS的吻合度（Kappa=0．96，P〈0．01）。超声造影诊断轻度、中度、重度RAS的准确率分别为88．9％、94．1%和100．0％。结论超声造影较常规超声更清楚显示肾动脉，与DSA检查RAs具有较高的一致性。

应用MBIA法及NT-proBNP评估临床干体质量达标的血液透析患者容量负荷的价值

目的通过多频生物电阻抗法(multifrequency bioelectrical impedance analysis,MBIA)评估临床干体质量达标的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者理想干体质量达标情况,明确氨基末端前体脑钠肽(N-terminal pro brain natrinuretic peptide,NT-pro BNP)对本组患者容量超负荷的诊断价值。方法选取血液净化中心临床干体质量达标的MHD患者共105例,采用MBIA法完成人体体液成分测定,得到细胞外液量(extracellular Water,ECW)与身体总水量(total body water,TBW)的比值(ECW%),确定理想干体质量是否达标,同时检测透前NT-pro BNP,分析ECW%的相关影响因素,通过ROC曲线确定NT-pro BNP定性诊断容量超负荷的最佳诊断临界值。结果应用MBIA法测定本组患者ECW%,平均值为0.39±0.01,以校正的ECW%应用公式确定本组患者理想干体质量,结果显示在本组患者中仍有51.4%(54/105例)的患者未达到理想干体质量。年龄与ECW%呈正相关关系(r=0.578,P=0.000);性别(r=-0.251,P=0.010)、脱水量(r=-0.226,P=0.020)、各点舒张压(r值分别为-0.336、-0.374、-0.281,P值分别为0.000、0.000、0.004)与ECW%呈负相关关系;多元线性回归分析显示年龄是ECW%的独立影响因素(β=0.451,t=4.892,P=0.000)。血清NT-pro BNP水平与ECW%呈正相关关系(r=0.340,P=0.000)。理想干体质量达标组与未达标组的NT-pro BNP中位数分别为3321pg/ml和5407pg/ml,差别有显著统计学意义(z=-3.802,P=0.000),经ROC曲线分析显示NT-pro BNP诊断理想干体质量不达标的曲线下面积为0.715(P=0.000),NT-pro BNP浓度在3937pg/ml时具有最高灵敏度(0.704)和特异度(0.627),此截点值可作为理想干体质量定性评定的参考临界值。结论年龄及NT-pro BNP水平与MHD患者ECW%密切相关,NT-pro BNP可以作为定性评价MHD患者容量状态的临床标志物,NT-pro BNP截点浓度3937pg/ml可作为临床定性判断是否干体质量达标的参考临界值。

重视老年慢性肾脏病患者的肌少症

老年慢性肾脏病患者既存在衰老相关的肌肉力量下降,又存在慢性肾脏病引发的肌肉衰减,该人群的肌少症更加明显,肌少症导致的跌倒、失能、虚弱和死亡更加突出。目前临床医生对肌少症的认识还停留在概念普及和基础研究方面,缺乏切实可行的诊疗流程和临床防治实践。该文从肌少症的定义演变谈起,详述老年慢性肾脏病患者肌少症的特点,以及老年慢性肾脏病患者中肌少症的运动康复,旨在提高肾科同仁对老年慢性肾脏患者群体中肌少症的重视与认识。

足细胞病靶向干预治疗研究进展

足细胞是肾小球滤过屏障的重要组成部分,维持着肾小球正常滤过。足细胞损伤是导致蛋白尿的关键环节,以大量蛋白尿为主要表现的肾小球疾病往往都存在明显的足细胞损伤。以往对大量蛋白尿的治疗多是经验性地应用激素和免疫抑制剂,而近年随着对足细胞病发病机制认识的深入,针对足细胞的靶向干预治疗则成为新的研究方向。1足细胞病的概念和分类存在肾小球足细胞数量和（或）密度减少.

红细胞分布宽度对老年腹膜透析患者预后的预测价值

目的观察老年腹膜透析患者的临床资料和红细胞分布宽度（RDW）变化，探讨RDW对老年腹膜透析患者预后的预测价值。方法回顾性分析2005年7月1日至2017年6月30日北京医院腹膜透析中心规律透析3个月以上、年龄≥60岁77例老年患者的临床资料，随访至2017年12月31日。比较死亡组和生存组患者入透时的基本信息、基线实验室指标、基线RDW和随访期内的平均RDW。利用COX回归模型分析RDW能否独立预测老年腹膜透析患者的全因死亡。结果纳入59例腹膜透析患者，平均年龄（70.5±6.6）岁，中位随访40（25，56）个月。中位生存期57（36.6，74.4）个月。入选患者总体1年、3年、5年生存率分别为98.3%（58例）、72.9%（43例）、52.5%（31例）。随访期内患者死亡28例，其中感染死亡15例、心脑血管事件死亡8例，其他原因死亡5例。死亡组和生存组比较，Charlson并发症指数（CCI）、基线RDW、时间平均RDW高（均P〈0.01），初始总尿素清除指数（Kt/V）、初始总肌酐清除率低（均P〈0.01）。COX单因素回归分析，CCI、基线RDW、时间平均RDW、基线血白蛋白、基线血清铁、基线总胆固醇差异有统计学意义（P〈0.05）。COX多因素回归分析，高CCI、高时间平均RDW（HR＝1.679、1.889，95%CI：1.195～2.987、1.238～2.236，均P〈0.01）是老年腹膜透析患者死亡的独立危险因素。结论高时间平均RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素，其预测价值可能与CCI相似。

8-氧化鸟苷对慢性肾脏病患者肾功能的评估价值

目的探讨来源于DNA的氧化产物8氧化脱氧鸟苷（8-oxo-dGsn）和来源于RNA的8氧化鸟苷（8-oxo-Gsn）与慢性肾脏病（CKD）的关系。方法2015年1月至2016年12月就诊于北京医院肾内科的146例CKD患者，年龄21～88（56.43±16.79）岁，其中男70例，占47.95%，CKD 1～5期分别为30、30、31、30、25例，收集空腹血及晨尿。应用同位素稀释高效液相-串联质谱（ID-LC-MS/MS）定量测定所有患者血浆和晨尿8-oxo-dGsn、8-oxo-Gsn水平。结果CKD 1～5期患者尿8-oxo-Gsn/Cr分别为（3.07±1.07）μmol/mol、（3.42±1.34）μmol/mol、（3.72±1.47）μmol/mol、（3.90±1.93）μmol/mol、（3.75±2.26）μmol/mol，其中CKD 4期患者尿8-oxo-Gsn含量高于其他4期（均P〈0.05）；CKD 1～5期患者血/尿8-oxo-Gsn分别为0.02±0.02、0.03±0.02、0.06±0.04、0.10±0.05、0.34±0.03，CKD 4～5期患者明显升高，以5期升高更明显（均P〈0.05）。8-oxo-Gsn与肾功能呈现较好的相关性：血8-oxo-Gsn与血肌酐相关系数r＝0.629（P〈0.001），尿/血8-oxo-Gsn与eGFR相关系数r＝0.799（P〈0.001），血/尿8-oxo-Gsn与血/尿肌酐相关系数r＝0.888（P〈0.001）。随着年龄增长，CKD患者RNA氧化增加，≥60岁患者尿8-oxo-Gsn明显升高（P〈0.05）。多重线性回归分析结果显示，8-oxo-Gsn仅与血肌酐有相关性（β＝0.656，t＝8.275，P〈0.001）。结论RNA氧化与肾脏疾病的发生发展密切相关，随着疾病进展，RNA氧化加重。血/尿8-oxo-Gsn的显著升高对终末期肾脏病有评价意义。

老年血液透析患者首次透析时的临床特征对预后的影响

目的 观察老年血液透析患者首次透析时临床特点和实验室指标对预后的影响.方法 入选北京医院2007年1月1日至2016年6月30日新人血液透析、且规律透析3个月以上、年龄＞65岁患者共93例,按预后结局将患者分为死亡组和非死亡组,比较两组患者的临床特点和实验室指标,通过COX回归法分析首次透析情况对老年血液透析患者预后的影响因素.结果 入选患者平均年龄（74.2±6.5）岁,中位随访时间43个月.死亡原因主要为感染25例（49.0％）,心脑血管疾病16例（31.4％）.COX单因素回归分析显示,患者首次透析年龄越大、以糖尿病肾病为基础肾脏病、合并糖尿病或充血性心力衰竭、Charlson心血管疾病评分越高、白蛋白＜35 g/L均与死亡相关（P均＜0.05）.COX多因素回归分析显示首次透析时年龄越大（HR=1.056,P=0.021）、基础肾脏病为糖尿病肾病（HR=2.661,P=0.001）、Charlson心血管疾病评分越高（HR=1.675,P=0.010）、以深静脉导管为血管通路（HR=1.167,P=0.048）是老年血液透析患者死亡的独立影响因素.结论 患者首次透析时年龄越大、以糖尿病为基础肾脏病、Charlson心血管疾病评分越高、以深静脉导管为血管通路对老年血液透析患者的死亡有预测价值.

孤立肾急性肾梗死一例

患者男，72岁，主因“发现血肌酐升高15年，突发腹痛伴血肌酐明显升高6d”于2017年5月9日入住北京医院肾内科。患者15年前发现血肌酐升高，