老年外科病人的营养支持治疗

我国是老年人口最多的国家,目前≥65周岁人数已超过总人口10%。调查发现,我国近10年老年住院病人数的平均年增长率为27.48%[1]。2018年,北京医院住院病人中≥65岁为38.9%,≥80岁高龄老人为10.9%,普通外科的数据分别为34.0%和8.6%。增龄带来的器官和消化功能减退,老年病人伴发的各种急、慢性疾病,长期口服多种药物,以及社会和精神问题等,均成为老年外科病人营养不良高发的主要因素[2]。

肝癌患者的医学营养治疗

肝癌是我国常见恶性肿瘤,肝癌患者的营养不良发生率较高,影响其首次住院时营养状态主要原因是肝损害程度和荷瘤状态,肝切除手术、放疗、化疗,以及靶向治疗等抗肿瘤治疗措施均可进一步加重肝功能损伤和恶化营养状态,医学营养干预是肝癌治疗的重要组成部分。肝癌患者的医学营养治疗的规范化诊疗步骤包括:“筛查、评定、干预”,通过营养风险筛查(如营养风险筛查2002)确定需要接受营养治疗的患者;通过患者主观整体评估(PG-SGA)等方法诊断营养不良,通过实验室检查和Child-Pugh分级评定肝脏功能等;根据肝癌患者的代谢能力和机体需求确定能量与蛋白质供给目标;有营养风险或营养不良的肝癌患者首选口服营养补充,对肠内营养不能满足60%能量供给或不能接受肠内营养者,适时给予补充性肠外营养,以期达到维持营养状态,提高抗肿瘤治疗依从性,改善临床预后的目的;肝癌患者合并的肝功能异常可导致多种微量元素和维生素的缺乏,适时适量补充微营养素对肝癌患者提升营养状态和维护肝功能有积极意义。

腹部外科术后重症患者肠外营养治疗的时机与策略

随着肠内营养治疗理念和实践经验的不断深入和强化,外科术后肠内营养的实施占据主导地位,肠外营养往往占于次要地位,常用于肠内喂养不足,或者无法进行肠内营养的患者。临床应避免将肠内营养的禁忌证或肠外营养的适应证扩大。相当一部分术后需要肠外营养治疗的患者存在复杂的并发症,且病程延长,往往需要重症监护治疗。由于重症患者的病理生理及代谢特点存在一定特殊性,需动态评估患者的能量及蛋白需求,并适时添加肠外营养。补充性肠外营养的启动时机应根据患者的营养风险个体化实施,高营养风险患者可能需更早实施。肠外营养时可考虑静脉补充谷氨酰胺,并注意脂肪乳剂的选择,新型脂肪乳剂可能对外科重症患者有一定益处。本文就腹部外科术后重症患者肠外营养治疗的对象、目标、时机与策略,及近年来相关进展与理念作一评述,以期对临床实践有一定裨益。

超声引导下聚桂醇治疗甲状腺囊性结节疗效的影响因素

目的 探讨影响聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节近、远期疗效的因素。资料与方法 连续纳入2017年11月—2020年10月北京医院门诊及病房收治的74例共76个甲状腺囊性结节,均接受超声引导下细针抽吸活检、囊液甲状腺球蛋白(Tg)浓度检测和聚桂醇硬化治疗,并于术后3个月和12个月进行超声随访。以囊肿初始体积、囊壁血供情况、病理类型及囊液Tg浓度作为疗效评价指标。采用重复测量方差分析评估结节体积变化,采用二元Logistic回归分析疗效的影响因素,采用受试者工作特征曲线确定Tg浓度评估治疗有效性的阈值。结果 治疗后囊肿体积随着随访时间延长呈缩小趋势,不同随访时间结节体积(F=34.58,P<0.001)及体积缩小率(F=161.36,P<0.001)差异均有统计学意义。术后3个月有效率为81.58%(62/76),术后12个月累积有效率为97.33%(73/75),治愈率为81.33%(61/75)。囊液Tg浓度是术后3个月治疗有效率(OR=0.997,P=0.003)及术后12个月治愈率的影响因素(OR=0.998,P=0.031)。以囊液Tg浓度146.50 ng/ml作为术后3个月有效性截断值,受试者工作特征曲线下面积为0.81,特异度为0.86。结论 超声引导下聚桂醇注射可有效治疗甲状腺囊性结节,囊液Tg浓度是甲状腺囊性结节硬化治疗近期及远期疗效的影响因素。

中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究

目的前瞻性调查中国老年住院患者的营养状态,评估其与临床结局的相关性.方法中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组织中国14个大城市30家大医院,对≥65岁的老年住院患者应用营养风险筛查(NRS2002)和微型营养评定精法(MNA-SF)等方法进行前瞻、多中心和平行的调查,了解中国老年住院患者的营养状态和营养风险,总结临床结局指标,并分析营养状态与临床结局的相关性.结果本研究共纳入符合标准老年患者10184例,年龄65~112(74.81±7.01)岁,体质指数(BMI)17.80~35.50(23.32±3.83)kg/m2,利手握力为(16.95±18.42)kg,上臂围为(25.68±3.70)cm,小腿围(32.07±3.89)cm,BMI、握力、小腿围和上臂围随增龄下降明显(F=13.74、97.47、28.31、88.68,均P<0.001);有10182例患者进行了NRS2002评估,其中10.14%(895/10182)为营养不足(BMI≤18.5 kg/m^(2)),46.42%(4726/10182)存在营养风险(NRS2002≥3分),随增龄营养不足和营养风险发生率均呈明显增加趋势(F=43.41、177.05,均P<0.001);有9755例(95.79%,9755/10182)患者完成了MNA-SF检查,14.67%(1431/9755)存在营养不良、35.04%(3418/9755)有营养不良风险、50.29%(4906/9755)营养正常,随增龄营养不良和营养不良风险发生率均明显增加(F=172.79、12.10、152.42,均P<0.05).是否存在营养风险(NRS2002≥3分)与年龄、BMI、死亡率、感染并发症、住院时间和总住院费用均相关(均P<0.05).结论中国老年住院患者营养风险和营养不良的发生率均较高,存在营养风险是导致不良临床结局的影响因素.

新型冠状病毒肺炎老年患者的医学营养支持专家意见

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)是乙类传染性疾病,老年患者比例高、预后差。老年患者常有多种慢病共存,脏器储备能力差,免疫力低下,患COVID-19后营养问题较为严重,更易诱发多器官功能障碍。医学营养支持是老年COVID-19患者的基础治疗,临床上应根据其营养状态、器官功能、代谢能力和基础病情况,设计个体化的营养支持方案,精准施治,助力提高老年COVID-19患者的治愈率,降低死亡率。营养支持是COVID-19综合治疗的手段之一,在老年患者治疗中尤为重要,临床上应引起足够重视。

超声造影与CT/MRI肝脏影像报告与数据系统对肝细胞癌诊断评分的一致性分析

目的比较超声造影(CEUS)和CT/MRI检查中利用肝脏影像报告与数据系统(LI-RADS)诊断肝细胞癌(HCC)的临床价值以及不同医师之间的一致性。方法回顾性分析具有疑诊HCC肝局灶性病变35例患者(共47个病灶)病历资料,均行超声造影以及增强CT/MRI检查,每例患者均接受超声组2位和CT/MRI组2位不同年资医师对CEUS以及CT/MRI图像进行独立盲法阅片并按照相应LI-RADS标准对病灶进行分类,应用Kappa检验比较同一组2名医师组内诊断的一致性,以病理诊断为金标准,计算2名高年资医师利用CEUS及CT/MRI对HCC的诊断符合率,应用χ^2检验比较其差异有无统计学意义。结果超声组和CT/MRI组不同医师利用CEUS-LI-RADS及CT/MRI-LI-RADS对病灶评分的一致性均为中等,Kappa值分别为0.481、0.467。将LI-RADS分类LR-4和LR-5类归为阳性,超声组和CT/MRI组2名高年资医师利用CEUS及CT/MRI对HCC的诊断符合率分别为80.9%(38/47)、89.4%(42/47),差异无统计学意义(P=0.240)。结论超声组和CT/MRI组不同年资医师利用CEUS-LI-RADS与CT/MRI-LI-RADS对病灶的诊断评分一致性接近,对HCC的诊断符合率较高。

老年患者住院和出院时营养风险和应用量表的营养不良检出率多中心对比调查研究

目的应用营养风险筛查2002(NRS 2002)和主观全面营养评定(SGA)等工具,对比观察三甲医院老年患者住院和出院时变化。方法选择2014年6月至2014年9月9家三甲医院的消化内科、呼吸内科、普通外科、老年科、胸外科、神经内科、骨科和肿瘤内科等多个临床科室收治的住院时间在7~30 d、年龄≥65岁的住院患者,于入院和出院24 h内记录其临床资料、进行人体物理指标测量和实验室检查,应用NRS 2002和SGA;记录住院期间营养支持情况和临床结局指标,描述其与临床结局的相关性。结果符合入选标准的2558例≥65岁老年患者进入本研究;与入院时的检查相比,患者在出院时的握力、上臂围和小腿围均显著降低(P<0.05);总蛋白、白蛋白、血红蛋白均明显低于入院时水平(P<0.05);入院时营养风险(NRS 2002≥3分)发生率为51.1%,营养不良(SGA B+C)的发生率32.6%,出院前的营养风险发生率53.0%和营养不良发生率35.6%,高于入院时;入院时合并营养不良者的住院时间和医疗花费高于营养支持者,出院时营养状态与住院时间和医疗花费成负相关;住院期间61.3%存在营养风险患者未接受营养支持,接受营养支持的患者患者中,肠外营养使用率(19.6%)高于肠内营养(11.9%)。结论老年患者入院时营养风险或营养不良发生率较高,出院时上述指标没有显著改善,应重视住院期间老年患者的营养风险筛查和评价,规范营养干预,改善临床结局。

应用生活方式干预战胜肥胖症

近年来,我国成人和青少年的超重/肥胖率逐年攀升,由此造成的直接经济负担已达几百亿元,预防和治疗国民的超重/肥胖刻不容缓。减重治疗包括生活方式(膳食和体育运动)调整、内科药物治疗、外科手术治疗等多种手段,其中,科学合理的营养治疗联合运动干预仍是目前最有效、最安全的基础治疗措施。本文就当前流行的几种与减重相关的膳食模式(如限制能量平衡膳食、高蛋白膳食和间歇性禁食)进行论述,以期为临床医生制订饮食计划提供参考。

胃窗超声造影检查在胃部疾病诊断中的应用价值

目的探讨胃窗超声造影在胃部疾病诊断中的应用价值。方法回顾性分析2012年3月至2019年4月北京医院门诊或住院患者106例胃窗超声造影表现,并与电子胃镜检查结果及病理结果进行对比。结果胃窗超声造影检出胃癌49例,电子胃镜检出胃癌52例,两者诊断符合率为94.2%(49/52);胃窗超声造影检出胃溃疡15例,电子胃镜检出22例,两者诊断符合率为68.1%(12/18);胃窗超声造影检出胃息肉、胃良性肿瘤及胃炎等胃部良性疾病16例,电子胃镜检出29例,诊断符合率为55.1%(10/19)。对于胃癌的诊断,胃窗超声造影与胃镜较为一致(κ=0.742),两种检查方式差异无统计学意义(P>0.05)。胃窗超声造影检查与病理结果相比准确率92.4%(κ=0.793)。胃部恶性疾病较良性疾病胃壁增厚明显,两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论胃窗超声造影在胃部疾病的诊断及胃癌的检出中具有应用价值,可作为早期筛查技术。

多维预康复技术在老年外科应用的研究进展

增龄可导致器官功能减退和代谢能力下降,营养不良和衰弱发生率增加,以及术后不良临床结局。预康复是指患者在面对手术等主要生理压力时,接受的术前干预训练,老年外科患者因其代谢特点是预康复的适宜对象。多维预康复技术核心内容包括运动、营养及心理,运动锻炼方案趋于个性化,营养干预包含口服营养补充和营养咨询,心理辅导以消除焦虑和鼓励完成预康复计划。目前有较多临床研究支持多维预康复能提升老年外科患者的术后行走能力,降低并发症发病率,在卫生经济学等方面的效果尚需更多的研究确证。

超声造影评估老年人三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效的应用价值

目的探讨超声造影(CEUS)在老年人三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)新辅助化疗(NAC)疗效评估中的应用价值。方法选取2017年10月至2018年6月收治的老年三阴性乳腺癌(TNBC)患者16例,于NAC前后进行超声造影检查,对比观察造影时病灶大小及时间-强度(TIC)曲线参数变化,以术后病理结果为金标准评价老年TNBC患者NAC的疗效。结果NAC前超声造影病灶径线总和为(7.29±1.62) cm,NAC后为(4.52±1.21) cm,较NAC前缩小38.0%,差异有统计学意义(t=2.313,P=0.012)。造影TIC曲线参数结果显示,NAC前峰值强度(PI)、达峰时间(TTP)、曲线上升斜率(Grad)值分别为(-57.67±1.93) dB、(5.35±0.83) s、2.29±0.45,NAC后分别为(-65.14±3.75)dB、(11.57±7.34)s、1.21±0.27,差异有统计学意义(t=3.512、2.271、2.727,P=0.003、0.049、0.026)。超声造影TIC参数评估NAC疗效结果与病理结果进行比较,结果显示,准确率87.5%(14/16)、敏感性92.9%(13/14)、特异性50.0%(1/2)、阳性预测值92.9%(13/14),一致性检验Kappa值为0.429(χ^2=0.500,P=0.230)。以造影结果评价NAC有效组准确率为81.3%(13/16)。结论超声造影可以有效地对老年TNBC乳腺癌患者NAC后的疗效进行准确评估,指导临床制定精准个体化治疗方案使患者最终获益。

口服胃肠超声造影在老年人胃肿瘤诊断中的应用价值

目的探讨口服胃肠超声造影对老年人胃肿瘤的诊断价值。方法应用口服胃肠超声造影技术及电子胃镜,与金标准手术病理对比,对42例诊断为胃肿瘤的老年患者进行对照分析。结果42例老年胃肿瘤患者,经口服胃肠超声造影诊断胃癌的共40例患者,与手术病理结果比较,口服胃肠超声造影诊断胃癌符合率95.2%(40/42),Kappa值为0.812(P<0.05);与手术病理结果比较,电子胃镜符合率90.5%(38/42),Kappa值为0.718(P<0.05)。对比手术病理诊断,口服胃肠超声造影TNM分期的诊断符合率(准确率)分别为T1期95.0%(38/40)、T2期95.0%(38/40)、T3期100.0%(40/40)、T4期100.0%(40/40),对T3、T4期敏感度及特异度均达到100.0%;口服胃肠超声造影对NM期诊断符合率N095.0%(38/40)、N1~N3期95.0%(38/40),M0及M1期均为100.0%(40/40)。结论针对老年人胃肿瘤,口服胃肠超声造影检查方法简单、无痛苦、无损伤,肿瘤定性符合率与胃镜符合率相近,可作为老年人胃肿瘤检查的首选方法,且对胃肿瘤TNM分期诊断准确度较高,与电子胃镜检查结合应用,可为老年人胃肿瘤治疗方案的选择及预后评估提供更可靠的依据。

老年慢性心血管疾病患者营养状态与临床结局的相关性研究

目的调查老年慢性心血管疾病住院患者的营养状态,评估其与临床结局的相关性。方法前瞻、平行、多中心横断面调查,2012年4月1日至2012年5月31日期间,在北京医院、解放军总医院、首都医科大学附属北京友谊医院、天津市中西医结合医院南开医院、空军军医大学西京医院、哈尔滨医科大学附属第二医院住院、年龄≥65岁的老年慢性心血管疾病住院患者,收集患者人体测量指标和相关的实验室指标,并应用微型营养评定精法(MNA-SF),了解其营养状态,记录住院期间病死率、感染性并发症、住院时间等临床结局指标,并分析不同营养状态与临床结局的相关性。对数据行χ~2检验、方差分析、t检验。结果本研究纳入符合入选标准的老年慢性心血管疾病患者2 093例,年龄(75.2±6.9)岁,体重指数(24.2±3.7)kg/m2,握力(18.2±11.8)kg,上臂围(26.6±3.5)cm;白蛋白(35.81±10.51)g/L;总蛋白(65.19±7.79)g/L;前清蛋白(182.8±104.1)mg/L;甘油三酯(1.46±1.12)mmol/L;血浆总胆固醇(4.16±1.49)mmol/L;血红蛋白(126.7±18.1)g/L;1 993例患者完成了MNA-SF,顺应性95.22%;其中5.77%(115/1 993)存在营养不良,28.50%(568/1 993)有营养不良风险;慢性心功能不全、心肌病、心瓣膜等疾病的营养不良风险及营养不良发生率较高。总感染性并发症发生率为4.92%,其中营养正常患者为3.36%,营养不良风险患者为6.51%,营养不良患者为14.78%,差异有统计学意义(χ~2=33.79,P<0.05);总住院时间为(10.94±7.60)d,营养正常患者住院时间为(10.10±6.97)d,营养不良风险患者为(12.25±8.16)d,营养不良患者为(14.94±9.73)d,差异有统计学意义(F=31.480,P<0.05)。结论老年慢性心血管疾病住院患者有一定的营养不良风险和营养不良发生率,且营养不良风险及营养不良与不良临床结局正相关,应重视其住院期间的营养状态的评估和干预。

中国成人患者微营养素临床应用指南(2024版)

微营养素包括微量元素和维生素,是人体代谢中不可或缺的营养素。临床上多数需要营养治疗的患者,因多种原因存在不同程度的微营养素缺乏,导致疾病进展并影响临床结局。为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用,由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家,基于现有的循证医学证据,围绕微营养素的作用和应用剂量,针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝(肾)疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等,最终提出13个问题、30条推荐意见,旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

口服营养补充疗法在老年疾病治疗中的应用

营养不良在老年患者中较为常见,是影响老年人疾病临床结局的重要因素,规范合理的营养治疗是改善老年疾病转归的重要措施。基于老年人的生理变化和代谢特点,营养治疗首选肠内营养,而口服营养补充疗法更适合有营养风险和营养不良的老年患者。临床上应根据患者所患疾病选择不同类型的营养制剂,合理安排服用方法,坚持长时间应用,才能起到提升患者营养状态,改善临床疾病结局的效用。

细胞核形态评分联合细胞周期蛋白D1表达对术前甲状腺细针穿刺不确定性滤泡上皮病变诊断的研究

目的:探讨细胞核形态评分联合细胞周期蛋白D1(cyclin D1)免疫细胞化学染色,用于甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)分类中不确定类别(Ⅲ~Ⅴ级)病变诊断的可行性。方法:收集2018年12月至2022年4月北京医院病理科共118例有组织病理学随访结果,术前穿刺细胞学诊断为TBSRTCⅢ、Ⅳ及Ⅴ级的甲状腺滤泡上皮病变。行细胞形态学观察及涂片退染cyclin D1免疫细胞化学染色。利用受试者工作特征曲线(ROC)和ROC曲线下面积(AUC)评估简化的细胞核形态评分及cyclin D1诊断甲状腺恶性肿瘤的最佳临界值。通过交叉列联表评价各指标的特异度、灵敏度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV),ROC曲线分析评价简化核形态评分联合cyclin D1的诊断准确性。结果:核沟、核内包涵体及核淡染更易出现于恶性/低危甲状腺结节(P=0.001,0.012,0.001)。简化的核形态评分的阳性阈值设定为2分,诊断甲状腺恶性/低危肿瘤的灵敏度高,其PPV为93.6%,NPV为87.5%,灵敏度为99.0%,特异度为50.0%。cyclin D1核染色阳性阈值设定为10%,诊断甲状腺恶性/低危肿瘤的PPV为100%,NPV为53.8%,灵敏度为88.5%,特异度为100%。联合核形态评分与cyclin D1免疫细胞化学,诊断甲状腺恶性/低危肿瘤的灵敏度为93.3%,PPV为100%,而特异度和NPV都保持在高水平(100%和66.7%)。与单独使用上述检测方法相比,核形态评分联合cyclin D1免疫细胞化学,辅助细针穿刺细胞学诊断甲状腺恶性/低危肿瘤的准确性提高至94.1%。结论:对细针穿刺细胞学诊断不确定的病例,结合简化核形态评分及cyclin D1免疫细胞化学染色,可以提高细胞学在诊断甲状腺恶性/低危肿瘤中的准确性。这一辅助手段为细胞病理学医师提供了一个简单、准确和方便的诊断方法,同时减少了外科不必要的甲状腺切除手术。

标准化PICC操作技术提高肠外营养输注安全的对照研究

目的评价标准化经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)操作系列技术在肠外营养输注途径管理中的临床价值。方法共纳入943例患者,分为研究组(457例)和对照组(486例),研究组应用标准化PICC操作系列技术完成以肠外营养输注,对照组选择肘下穿刺在超声引导或直接穿刺,对比观察PICC穿刺成功率、导管留置时间、并发症发生率、患者满意度等。结果两组患者穿刺总成功率均为100%,其中研究组一针成功率(92.6%比72.2%,xˉ=66.229,P<0.001)和导管留置时间[(25.4±2.3)d比(21.6±3.1)d,t=21.271,P<0.001)均高于对照组。研究组近期并发症发生率显著低于对照组(3.50%比11.52%,xˉ=21.490,P<0.001)。结论建立并执行PICC标准化操作规范是提高肠外营养输注途径管理质量的有效方法。

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态,是导致不良临床结局的主要因素。为进一步规范营养支持治疗流程,由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)组织国内近百位相关领域的专家,基于现有的循证医学证据,围绕以下主题进行阐述:营养筛查及评估;营养不良的诊断及监测;营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益;肠内营养(EN)和肠外营养(PN)的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择;营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等,最终提出37个问题、60条推荐意见,旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

肠造口患者自我管理体验质性研究的Meta整合

目的系统评价国内外肠造口患者自我管理体验的质性研究,全面了解肠造口患者的自我管理行为,以期更好地帮助患者管理造口,为进一步促进肠造口患者自我管理提供循证依据。方法系统检索Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心图书馆、CINAHL、PubMed、Web of Science、Scopus、EBSCO、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据库,搜集有关肠造口患者自我管理体验的质性研究,检索时限为建库至2021年11月30日。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准对文献质量进行综合评价,并采用汇集性整合的方法进行结果整合。结果共纳入11篇文献,提炼出37个清晰而全面的研究结果,并将相似结果归纳为8个新类别,将其合并为3个整合结果,分别为出院后的日常生活自我管理存在诸多误区及障碍;对社会支持系统及连续性护理指导的渴望;产生诸多负性情绪,呈现出不同程度的心理压力,少数患者能积极应对。结论社会、卫生医疗机构和患者家属应对肠造口患者的自我管理给予足够的关注,重视他们在自我管理过程中产生的恐惧、自卑、内疚等负性心理反应以及社交自我隔离反应。针对患者在日常生活中遇到的问题以及工作受限、社交限制等方面面临的困惑,重点给予指导和支持,帮助造口患者提高自我管理体验。