血管外肺水监测在小儿法乐四联症根治术后快速康复中的临床价值

目的:探讨血管外肺水监测在小儿法乐四联症(TOF)根治术后快速康复中的临床应用价值。方法:小儿TOF根治手术患者43例,应用脉搏指数连续心排量(PICCO)监测技术,分别在手术后返回小儿加强监护病房(PICU)即刻、术后6 h、12 h、18 h及24 h监测并记录脉搏轮廓连续心输出量指数(PCCI)、全心舒张末期容量指数(GEDI)、每搏量变化率(SVV)、外周血管阻力指数(SVRI)、全心射血分数(GEF)、左心室收缩力指数(d Pmax)、血管外肺水指数(EVWI)及肺血管通透性指数(PVPI)。同时监测心率、血压、中心静脉压及左心房压、液体出入量等常规监测指标,记录机械通气时间、住PICU时间以及二次气管插管、二次体-肺侧支封堵或结扎及其它并发症等临床事件。根据术后机械通气时间分成两组:机械通气≤24 h者为快速恢复组(n=29),机械通气>24 h则为延迟恢复组(n=14)。结果:与延迟恢复组比较,快速恢复组机械通气时间[(14.2±8.0)h vs(86.3±44.5)h]、住PICU时间[(2.5±1.7)d vs(5.3±3.6)d]均较短,差异有统计学意义(P<0.05);在返PICU即刻、术后6 h、12 h、18 h和24 h的PVPI测量值(4.9±1.3 vs 6.4±1.5、5.1±1.8 vs 6.5±1.3、4.8±2.0 vs 6.5±1.6、4.4±1.1vs 6.9±1.8和4.4±2.5 vs 6.5±2.2)均显著降低(P均<0.05);且在术后12 h及18 h的ELWI[(20.9±6.1)ml/kg vs(26.8±5.7)ml/kg、(19.1±5.5)ml/kg vs(26.7±5.5)ml/kg]亦均降低(P均<0.05)。快速恢复组无术后补救性体-肺侧枝封堵或结扎病例,延迟恢复组有3例在术后进行了补救性体-肺侧枝封堵或结扎术。两组均无死亡病例,无导管相关的并发症。结论:体-肺侧支循环是影响小儿TOF根治术后早期恢复进程的重要因素,可增加血管外肺水和肺血管通透性从而导致肺内渗出。通过PICCO技术对肺内渗出进行床旁定量监测,结合分析ELWI和PVPI,临床医生更易于识别需要处理的体-肺侧枝,从而可以尽早做出是否进行侧枝封堵或结扎的决策,促进TOF根治术后快速康复。

心包补片和肺动脉补片治疗婴幼儿主动脉缩窄合并主动脉弓发育不良的疗效比较

目的：比较主动脉弓心包补片成形术和主动脉弓肺动脉补片成形术治疗主动脉缩窄合并主动脉弓发育不良的优缺点,为临床治疗提供更合理的手术方法。方法：回顾性分析2009-01至2014-12期间本院57例主动脉缩窄合并主动脉弓发育不良患者的临床资料。26例患儿采用自体主动脉弓心包补片成形术为心包补片组,31例患儿采用主动脉弓肺动脉补片成形术为肺动脉补片组。检测两组患儿手术后和随访期间主动脉缩窄处压差的变化,并进行组间比较。结果：57例患儿中共死亡2例（3.5%）,其中心包补片组1例患儿死于肺动脉高压危象;肺动脉补片组1例患儿因呼吸窘迫综合征而死亡。两组患儿均无肾功能衰竭及神经系统并发症。两组患儿的体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助呼吸时间和ICU时间差异无统计学意义（P〉0.05）。选择性脑灌注时间心包补片组短于肺动脉补片组[（30.5±8.6）s vs（35.6±10.3）s,P〈0.05]。心包补片组术后超声估测主动脉缩窄处压差[（9.5±7.5）mm Hg（1mm Hg=0.133 k Pa）]较术前[（39.9±15.5）mm Hg]显著降低（P〈0.05）;肺动脉补片组术后超声估测主动脉缩窄处压差为（11.8±11.3）mm Hg,较术前（39.2±14.5）mm Hg显著降低（P〈0.05）。两组术后主动脉缩窄处压差比较差异无统计学意义（P〉0.05）。对51例患儿随访（17.6±16.6）月（3~61个月）,心包补片组6例患儿出现再狭窄,3例患儿近期准备行球囊扩张术,3例患儿继续随访;肺动脉补片组6例患儿出现再狭窄,2例患儿已完成球囊扩张术,主动脉缩窄处压差明显降低,4例患儿继续随访。Kaplan-Meier曲线显示,心包补片组术后1年、3年免于再狭窄率分别是67.6%和33.8%,均显著低于肺动脉补片组（95.5%和72.1%,P〈0.05）。结论：两种手术方式都是治疗主动脉缩窄合并主动脉弓发育不良的有效方法,术后早期治疗效果无明显差异,中期随访结果肺动脉补片稍优于心包补片。

肝静脉直接入心房的(功能)单心室患者的改良Fontan术式及早中期疗效

目的:总结肝静脉直接入心房(SHV)的(功能)单心室患者的改良Fontan术式及早中期临床结果。方法:回顾性分析2009-01至2015-12阜外医院对39例SHV的(功能)单心室患者施行改良Fontan术的临床资料。男26例(66.7%),平均年龄(6.98±3.62)岁,平均体重(20.79±9.66)kg,术前平均肺动脉压(m PAP)9.77±2.51(4~15)mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)。依据SHV患者是否合并下腔静脉与心尖同侧(ACJ),分为SHV组(n=29)和SHV+ACJ组(n=10)。对术后早期(术后3个月)及中期(5年)进行临床结果分析。结果 :两组患儿的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。39例患者中,一期手术20例,二期手术19例(18例为Glenn术后,1例为B-T术后)。选择的改良Fontan术式主要采取外管道—共同开口术式(30例,76.9%)。19例患者建立体外循环并阻断主动脉,体外转流时间72~446 min,平均(189.74±84.96)min,主动脉阻断26~171min,平均(89.05±43.96)min;另19例患儿并行循环,体外转流时间60~209 min,平均(109.99±98.86)min。术后早期因并发症再次手术10例。术后院内死亡3例,死亡率7.7%。36例患儿平均随访时间3.90(0.83~7.17)年,35例心功能为Ⅰ级,1例为Ⅱ级,5年生存率100%。结论 :SHV的(功能)单心室患者行改良Fontan术后早中期随访结果良好。而改良Fontan术式的选择应依据下腔静脉与肝静脉间的距离以及是否合并ACJ。

1岁以下先天性心脏病患儿体外循环下心脏术后甲状腺激素水平与延迟恢复的关系

目的 ：探索1岁以下先天性心脏病患儿体外循环下心脏术后甲状腺激素水平与延迟恢复的关系。方法：回顾性分析2014-01至2015-01期间,在我院行体外循环心脏手术的186例1岁以下患儿资料,将术后小儿重症恢复室（PICU）停留时间≥5天定义为延迟恢复,据此将186例患儿分成两组,PICU停留时间≥5天的为延迟恢复组（n=39）,PICU停留时间〈5天的为非延迟恢复组（n=147）。对患儿术后的24 h甲状腺激素水平与延迟恢复情况进行统计分析。结果：与非延续恢复组比较,延迟恢复组术后24 h游离三碘甲状腺原氨酸[FT3,（2.02±0.48）pg/ml vs（2.27±0.46）pg/ml]、总三碘甲状腺原氨酸[TT3,（0.59±0.30）ng/dl vs（0.71±0.24）ng/dl]、总甲状腺素[TT4,（5.39±2.58）μg/ml vs（6.49±2.20）μg/ml]水平显著降低,差异均有统计学意义（P〈0.05）。但是两组间游离甲状腺素水平及促甲状腺激素水平差异无统计学意义（P〉0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示,术后24 h内的低水平的FT3（比值比=0.32;95%可信区间：0.12~0.84;P〈0.05）是延迟恢复的独立危险因素。线性回归分析结果显示,术后低水平的FT3与患儿的体重线性相关（r=0.11,P〈0.001）。结论：1岁以下患儿体重越轻,术后24 h内的FT3水平越低;低水平FT3是患儿术后延迟恢复的独立危险因素。

小儿先天性心脏病手术后30天内非计划再次干预临床分析

目的分析小儿先天性心脏病(先心病)手术后30 d内非计划性再次干预的危险因素及其早期识别,探讨再次干预对预后的影响。方法回顾性分析2015年1月1日至2017年8月31日阜外医院小儿重症监护病房收治的非计划性再次干预202例患者的临床资料,分析其发生率、原因、再次干预方式及其结果。202例患者于初始手术后30 d内共接受234例次非计划再次干预,占同期手术总例数的2.7%(202/7 464)。其中男115例、女87例,年龄3 d至14岁,平均32.4个月。结果非计划性再次干预的原因主要包括因肺血过多或过少而进行再次干预以调节肺血流量的手术54例,因外科畸形矫治不满意而再次干预34例,因严重低心排血量而行开胸和心肺复苏28例,因出凝血问题而进行再次干预38例,因心脏压塞或心包积液而行心包开窗/引流或心包松解19例,采用开窗或结扎体-肺血管异常分流而减轻心脏负荷的手术11例,膈肌折叠6例,其它12例。死亡22例,死亡率10.9%(22/202),显著高于同期手术总死亡率(0.7%)。生存患者平均机械通气时间和平均ICU滞留时间分别为284.3(11~2 339)h和17.7(1~154)d,显著长于同期总平均机械通气时间(14.6 h)和平均ICU滞留时间(2.7 d)。随访1~32个月,5例姑息手术患者中3例在术后6个月至2年行根治术。有2例因外管道狭窄而再次手术更换外管道或介入肺动脉球囊扩张术。无出院后远期死亡。结论小儿先心病术后30 d内再次干预者死亡率显著升高,生存患者恢复也显著延迟。积极预防、尽早识别和早期再次干预对改善预后具有重要意义。

完全性房室间隔缺损修补术后再次手术的早中期结果

目的探讨完全性房室间隔缺损修补术后再次手术的原因和手术方式的选择,为临床治疗提供更合理的方法。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月阜外医院16例完全性房室间隔缺损修补术后再次手术的临床资料,其中男性7名,女性9名;采用电话和门诊相结合的方式进行随访。结果再次手术时患者的平均年龄是13.2±12.9岁(5月—41岁),两次手术的时间间隔平均是9±9.4年(1月—30年);再次手术行房室瓣成形术9例,二尖瓣机械瓣置换术4例,心脏起搏器植入术2例,左室流出道疏通术1例。全组患者围术期无死亡,呼吸机平均使用时间22.1±30.1h(6—125),ICU平均住院时间58.4±45.7h(15—160),1例患者因术中停机后经食管超声心动图提示左侧房室瓣中量反流而再次转机进行修复。16例患者均完成随访,平均随访时间52.5±20.2月(33—101),2例患者随访期间出现左侧房室瓣大量反流,分别于术后1年、3年行二尖瓣机械瓣置换术;1例患者二尖瓣机械瓣置换术后5年因III度房室传导阻滞行经皮心脏起搏器植入术;16例患者心功能明显改善,心功能Ⅰ级10例、Ⅱ级6例,未发现远期死亡。结论完全性房室间隔缺损修补术后再次手术发生率较高,再次手术的主要原因为左侧房室瓣大量反流,对于多数患者来说,再次手术是安全的,术后早中期结果满意。

冠状动脉异常起源于对侧冠状动脉窦的临床治疗经验

目的总结冠状动脉异常起源于对侧冠状动脉窦(AAOCA)的临床治疗经验。方法回顾性分析阜外医院2005年l0月至2017年9月收治的64例AAOCA患者的临床资料,根据患者年龄及临床症状将其分为青少年组及中老年组。青少年组8例,其中男5例,女3例;年龄11~29岁,年龄平均(15.9±11.2)岁;中老年组56例,其中男39例,女17例,年龄30~75岁,年龄平均(54.2±10.3)岁。回顾性分析两组患者临床表现,治疗方法及效果,死亡率和并发症发生率。结果青少年组8例患者均为左冠状动脉异常起源于右冠窦(AAOLCA),并走行于主动脉与肺动脉之间,其中5例为壁内走行;患者均有运动后晕厥、急性心肌梗死、猝死等临床表现。其中5例施行去顶术,1例施行冠状动脉再植术,另2例行CABG术。中老年组56例患者中右冠状动脉异常起源于左冠窦者(AAORCA)为49例,AAOLCA7例,其中29例患者冠脉走行于主动脉与肺动脉之间。治疗方案包括:CABG 3例,PCI 10例,射频消融7例,起搏器植入3例,ASD修补术同时行冠状动脉去顶术1例,保守对症治疗32例。两组患者术后均无严重并发症及住院死亡。术后随访时间为6个月至12年,随访期间青少年组患者无死亡,心功能恢复正常。1例患者CABG术后1年行冠脉CTA检查,发现LIMA血管桥未见显影。中老年组随访过程中失访5例,死亡2例,其中1例死于急性心肌梗死,另1例非心源性死亡。接受保守治疗的患者中6例症状反复发作。结论青少年时期发病的AAOCA患者多为AAOLCA,异常起源的冠脉走行于主动脉与肺动脉之间,心源性猝死发生率高,一经确诊需尽早手术治疗。手术方法推荐冠脉去顶术及冠脉再植术,不推荐CABG。中老年发病的AAOCA患者多为AAORCA,猝死发生率较低,合并症多,建议采用保守对症治疗。

法洛四联症根治术后中远期常见并发症及治疗

法洛四联症是最常见的复杂先天性心脏病,根治手术效果良好,30年远期生存率约90%。然而根治术后中远期可能会出现一些并发症,包括:肺动脉瓣反流、三尖瓣反流、主动脉根部扩张、心力衰竭、心律失常和猝死等,会不同程度的影响术后远期预后及生活质量。因此,法洛四联症患者术后需要进行长期的随访和管理,在合适的时机对这些并发症进行治疗,以期延长患者的生存时间,提高生存质量。