基于"四主题理论"的临床实践教学伦理问题分析——以患者拒绝医学生操作为例

临床实践教学过程中经常遇到棘手的伦理问题,如医学生的受教育权与患者"最佳利益"之间的冲突。正确认识这一临床伦理问题,并制定恰当的应对方案,有助于临床带教医师、医学生从容应对该矛盾,并提高患者满意度。本文以"患者拒绝医学生操作"为例,从临床伦理学角度,基于医疗适用性、患者偏好、生命质量及情境特征"四主题理论"模式进行评估,提炼核心伦理问题,并结合国内外文献及自身经验提出应对策略和建议,以期为临床教学提供参考和帮助。

临床医学(八年制)专业医学生甲状腺癌认知情况调查

目的调查临床医学(八年制)专业医学生甲状腺癌相关知识及甲状腺自查方法的掌握情况,为临床前医学教育和临床教学提供借鉴和指导。方法2020年3月,采用便利抽样法选取北京协和医学院临床医学(八年制)专业三至六年级医学生为调查对象。将三、四年级医学生定义为临床前阶段医学生(preclinical medical students,PMS),将五、六年级医学生定义为临床阶段医学生(clinical medical students,CMS),采用自行设计的问卷对此两类医学生开展网络调查。结果共发放问卷337份,回收有效问卷274份(PMS 129份,CMS 145份)。CMS在甲状腺癌预后(97.2%比64.5%,P<0.001)、诊断方式(95.6%比33.1%,P<0.001)及手术治疗指征(82.1%比58.1%,P=0.001)方面的认知水平高于PMS;在甲状腺癌危险因素方面,二者的认知水平接近。相较于PMS,更高比率的CMS认为甲状腺结节出现恶变的概率在5%及以下(45.5%比6.5%,P<0.001),且更高比率的CMS支持无症状及结节时也应进行甲状腺癌筛查(62.1%比41.9%,P<0.001)。CMS进行甲状腺自查的比率高于PMS(55.9%比12.1%,P<0.001),但进行规律自查的比率较低(19.8%,16/81)。结论临床教学可显著提高医学生的甲状腺癌认知水平,但CMS对甲状腺结节持更加乐观态度,轻视自查,且对甲状腺超声筛查缺乏正确的成本-效益认识。建议今后应重视医学生的临床前通识教育,丰富临床阶段的实践内容,充分发挥其社会科普宣传效应。

澳大利亚3所大学医学院医学教育现状和课程改革特点

中国协和医科大学医学教育代表团一行6人实地考察了澳大利亚3所大学医学院。本文报告了考察澳大利亚医学教育现状的发现。澳大利亚现有15所医学院,均为国立或州立医学院。所访问的3所大学医学院均采用以问题为中心的教学模式。

儿童系统性红斑狼疮相关肾小管酸中毒五例临床分析

目的探讨儿童系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)相关肾小管酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)患儿的临床特点。方法回顾性分析2012年1月至2017年6月北京协和医院收治的5例SLE相关RTA患儿的临床资料,并进行文献复习。结果 5例均为女童,均为远端RTA。确诊RTA年龄为7.0~17.1岁,平均(13.4±4.0)岁。随访时间为14~100个月,平均(62.0±33.6)个月。其中3例同时诊断SLE和RTA,1例为先诊断RTA后诊断SLE,另1例先诊断SLE后发现RTA。分析SLE和RTA的相关指标,发现起病时补体C3的水平越低,血碳酸氢盐水平越低,两者呈显著正相关(r=0.917,P <0.05)。2例曾行肾活检,均有肾小管间质改变。在积极治疗原发病同时予纠正酸中毒、补钾治疗;随着SLE病情缓解,RTA病情控制较好。结论病因不明的RTA患儿,尤其是青春期女孩,应注意排查SLE;SLE患儿应注意评估肾小管损害。对于SLE相关RTA患者,治疗原发病是关键,纠正酸中毒及补钾治疗可改善预后。

临床无肌病性皮肌炎

临床无肌病性皮肌炎(C-ADM)是指一组仅有皮肤表现或以皮肤表现为主、不伴有近端肌无力和血肌酶谱升高的皮肌炎(DM),包括无肌病性皮肌炎和微肌病性皮肌炎。该病在欧美的发病率约占 DM 的10%.在亚洲这一比例可能要高些。C-ADM 的皮肤表现与经典 DM 一致.随着病程的进展,大部分 C-ADM 患者并不会出现肌炎的表现。但是,C-ADM 常合并有可能危及生命的间质性肺病和恶性肿瘤,故早期诊断、治疗十分重要,特异性自身抗体的检测将有助于该病的早期诊断。治疗方法目前尚无成熟统一的方案,主要针对皮肤局部病变和严重的合并症进行治疗。

教学反馈的发展与特点及其在临床教学中的应用特点

从教学反馈的发展及时代变迁,阐述了新时代的教学反馈应关注学生全面发展,定量与定性评价相结合,评价主体、评价标准和评价内容多元化等新时代的特点。从教学反馈的明确性、及时性、真实性、针对性、双向性和多样性等特点入手,结合临床医学教育的准确性与灵活性,分析临床教学中反馈的应用特点。

北京地区安宁疗护志愿团队发展状况调研

面向北京地区安宁疗护志愿者及团队负责人发放问卷,调查问题包括志愿者的招募方式、培训制度、工作内容、面临的压力、工作满意度、对团队工作的建议,以及志愿者团队的督导、资金来源及人员流动情况。共回收问卷145份,包括4位安宁疗护志愿团队负责人,141位在职安宁疗护志愿者。北京地区安宁疗护志愿者团队资金尚显不足,人员流动大,男性成员少,激励机制尚不足。北京地区安宁疗护志愿者主要压力为时间安排、对悲痛的共情、对工作成果的焦虑,志愿者工作满意度总体良好。调查结果总体与国外相关报道相似。

关节肿痛,活动后气短、咯血

心腔内血栓形成是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)继发抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)的罕见并发症,治疗难度极大。本文报道1例SLE合并心内血栓、肺栓塞病例,病情复杂,猝死风险高,血栓和出血状态下的抗凝选择、感染状态下的原发病评估和治疗均较为棘手。经过多学科诊疗,在内科积极治疗的基础上,创造手术条件并选择恰当时机完成手术治疗,病情得到有效控制。

应用寡核苷酸微阵列检测肺癌样品中的P53和K-ras基因点突变

对影响寡核苷酸微阵列检测点突变的敏感性和特异性的各种因素 ,如杂交液、杂交温度、标记引物浓度及其比例等 ,进行了研究。采用不对称PCR扩增有利于敏感性提高 ;多重不对称PCR不影响杂交的特异性 ,且敏感性有所增加。对 30例肺癌标本进行寡核苷酸微阵列检测 ,发现 12例标本发生了P5 3基因点突变 ,K ras突变有 5例。与测序结果相比 ,P5 3基因突变符合率达到 80 %。由于检测样本较少且检测位点不完全 ,因而未得到K ras和P5 3基因突变与肿瘤的种类、病期及吸烟之间的明显相关性。

揭开多年反复多发骨肿痛与痤疮样皮疹的“神秘面纱”

SAPHO综合征是一类以骨关节和皮肤病变为特点的罕见临床综合征,即出现滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)等一系列病变。本文报道一例具有31年病史的非典型SAPHO综合征患者,经详细的诊断及鉴别诊断以及合理的诊疗方案的实施,最终患者病情获得明显改善。通过回顾并总结SAPHO综合征的临床诊疗特点,以及对该病例的讨论分析过程,充分体现了多学科诊疗在罕见病诊治中的有效性及必要性。

腹腔镜中低位直肠癌切除术159例总结

目的总结腹腔镜中低位直肠癌切除术的经验，并对影响中转开腹率、手术难度、术后短期并发症和是否行转流性造口的影响因素进行讨论。方法回顾性分析2009年12月至2012年7月行腹腔镜中低位直肠癌切除术患者的临床资料。结果共入选159例患者，其中有47名患者接受了新辅助治疗，术后病理学完全缓解率为17．O％。所有手术按照全直肠系膜切除（TME）原则实施，术式包括：直肠癌前切除术（Dixon术）、经腹经会阴联合直肠癌切除术（Miles术）、经腹经前会阴低位直肠癌切除术（APPEAR术）和直肠癌切除、乙状结肠造口术（Hartmann术）。有68例患者进行了转流性横结肠造口术。中转开腹率3．14％（5例）。没有术后30d内死亡病例，术后并发症发生率为30．8％，其中最常见的并发症为尿潴留，Miles术后尿潴留率达19．1％。手术难度与肿瘤部位、体质量指数（BMI）、肿瘤大小和肿瘤T分期相关。吻合口瘘的发生率为4．4％，其发生与手术时间和肿瘤大小相关。结论腹腔镜行中低位直肠癌切除术是安全、可行的，不同术式并发症发生率不同。BMI、肿瘤大小和肿瘤分期会影响手术难度。手术时间、肿瘤大小是吻合口瘘发生的危险因素。

城市民营医疗机构的人才现状及其影响因素

目的了解城市民营医疗机构的人才现状及其影响因素。方法在某一线城市的8所民营医疗机构,采取定性访谈和问卷调查的方法进行深入调查。结果该地民营医疗机构人才现状的特点是中坚力量较为缺乏、人才流动性大;医院规模与文化、多点执业政策、晋升制度、继续教育、科研支持、社会偏见是影响该地区民营医疗机构人才现状的主要因素。结论政府应进一步落实医师多点执业政策,给予民营医疗机构医生平等的晋升机会,民营医疗机构应加强人才梯队的培养建设,个体机构需增强联合,谋求集团化发展。

关节镜治疗髋关节疾病的临床研究

目的:研究髋关节镜治疗髋关节疾病的方法、疗效及适应证,探讨髋关节镜在髋关节疾病中的临床价值。方法:研究对象为86例有明显髋关节疼痛的患者,包括股骨头坏死(osteonecrosis,ON)(43%)、盂唇损伤(20%)、退行性关节病变(degenerative joint disease,DJD)(10%)、股骨头骨骺缺血性坏死(Legg-Calve'-Perthes,LCP)(10%)、髋关节游离体(10%)、髋关节疼痛(100%)、机械性损伤(78%)、运动损伤(56%)。对患者采用仰卧位进行髋关节镜检查,使用牵引床,300或700,前外侧入口。观察不同疾病在治疗后的预后结果。结果:所有患者均无并发症,平均随访时间30个月,有60%的患者疼痛症状得到缓解。盂唇(91%,P<0.003)或LCP(89%,P<0.05)患者疗效较好,而ON和DJD患者疼痛症状缓解较差,改善率仅为40%和44%。在吻合血管游离腓骨移植(free-vascularized fibular graft,FVEG)的患者中有34%在随访期间得到改善(P=0.003)。其中18名患者(21%)进行了全髋关节置换术。结论:髋关节镜手术对于游离体、盂唇损伤、局灶性软骨病变、晚期LCP后遗症患者有良好的治疗效果;对股骨头坏死的治疗效果不佳。

疑难病例析评 第421例反复腹痛、黑便-重度缺铁性贫血-成人先天性肠旋转不良-慢性缺血性肠病

病历摘要 患者男，22岁，因“发现贫血13年，反复黑便、腹痛7年”于2016年4月入北京协和医院消化内科。患者2003年因“上呼吸道感染”于外院查血常规示血红蛋白60g／L，无头晕、心悸，诊断“缺铁性贫血”。予口服补铁治疗约2周自行停药，未复查血常规。2009年6月无诱因出现脐周隐痛，伴黑便，每日1～2次，持续2～3d，后自行缓解。

基于人工智能的影像组学在肝脏疾病中的应用

影像组学利用计算机提取出影像学图像中的大量信息,形成各种可量化的特征,挑选相关特征利用人工智能算法建立模型,对所关心临床问题(如诊断、治疗方式、预后等)的结果进行预测。我国是肝癌大国,借助影像组学对肝脏疾病的研究将有助于疾病的早期诊断和治疗,提高疾病生存和治愈率,此领域在未来可能有很大的发展。本综述总结该领域目前的研究成果,并对今后的研究方向作出展望。

疑难病例析评第429例脓血便-发热-巨细胞病毒性结肠炎

患者女，22岁，因＂腹泻、腹痛伴发热6周＂于2016年8月9日入住北京协和医院消化科。患者2016年6月中旬密切接触＂细菌性痢疾＂感染者后出现腹泻，为脓性鲜血便，2～3次/d，每次100～200 ml，伴里急后重，无畏寒，未测体温。自服诺氟沙星2 d无效，脓血便增至5～6次/d，伴全腹弥漫性隐痛，发热，体温最高38.7 ℃，无畏寒、寒战。7月21日于外院查白细胞计数12×10/L，中性粒细胞比例80%；粪便常规：白细胞2～4个/高倍镜视野，红细胞满视野/高倍镜视野，潜血阳性；结肠镜见距肛门20 cm处肠腔狭窄，乙状结肠糜烂、局部溃疡，伴出血和脓性分泌物。先后予依替米星、左氧氟沙星及头孢类抗生素静脉输液2周无效，考虑＂溃疡性结肠炎＂，予甲泼尼龙静脉输液80 mg/d治疗3 d，大便次数增至10次/d，腹痛及发热同前，遂收入我院。患者体质量下降15 kg，否认反复口腔溃疡、关节肿痛、虹膜炎及皮疹等。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：体温37.6 ℃，心率109次/min，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及心脏杂音，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音5次/min。

疑难病例析评 第420例 腹泻-低热-体重下降-食管及回结肠溃疡

病历摘要 患者男，50岁，因“反复腹泻、腹痛11个月”入北京协和医院消化内科。患者于2015年12月初出现腹泻，为稀水便，每次约50ml，4～5次／d，发热，体温最高37．9℃，伴右中下腹隐痛，无黏液血便、盗汗。就诊于当地医院查血常规正常，红细胞沉降率48mm／1h，C反应蛋白113mg／L；结核菌素试验阴性。