胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系在北京协和医院内科住院医师规范化培训中的应用

目的尝试建立跟踪式的、形成性的、以住院医师的胜任力为基础的评价与反馈体系,以便于对其反馈和提高。方法参考国际上住院医师规范化培训的经验,结合我国内科住院医师规范化培训的情况及要求,设计了全新的阶梯式培养评估与反馈体系,并在6名2016级内科临床博士后范围内尝试应用。结果评估后不仅可以反映临床博士后的整体水平,亦可以更个体化的反映不足以便于反馈。结论该阶梯式评估与反馈体系运用至临床实践中进行监测性、形成性、阶段性的评估具有较强的可行性和重要价值。

北京协和医学院八年制医学本科生教学活动“老总下午茶”实施效果初步评估

目的评估北京协和医学院八年制医学本科生岗位胜任力创新教学活动“老总下午茶”的实施效果。方法选取2018年度北京协和医学院正在和曾经参与“老总下午茶”教学活动的第六年、第七年及第八年本科生进行问卷调查,对教学活动的吸引力和4个岗位胜任力的主要教学目标相应的收益进行评估。结果应用视觉模拟评分法(0~10分)评估,3组学生对活动整体兴趣度分别为(6.62±1.92)分、(6.55±2.26)分和(6.15±2.02)分。在解决临床实际问题能力方面,3组评分分别为(6.94±1.99)分、(6.82±2.03)分和(6.55±1.80)分。提高人际沟通能力方面,3组评分分别为(6.68±2.00)分、(6.27±2.09)分和(5.89±2.06)分。增强医学人文素养方面,3组评分分别为(6.18±2.43)分、(6.51±2.23)分和(5.98±2.13)分。临床学习方法的改进方面,3组评分分别为(6.52±2.13)分、(6.35±2.04)分和(5.93±1.62)分。结论“老总下午茶”的教学活动得到了八年制医学生的认可,也对于加强岗位胜任力的培养发挥了明确的作用。

应用机器学习建立北京协和医院急性肾损伤预测模型:单中心研究计划

研究背景及目的院内急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是住院患者住院时间延长和预后不良的独立危险因素。利用住院电子病历系统(electronic medical record,EMR)早期预警模型对AKI进行识别并及时干预,对降低AKI发生率、减轻AKI严重程度并改善患者预后具有重要意义。目前基于EMR的AKI相关研究主要针对单学科病房住院患者,采用传统统计学方法进行回顾性分析,尚缺乏基于人工智能技术的大规模多学科病房含时效信息的AKI风险预警模型并以此进行前瞻性干预的研究。本研究计划基于全病程全病历系统收集住院患者的完整临床信息,通过大样本数据及机器学习算法,旨在建立多学科病房的AKI预测模型。方法本研究计划分为回顾性研究和前瞻性研究两部分。回顾性研究中,纳入2016年1月1日至2020年12月31日北京协和医院所有成年住院患者。通过全病程全病历系统,收集其一般资料、临床诊断、生命体征、实验室检查结果和住院病历等相关信息,采用Logistic回归、朴素贝叶斯、随机森林、支持向量机、梯度提升决策树、循环神经网络的机器学习算法,构建可预测AKI发生风险的预警模型,并对模型的准确性进行验证。前瞻性研究纳入北京协和医院连续12个月的所有成年住院患者。其中AKI预警系统启动前6个月的所有成年住院患者为对照组,AKI预警系统启动后6个月的所有成年住院患者为干预组。干预组中,将AKI预警系统嵌入EMR,对所有住院24 h以上的患者每6小时进行1次实时未来48 h内AKI风险评估,并对高危患者进行早期干预。对照组无AKI风险评估及报警提示,无相应干预措施。比较两组患者AKI与AKI 3级发生率、AKI缓解率、终末期肾病进展率、住院期间死亡率及住院时间、住院费用等指标差异。预期结果回顾性研究中,共纳入约127000例住院患者,其中院内AKI患者14605例。构建的多学科病房AKI预测模型可提前24~48 h预测住院患者发生AKI的风险,其中提前24 h预测AKI的受试者工作特征曲线下面积>0.80。前瞻性研究中,纳入34748例住院患者,其中干预组和对照组均为17374例。干预组肾脏替代治疗的时间、住院时间较对照组缩短(P<0.05),肾脏替代治疗的比例、AKI与AKI 3级发生率、终末期肾病进展率、住院期间死亡率、住院费用均低于对照组(P<0.05),AKI缓解率高于对照组(P<0.05)。预期结论基于EMR构建的多学科病房AKI预测模型可提前24~48 h预测住院患者发生AKI的风险,降低AKI发生率及其严重程度,改善患者预后。

北京协和医院内科青年医师教学工作现况的调查及分析

目的调查北京协和医院内科青年医师参与教学活动的现状、动机、困难与需求。方法对北京协和医院内科学系2018年11月至2019年10月期间管病房主治医师及在病房轮转的内科住院医师进行问卷调查。结果主治医师及住院医师对教学的兴趣度分别为(8.0±1.8)分、(7.5±1.8)分(0~10分),教学工作占全部工作时间比例分别为25.3%±14.1%、24.8%±15.2%。主治医师及住院医师参与教学最主要的原因均为教学相长。主治医师面临的最大困难为临床和科研压力大(72.4%,42/58),最希望得到的帮助为提高教学对晋升的影响(48.3%,28/58)。住院医师面临的最大困难除临床和科研压力大(50.6%,41/81)外,还有缺乏教学技能(25.9%,21/81)等,最希望得到的帮助为教学技能相关培训(42%,34/81)。结论青年医师对教学工作有较高热情,教学相长是最主要的内在驱动力,未来应帮助青年医师更好地平衡临床、科研与教学工作,适当调整奖励机制,进行教学方法培训等,进一步改善教学情况。

北京协和医院内科住院医师第一年培训效果分析

目的 了解在北京协和医院内科完成第1年临床培训的住院医师的培训效果.方法 通过对北京协和医院2012-2013年完成第1年住院医师培训的内科住院医师进行问卷调查,了解其培训效果以及需求与建议.结果 完成第1年培训的内科住院医师共49人,收回问卷49份.培训前住院医师自我报告仅有部分人曾有独立管理病人及值班经验（分别为18人及10人）.经过1年培训,所有住院医师（100％）均认为能力有不同程度的提高（尤其是临床实践能力）,并顺利通过了相关考核.部分参加调查者认为在带教能力和医患沟通方面仍有明显欠缺[分别有26人（53.1％）和4人（8.2％）],希望通过更多形式的教学活动得到进一步提高,包括值班经验总结/分享会和基础技能培训.第1年培训期间95.9％的住院医师积极参加了内科组织的各项教学活动.结论 北京协和医院内科的住院医师培养传统和目前的模式对于第1年住院医师的成长影响重大,重视基本技能培训、开展分层教学对于提高住院医师的综合素质十分必要.

医学生和带教医师在肾内科临床教学中的认知差异

目的观察北京协和医院内科病房医学生临床学习现状,比较学生和教师对教学需求和内容之间目标和执行过程的差异。方法对2016年5月至2018年4月在肾脏内科病房轮转的医学生和肾内科全体临床带教医师进行问卷调查,了解对于教学目标、教学活动的频率和形式、教学活动顺利开展的困难等。结果医学生轮转教学目标欠明确,专门安排的教学活动偏少。医学生和带教医师对教学目标的认知存在差异,基本的教学内容完成度较好。临床工作负担重和激励机制不足是顺利开展教学活动的主要困难。结论应当明确教学目标,调整教学模式,采用多样化的教学方式,动员教学力量以改进教学工作。

翻转课堂结合案例中心教学法在医学遗传学课程中的应用

近年来随着基因诊断和药物研发技术的进步,遗传病诊治领域取得了迅猛发展,也对医学遗传学的授课提出了更高的要求。作为一名医学遗传学教师,作者有幸参与了本课程近10余年来的探索改革,从遗传病网络实践活动到翻转课堂结合案例中心教学法,取得了较好的教学效果,在此过程中也对未来的课程设计提出了新的思考。

小剂量利妥昔单抗改善早期中高风险膜性肾病疾病进展:一项探索性研究

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是成人原发性肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)最常见的病因,近年来研究发现PLA2R是MN的关键致病靶抗原,且其发现给利妥昔单抗(rituximab,RTX)等靶向B细胞的治疗提供了理论基础,然而针对抗体的早期干预是否能有效地阻止MN的进展仍有待进一步探索。我们系统分析了2019年10月至2023年3月在我中心接受RTX治疗的13例PLA2R抗体相关早期中高危MN患者的临床特征和随访。早期中高危MN定义为基线或入院时抗PLA2R抗体滴度超过50 RU/mL,但尚未出现NS状态。患者在基线评估中位时间4.1个月(IQR 1-7.7)启动RTX治疗,此后中位随访时间为27个月(IQR 23-45),期间均未发展至NS,12例(92.3%)在随访2年或末次随访时评估为完全或部分缓解。随访期间未发生死亡、严重感染或其他严重不良反应。RTX对早期中高危MN患者具有良好的疗效和安全性,适时启动抗体清除治疗可能有利于长期疾病控制和远期肾脏预后。

北京市平谷区农村居民慢性病控制现状分析

目的分析新形势下北京市农村居民慢性病组成及控制现状。方法采用分层随机抽样方法,对北京市平谷区35岁以上常住农村居民进行调查。每位参与者均进行问卷调查,体格检查,以及血常规、尿白蛋白肌酐比值（ACR）、肝肾功能、血脂、空腹血糖和糖化血红蛋白等检测。结果共10 385名村民完成所有项目。脑血管病是所有住院疾病的首位病因,占14.4%,在人群中罹患率高达9.6%。代谢相关疾病为慢性病的主要组成成分,高血压、血脂异常、糖尿病和痛风/高尿酸血症的罹患率分别为64.4%、42.5%、24.4%和9.0%。慢性病的发病与年龄密切相关,高血压的罹患率随年龄的增长而升高,糖尿病的高峰年龄为55～64岁,痛风/高尿酸血症则在35～44岁年龄段最为常见。高血压和糖尿病的知晓率为60.2%和55.1%,慢性肾病的知晓率仅为6.0%。高血压和糖尿病的控制率分别为19.2%和28.8%。结论脑血管病和代谢相关疾病为当前北京市平谷区村民的主要疾病。慢性病知晓率和控制率有待进一步提高,应同时加强慢性病健康教育,提高社区医疗服务能力,综合改善农村慢性病防控水平。

虚拟切片技术在肾内科临床、科研及教学中的应用前景

虚拟切片技术能够将传统的病理切片转换为数字图像,使其具备长期保存、容易获取等特点,正逐渐替代玻璃切片和光学显微镜用于病理远程会诊、科研和教学,但其在肾内科领域的应用尚未广泛开展。本文通过文献复习和实践经验,对虚拟切片技术在肾内科临床、科研和教学中的应用前景进行阐述,一方面强调其潜在价值,另一方面对目前实际应用中存在的问题及挑战提出解决建议。

终末期肾病的安宁缓和医疗:案例报道及文献回顾

终末期肾病因其带来患者失能、生活质量下降及精神心理问题等诸多方面的问题,成为全球面临的严峻公共卫生问题。肾脏缓和医疗整合安宁缓和治疗的理念,是有计划的、全面的、以患者为中心的照护,其目标是在整个病程中关注患者的症状和需求,减少痛苦,包括但不限于生命末期的照护。本文报道1例北京协和医院血液净化中心维持性透析患者的安宁缓和医疗实践,总结终末期肾病的安宁缓和医疗现状。

范可尼综合征:是否与抗线粒体抗体有关?

范可尼综合征(Fanconi syndrome)为广泛性近端肾小管功能障碍,可导致多种溶质重吸收异常,临床表现为肾性糖尿、全氨基酸尿及磷酸盐尿等。本文报道1例低钾血症伴少量蛋白尿起病、后期诊断为范可尼综合征且抗线粒体抗体(anti-mito-chondrial antibody,AMA)M2型阳性的病例,以提高临床医生对肾小管功能障碍及相关病因的认识。

长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响

目的研究长期存在的动静脉内瘘(AVF)对非糖尿病肾病血液透析患者血液动力学以及心脏结构和功能的影响。方法选择18～60岁长期使用AVF作为血管通路的非糖尿病肾病慢性肾衰竭规律血液透析患者50例,采用超声稀释法检测AVF流量(Qa)、搏出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、中心血容量(CBV)、外周血管阻力(PR)等血液动力学参数,纽约心脏协会(NYHA)分级标准进行临床心功能评估,于血液透析次日检测超声心动图,分层分析Qa对心脏结构与功能的影响。结果 Qa与SV、CO、CI的关系最佳回归型为三次多项模型,当Qa>2.0 L/min时,CO明显增加,PR明显降低(P均<0.05);Qa 0.6～2.0 L/min组与Qa<0.6 L/min组的CO、CI及PR间差异无统计学意义(P均>0.05)。Qa>2.0 L/min组的心功能明显差于其余两组(P均<0.05)。超声心动图提示,3组间左房直径、室间隔及左室后壁厚度、左室收缩末直径(LVESD)、左室舒张末直径(LVEDD)、下腔静脉、肺动脉收缩压随着Qa的升高而增加,射血分数、左室短轴缩短分数随着Qa的升高而降低,LVESD、LVEDD及下腔静脉直径差异有统计学意义(P均<0.05)。结论长期AVF可明显影响透析患者心血管系统的血液动力学,三次多项回归曲线为Qa与SV、CO、CI关系的最佳拟合曲线。心脏对AVF的长期适应性改变表现为左室心腔扩大、室壁增厚。当Qa>2.0 L/min时,PR降低及CO增加更加明显,心力衰竭风险明显增大。

慢性肾脏病1～3期患者希望水平对自我效能及自我管理的影响效应

目的了解慢性肾脏病(CKD)1~3期患者希望水平、自我效能及自我管理的现状,探讨3个变量之间的相互影响效应。方法应用Herth希望量表、美国Stanford大学慢性病管理自我效能量表、早期慢性肾脏病患者自我管理量表对北京协和医院153例CKD(1~3期)住院患者进行调查,采用结构方程建模法建立患者希望水平、自我效能及自我管理的结构方程模型。结果患者希望水平总体中位得分为40.0(36.0,44.5)分,85.0%患者处于高等希望水平;中位总体自我效能得分为8.3(7.1,9.4)分;自我管理总体得分为(89.0±13.4)分。不同年龄段、性别、婚姻状况、文化程度、病程及CKD分期者,其在希望水平和自我管理状况方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。年龄及婚姻状况与患者自我效能有关,年龄大于65岁者自我效能明显高于其他年龄段患者(P均<0.05),已婚者自我效能明显高于单身者(P<0.05)。希望水平对自我效能(β=0.67,P<0.05)和自我管理均有直接影响效应(β=0.46,P<0.05)。结论CKD1~3期患者希望水平普遍较高。希望水平在一定程度上可影响患者的自我效能和自我管理状况。

腹膜透析治疗成人多囊肾终末期肾脏病患者疗效评价

目的观察成人多囊肾(PKD)终末期肾病(ESRD)患者的临床指标、透析方式和结局,评价PKD导致ESRD患者接受长期腹膜透析治疗的可行性。方法回顾性收集1993年1月至2015年12月北京协和医院确诊PKD的ESRD患者的临床资料,根据透析方式分为腹膜透析(PKD-PD)组、血液透析(PKD-HD)组,从622例腹膜透析患者中以1∶3选择年龄、性别、开始透析时间与PKD-PD组匹配的非PKD腹膜透析患者作为对照(非PKD-PD组)。以死亡为主要终点事件,利用Kaplan-Meier计算生存率,利用Cox回归模型分析影响患者生存的危险因素。结果共47例PKD患者,包括PKD-PD组33例、PKD-HD组14例,纳入非PKD-PD患者42例作为对照。PKD患者平均年龄(53±11)岁,其中女性患者18例(38.3%)。PKD-PD组与PKD-HD组患者开始透析时年龄、性别、合并症、肾脏大小、残肾功能等差异无统计学意义(P均>0.05)。PKD-PD组平均透析时间(36.2±33.1)个月,透析3个月、1年、3年、5年每周尿素清除指数、每周肌酐清除率、残肾功能年下降率与非PKD-PD组相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。平均腹膜炎发生率为1次/84.5个月,透析1年、3年、5年生存率分别为85.7%、78.6%、78.6%,与PKD-HD组、非PKD-PD组相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。Cox多因素回归分析显示透析方式不是影响PKD患者预后的独立危险因素。结论腹膜透析可以用于部分PKD导致ESRD患者的长期肾脏替代治疗。

环孢素A和他克莫司治疗特发性膜性肾病的有效性及安全性比较：网状Meta分析

目的采用网状Meta分析的方法对他克莫司与环孢素A治疗特发性膜性肾病(IMN)的疗效与安全性进行对比分析。方法依据PRISMA,检索Pub Med、Embase、Cochrane CENTRAL、万方数据库、中国知网、维普数据库,并根据以往相关综述和荟萃分析所引用的参考文献进一步检索随机对照试验。采用R3.3.1软件Meta 4.5.0包和Gemtc 0.8.1包对纳入的研究文献进行网状荟萃分析。结果与他克莫司相比,环孢素A在治疗成人IMN时的完全缓解率(RR=0.98,95%CI:0.70~1.40)或总缓解率(RR=1.00,95%CI:0.90~1.20)差异均无统计学意义。两者在肝功能受损(RR=1.40,95%CI:0.52~4.00)、感染(RR=0.75,95%CI:0.18~3.10)、胃肠道症状(RR=2.1,95%CI:0.36~28.00)等常见不良反应方面差异均无统计学意义。结论环孢素A与他克莫司治疗成人IMN的缓解率及安全性相当。

代偿性酸中毒、炎性反应和病因是影响急性肾损伤预后的重要因素

目的分析影响急性贤损伤(AKI)预后的因素,评判不同病因对预后的影响。方法回顾性分析507例AKI病例,分为预后良好组和预后不良组,收集临床资料,根据治疗前后SCr变化,分析AKI预后的危险因素和病因对预后的影响。结果预后良好组253例(49.9%),预后不良组254例(50.1%)。预后不良组年龄较大(P<0.001),SCr基线值较高(P<0.01),贫血和低白蛋白血症的发生率较高(P<0.01和P<0.001),炎性指标更高(P<0.001)。通过Logistic回归分析建立预后模型,分析结果显示,即使代谢性酸中毒处于HCO3-降低而p H值正常的阶段,仍是影响预后的危险因素(P<0.05),MODS(P<0.001)、炎性因子(P<0.01)和少尿(P<0.01)也是影响预后的危险因素;血白蛋白(P<0.01)和血红蛋白(P<0.05)是预后的保护性因素。本研究中,AKIN 1、2期中最常见病因为重症感染导致的AKI,AKIN 3期中最常见小管间质损害,不同分期对预后的影响无显著差别。结论 1)代偿性酸中毒、MODS、炎性反应和少尿是AKI预后的危险因素;2)需重视病因对AKI临床结局的影响。

糖尿病肾病肾组织足细胞损伤与葡萄糖调节蛋白78表达及蛋白尿间的相关性

目的研究糖尿病肾病(DN)患者肾组织足细胞损伤和葡萄糖调节蛋白78(GRP78)及尿蛋白量之间的关系。方法回顾性分析48例经肾活检确诊为DN患者的临床资料,根据尿蛋白量将患者分为>3.5 g/d组(n=31)和<3.5 g/d组(n=17)。对肾组织行威廉姆斯肿瘤蛋白-1(WT-1)免疫组织化学染色,冰冻肾组织行synap-topodin、GRP78免疫荧光双染色,在激光共聚焦显微镜下观察。结果尿蛋白量>3.5 g/d组的足细胞密度为0.10个/μm2,明显低于尿蛋白量<3.5 g/d组的0.15个/μm2(P=0.003),足细胞密度与尿蛋白量呈负显著相关(P=0.005)。肾小球Synaptopodin及GRP78表达呈线样或颗粒状沿基底膜排列,尿蛋白量与synaptopodin(P=0.004)和GRP78(P=0.001)表达具有显著负相关。结论随着尿蛋白量增加,DN患者的足细胞损伤程度随之加重,伴有内质网应激适应性调节能力下降。

IgA肾病牛津分型在肾脏预后评价中的应用

目的探讨IgA肾病牛津分型用于评价临床谱更广的、中国患者肾脏预后的有效性。方法回顾性分析533例IgA肾病患者,按照牛津分型标准重新读片,以血肌酐倍增、估算的肾小球率过滤(eGFR)下降50%或进入终末期肾衰竭为终点事件,采用单因素和多因素Cox回归模型分析病理改变与终点事件的相关性。结果 533例患者中位随访时间为39个月(12～263个月),复合终点事件发生率为5.07%。单因素分析结果显示,肾小管萎缩/间质纤维化以及小动脉病变与肾脏预后相关。多因素Cox回归分析结果显示,仅肾小管萎缩/间质纤维化为预后的独立危险因素。对病理指标作交互分析也未显示对预后的影响。结论在IgA肾病牛津分型的病理指标中,仅肾小管萎缩/间质纤维化为影响肾脏预后的独立危险因素。

免疫检查点抑制剂相关肾脏不良反应的临床诊治建议

免疫检查点抑制剂(immuno-checkpoint inhibitors,ICIs)正越来越多地应用于临床肿瘤治疗,显著改善了患者预后。T细胞过度活化及相关信号通路的激活,可能引起药物相关的免疫相关不良反应(immune-related adverse effects,irAEs)。其中肾脏免疫相关不良反应相对罕见,但也存在严重甚至致命的副作用。本文分析ICIs免疫相关肾损伤的发病率、临床表现及肾脏病理表现,着重讨论诊断和治疗原则。因存在诸多继发因素须与ICIs免疫相关肾损伤相鉴别,必要时应行肾活检以决定重要药物的治疗决策。