北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议(2023)

随着疫情防控政策的科学调整,越来越多的临床医生尤其基层医生已面临接诊新型冠状病毒感染患者的情形。北京协和医院秉承“以人为本、全人照顾”的理念,依据世界卫生组织等国际指南、国家卫生健康委员会最新发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》及《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案》,坚持循证、简明、临床可操作的原则,编写了《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议(2023)》。对于目前尚缺乏循证医学证据的关键临床问题,结合北京协和医院一线工作经验及多学科专家意见,给出了相应诊疗建议。本诊疗建议强调在社区筛查重症高危人群,并尽早予以药物以及加强营养、心理治疗、睡眠支持等非药物干预,构筑家庭、社区、医院三道防线,以期实现“保健康、防重症”的总体目标。

针对超声仪器调节技能以考促学在超声医学科住院医师规范化培训中的应用价值

目的探讨针对超声仪器调节技能以考促学在超声医学科住院医师规范化培训的应用价值。方法选取经过超声仪器调节技能考试的14名住院医师(观察组)和未经过超声仪器调节技能考试的14名住院医师(对照组)上机前3个月的超声报告共840份,评价留存图像中灰阶成像、彩色多普勒、频谱多普勒的调节并评分,累加后获得每位住院医师的仪器调节总分,比较两组得分差别。对观察组住院医师进行有关本考试满意度的无记名问卷调查。结果超声仪器调节得分观察组(14.26±0.33)分高于对照组(13.69±0.55)分,差异具有统计学意义(P=0.003);灰阶成像得分观察组(4.80±0.11)分高于对照组(4.54±0.22)分,差异具有统计学意义(P<0.001);频谱多普勒调节得分观察组(4.64±0.18)分高于对照组(4.34±0.32)分,差异具有统计学意义(P=0.005);彩色多普勒成像调节观察组与对照组差异无统计学意义(P=0.986)。观察组对超声仪器调节技能考试以考促学的效果表示认可。结论针对超声仪器调节技能的以考促学在超声医学科住培中有较高的可行性,可以有效提高住院医师仪器调节水平。

新型冠状病毒肺炎疫情防控期间北京协和医院互联网线上诊疗成本分析

目的初步评估北京协和医院在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间提供互联网线上诊疗服务的成本效果。方法回顾性收集并分析2020年2月10日至4月15日北京协和医院互联网线上诊疗服务试运行期间,所有接受线上门诊问诊的患者临床资料。选取社会立场角度,采用决策树法比较互联网线上诊疗的成本效果,结果以增量成本效果比表示。采用单因素分析法分析模型的敏感性。结果互联网线上诊疗系统试运行47 d内,线上接诊发热问诊3055人次、2070例患者,平均可减少线下发热门诊就诊约44例/d,约为疫情高峰期发热门诊日均实际接诊量的1/4;接诊非发热相关问诊36549人次、20467例患者,平均可减少线下非发热门诊就诊约435例/d,约为疫情高峰期门诊日均总量的1/5。以实际线上诊疗免问诊费计算,增量成本效果比为-64.7元/人次问诊。如按门诊医事服务费水平估算每例问诊的实际成本,则最终增量成本效果比为-5.5元人次问诊。敏感性分析结果表明,患者往来交通费用、误工费以及互联网线上诊疗解决问题有效率是影响增量成本效果的主要因素。结论新型冠状病毒肺炎疫情期间,北京协和医院提供的互联网线上诊疗服务不仅有效配合了政府防疫政策执行,同时可节约患者的经济成本,为优化医疗卫生服务提供了解决思路。

疫情下翻转课堂与线上互动结合的全科医学课程探索

目的探究翻转课堂与线上互动相结合的教学方法在全科医学概述课程教学中的应用。方法于2020年3月组织北京协和医学院2015级临床医学八年制及清华大学2014级医学实验班临床医学八年制学生共108名,以翻转课堂与线上互动相结合的教学方式进行全科医学概述(2学时)教学,进行半结构化访谈、问卷调研与情景模拟,探索评估学生的课程满意度、职业发展与对全科医学分级诊疗制度的认知。结果19名学生的半结构化访谈结果显示,新冠疫情后9名(47.37%)更坚定从医。对于108名学生的整体调研显示,学生满意度评分为4.37分(满分5分),超过半数学生表示相比传统课堂更喜欢翻转课堂授课方式。课程后考虑成为全科医学相关专业方向临床医生的学生比例显著升高。课程后愿意在临床实践中整合多级医疗资源,进行全科医学相关宣教的学生比例显著升高。结论翻转课堂教学方法可以有效提升医学生对全科医学概述课程的学习积极性与学习兴趣,对学生的职业选择具有积极的引导作用,同时提升了学生对于全科医学及分级诊疗制度的认知,引发了学生们的热烈讨论。此课程反响良好,可以作为线上教学的有效补充,值得在全科医学教学及其他课程中进行推广。

医院医疗质量评价体系中的患者安全指标

本文综述了国内外常用的基于医院的医疗质量评价体系,并重点关注了关于患者安全的评价指标。通过不同医疗质量评价体系间的对比分析,试图对中国医疗质量评价体系、尤其是患者安全相关的指标有所启示。本综述旨在了解并借鉴国外对患者安全的评价体系,有助于中国医疗质量的进一步改进。

高原地区卒中后癫痫的临床及预后特征

目的探讨高原地区居民卒中后癫痫(post-stroke epilepsy,PSE)的临床、治疗和预后特征,并分析影响PSE预后的风险因素,为制定高原地区PSE临床诊疗策略提供一定依据。方法回顾性连续纳入2019年1月—2023年6月在西藏自治区人民医院住院治疗的高原地区PSE患者。根据PSE类型分为早发性(卒中后≤7 d)PSE组和迟发性(卒中后>7 d)PSE组,于2023年9月通过电话和门诊相结合的方式进行随访,获取患者的功能预后(mRS评分)情况。比较两组患者的性别、年龄、卒中类型分布、卒中严重程度(发病时mRS评分)、实验室检查等基线资料,以及随访功能预后的差异,分析预后不良(随访mRS评分≥3分)的影响因素。结果共纳入符合入组标准的PSE患者89例,占同期住院高原卒中患者的4.2%,患者发病年龄中位数为55(44~69)岁,男性59例(66.3%),藏族87例(97.8%),发病时mRS评分为3(1~4)分。入组患者中早发性PSE组49例(55.1%),迟发性PSE组40例(44.9%)。卒中亚型分布中脑出血所占比例最高,为39.3%(35例)。最常见的癫痫发作类型为全面起源性发作,共69例(77.5%)。36例(40.4%)PSE患者合并癫痫持续状态。影像学检查显示卒中病灶中最常见的为皮质病灶,共48例(53.9%)。治疗方面85例(95.5%)PSE患者接受了抗癫痫药物治疗,其中79例(88.8%)患者接受单药治疗,最常应用的抗癫痫药物是奥卡西平/卡马西平(36例,40.4%)。PSE患者的院内死亡率为10.1%(9例)。随访时间中位数为27(15~40)个月,预后不良患者占56.7%(38/67),死亡率为35.8%(24/67)。与早发性PSE组相比,迟发性PSE组男性比例更高(78.6%vs.56.6%,P=0.043)且有癫痫家族史比例更高(10.0%vs.0,P=0.037)。两组间的卒中类型分布(P=0.040)和应用抗癫痫药物类型分布(P=0.047)差异有统计学意义。多因素回归分析显示,卒中症状严重(发病时mRS评分高)是PSE预后不良的独立危险因素(OR 1.691,95%CI 1.245~2.297,P<0.001)。结论PSE在高原地区住院卒中患者中的发生率为4.2%。高原地区PSE患者发病时临床症状重,40.4%的患者合并癫痫持续状态。高原地区PSE患者预后不良,致残率和死亡率高。

嗜酸性粒细胞增多综合征合并外周动脉栓塞患者的临床特点分析

目的分析伴外周动脉栓塞的嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)患者的临床特点及治疗效果,以提高临床医生的对该疾病的认识。方法从2012年4月至2021年10月北京协和医院的住院患者中进行入组挑选,通过电子病例系统收集了176例外周动脉栓塞的患者,根据纳入排除标准,共纳入13例HES伴外周动脉栓塞的患者,以上患者均通过影像学检查证实存在外周动脉栓塞。经过年龄及性别匹配,按照1∶3的比例筛选出同期住院的不伴外周动脉栓塞的39例HES患者作为对照组。比较两组患者在临床资料、治疗方案及治疗反应方面的差异。结果病例组13例患者有11例男性。主要栓塞部位为下肢腘动脉、足背动脉及上肢桡动脉、尺动脉。伴外周动脉栓塞组的患者周围神经受累情况显著高于不伴外周动脉栓塞组(P<0.05);胃肠道受累比例(P<0.05)及嗜酸性粒细胞水平(P<0.05)显著低于不伴外周动脉栓塞组。伴外周动脉栓塞组中分别有92.3%、61.5%和76.9%的患者接受抗凝、抗血小板和免疫抑制剂治疗,均显著高于未合并外周动脉栓塞组患者(P<0.05)。根据治疗前后嗜酸性粒细胞水平变化,住院期间病例组和对照组患者分别有84.6%和56.5%的患者完全缓解,部分缓解率分别为15.4%和25.6%。结论伴外周动脉栓塞的HES患者中,周围神经和皮肤为常见受累脏器,血管栓塞以四肢动脉栓塞为主,经过激素、免疫抑制剂及抗凝和/或抗血小板治疗,该组患者预后良好。

免疫相关不良反应:流行病学、临床表现及危险因素

免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICIs)是近年来肿瘤学领域的一项重大创新,可显著改善多种恶性肿瘤患者的治疗效果和预后。然而,随着ICIs应用的日益广泛,由此引发的治疗相关不良反应也越来越多。由于免疫相关不良反应(immune-related adverse events,irAEs)可能在治疗结束后或与疾病进展无关的情况下出现,患者可能出现不同系统的症状,且首诊科室为内科而非肿瘤科,这对内科医生识别何管理irAEs的能力提出了更高要求。本文就临床上具有代表性的irAEs流行病学、临床表现及危险因素进行综述,以期提升内科医生对irAEs的认识,从而更好地管理患者。

降尿酸治疗初期不同措施预防痛风发作的成本效果分析

目的比较启动降尿酸治疗初期不采用预防措施及采用不同药物预防痛风发作的成本效果。方法本研究采用决策树模型,基于日本FORTUNE-1临床试验和美国IQVIA~(TM)健康计划索赔数据库开展回顾性研究,以3个月为研究时长,选取卫生体系视角,评估在降尿酸治疗初期不采用预防措施,以及采用小剂量秋水仙碱、小剂量非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug,NSAID,以萘普生为例)预防痛风发作的成本效果,以增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)和增量净货币效益(incremental net monetary benefit,INMB)为结果指标。结果基础分析显示,秋水仙碱以55.29元获得0.2480质量调整生命年(quality adjustment of life year,QALY),NSAID以196.96元获得0.2482 QALY,无预防措施以82.41元获得0.2451 QALY。与无预防措施相比,秋水仙碱、NSAID的ICER分别为-9197.73元/QALY(绝对优势)、36514.08元/QALY;秋水仙碱、NSAID的INMB分别为785.35元、691.97元。情境分析结果证实了模型的稳健性。单因素敏感性分析表明,秋水仙碱/NSAID较无预防措施在各参数变化范围内始终具有成本效果优势;在两种预防措施的比较中,NSAID的价格、秋水仙碱引起腹泻的概率对结果影响较大;概率敏感性分析则表明,在当前支付意愿阈值(257094元/QALY),秋水仙碱预防、NSAID、无预防措施可被接受的概率分别为67.6%、3.1%、29.3%。结论在当前经济水平下,降尿酸药物治疗初期,同时使用小剂量秋水仙碱预防痛风急性发作最具经济学效益。

某三级甲等医院患者安全及医疗质量改进现状调查问卷

目的调查某三甲医院内患者安全及医疗质量改进的现状以及医疗参与者和医学生对其的了解。方法采用电子问卷调查的方式,收集北京协和医院临床医师、护士、住院医师以及在临床见实习轮转的北京协和医学院医学生的有效问卷共526份。结果在过去一年中,分别有8.2%和58.8%的受访者曾亲历过医疗差错,和曾发现过安全隐患,有一半以上人所在的团队曾进行过不良事件上报,大多数人(75.3%)知道上报途径。多数人认为医院鼓励上报,但有超过一半人担心上报后个人会受到责怪和处罚。88.0%同意应设置相关课程。一部分人曾经在转运(42.6%)、交接班(15.4%)中有过可能影响患者安全的经历,而绝大多数人认同职业倦怠会影响患者安全。几乎所有人都表示如果发生医疗差错后自己的情绪和工作会受到负面影响,而44.5%表示差错曾经带来正面的影响。结论多数受访者对医院的患者安全及医疗质量改进举措相对满意,但担忧不良事件上报后个人所受到的负面影响。

高等医学院校面向社会招募标准化病人的探索实践与思考

目的探讨高等医学院校如何才能更为有效地进行面向社会的标准化病人(standardized patients,SP)招募工作。方法在医学科普微信公众号上发布SP招募海报,请报名者在面试时填写调查问卷,进行描述性统计分析。结果共有168位报名者前来参加面试,有效填写问卷167份。年龄及职业的覆盖度较广。关于报名做SP的原因,58.68%的人表示想“助力医学教育”,57.49%的人希望“学习医学知识”。结论我校摸索出了面向社会招募SP的有效方法,为更好地发展和维系我校SP团队奠定了坚实的基础。

智能预分检电子通行证系统助力医院新型冠状病毒肺炎疫情防控

从系统需求、设计思路等方面详细阐述智能预分检电子通行证系统整体设计和实施流程,介绍系统使用效果,分析不足之处,以期为医院传染病防控或其他突发公共卫生事件应急响应工作提供参考。

全科医生临床实践中知识型临床问题的处理现状研究

背景当前国内大力推进分级诊疗,难点之一是提高全科医生的首诊能力,研究全科医生在日常临床实践中需解决的问题,有助于提供针对性的辅助,提高其岗位胜任力。目的调查全科医生临床实践中遇到知识型临床问题的频率及处理现状。方法于2020年2—4月,采用便利抽样法对参加全科医师协会活动的300名医生进行线上问卷调查,了解其遇到知识型临床问题的频率、种类和处理方式,并采用多因素Logistic回归分析影响问题查询率和解答率的因素。结果回收有效问卷297份(99.0%),其中女性医生、中高级职称医生、工作10年以上者分别占69.7%(207/297)、75.2%(221/294)和48.5%(144/297)。117例(39.4%)全科医生经常或每天遇到无法现场解答的临床问题,约每接诊4.6名患者遇到1个问题;最常见的问题涉及药品使用、病理生理、鉴别诊断和疾病诊断。仅50.7%(150/296)全科医生会查询大部分(>60%)问题;仅12.9%(38/296)能找到>80%的问题答案,主要查询途径是教科书、通用搜索网站(如百度)、咨询他人;91例(30.6%)报告工作场所提供专业信息检索工具。多因素Logistic回归分析结果显示单元接诊量较少、遇到问题频率较低和习惯检索专业信息的医生更可能查找问题(P<0.05);遇到问题频率较低和积极查询问题者找到正确答案的比例更高(P<0.05)。结论全科医生在临床实践中遇到知识型临床问题而未得到有效解答的现象常见,主要包括诊断和治疗方面的问题。缺乏时间和高效率的问题检索习惯是妨碍临床问题解答的主要影响因素。

《住院医师规范化培训门诊教学实施指引(2022年版)》解读

该文介绍了《住院医师规范化培训门诊教学实施指引(2022版)》的发布背景与意义,分析了目前门诊教学的重要性和存在的问题,强调了门诊教学的形式和运行流程,详细解释了日常门诊教学和教学门诊的差异,规范了门诊病历的书写格式和内容,并就门诊教学中的一些主要问题做了阐述和说明。

慢性丙型肝炎与尿酸水平异常的相关性研究进展

慢性丙型肝炎与高尿酸血症之间存在相互影响。作为一种全身性疾病,丙型肝炎病毒感染所引起的慢性丙型肝炎可导致代谢紊乱和肝肾功能受损,进而影响尿酸代谢;高尿酸水平可促进肝脏脂肪变性,从而加速慢性丙型肝炎进程。另外,丙型肝炎治疗已进入直接抗病毒药物时代,但抗病毒治疗对尿酸代谢的影响仍无定论。该文就近年来慢性丙型肝炎及其治疗和血尿酸水平的研究进展进行综述。

25例伴外周动脉闭塞的嗜酸性粒细胞增多症患者临床特点分析

目的提高对以外周动脉闭塞这一少见并发症为主要表现的嗜酸性粒细胞增多症(HE)患者的认识。方法在北京协和医院2012年4月至2021年10月的555例HE住院患者中,根据纳入排除标准,共筛查出25例HE伴外周动脉闭塞的患者。总结25例患者的首发临床表现、动脉血管闭塞表现及各脏器受累表现,经性别、年龄匹配筛选出同期住院的不伴有外周动脉闭塞的34例HE的患者为对照,比较两组的临床表现及预后差异。结果患者均为男性,平均为(44.5±16.2)岁。主要病变动脉为上肢尺、桡动脉及下肢胫、腓动脉闭塞,病例组的皮肤和周围神经受累情况显著高于对照组(P<0.05)。实验室检查中,病例组IgA水平高于对照组。病例组中分别有76%和80%的患者接受抗凝治疗或抗血小板治疗,20%接受激素冲击治疗,64%接受免疫抑制治疗,抗凝、抗板、冲击及免疫抑制治疗比例均显著高于对照组(P<0.05)。根据嗜酸性粒细胞水平,两组患者中分别有68%和48%的患者达完全缓解。结论在伴外周动脉闭塞的HE患者中,皮肤、周围神经系统为最常见受累器官,经过激素及免疫抑制剂治疗后,该组患者整体预后良好。

难治性痛风的治疗

大部分痛风患者可通过一线药物治疗实现无发作,但仍有部分患者治疗无效而发展为难治性痛风(RG)。其引起的关节破坏和功能损害严重影响患者的生活质量和寿命,给家庭和社会造成重大负担。难治性痛风的治疗尚缺少统一的专家共识,本文对难治性痛风急性期药物治疗、降尿酸药物治疗和手术治疗的相关进展进行综述,以期为临床上难治性痛风的治疗提供支持。

Blau综合征一例

Blau综合征是一种罕见的遗传性疾病,其特征为肉芽肿性关节炎、葡萄膜炎和皮炎三联征。患者通常表现出多系统受累,包括眼部、皮肤和骨骼异常。Blau综合征发病率极低,全球范围内儿童中的患病率不到百万分之一。本次多学科会诊为一例21岁的青年女性患者,病程始于儿童时期,表现为患者多关节肿痛、皮肤病变、眼睑分泌物增多,确诊为葡葡膜炎,并伴高血压和动脉异常等。患者自6岁开始接受激素治疗,并尝试了多种药物治疗,在改善关节肿痛和眼部症状方面有一定疗效。通过罕见病多学科会诊,以明确患者的分子诊断、多系统评估、治疗方案的选择与制订。同时通过本病例的报道,提高临床医师对Blau综合征诊断和综合治疗策略的认知,从而提高罕见病的管理和治疗水平。

双足感觉异常患者的社区接诊和全科诊疗思维

该文展现了社区全科医师为1例因双足感觉异常反复多次、于多家医院就诊的患者提供专业性、连续性、协调性全人医疗的过程, 开始患者对医疗服务不满意, 后来表示理解, 最后感到满意。诊疗过程中采用了开放式问诊、回应患者情绪、共同决策和共情等技术, 建立了良好的医患关系, 增加了患者依从性, 协调医疗资源, 切实帮助患者解决了健康问题, 在提升患者获得感的同时提升了全科医师的成就感。

误诊为关节结核强直性脊柱炎一例报告

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是以侵犯中轴关节为主要特征的慢性炎症性疾病,典型临床表现为炎性腰背痛,影像学标志为骶髂关节炎[1]。当部分患者以外周关节疼痛起病、中轴关节症状不突出,且合并既往感染史时,易误诊漏诊。本文报告1例以外周关节肿痛作为首发症状的AS患者,因不典型的临床表现和右膝关节结核感染史被误诊为关节结核复发。