年龄对重症加强治疗病房高龄内科患者预后的影响

我国已逐渐步人老龄社会，老年患者日益增多，其中不少因重症内科疾病需收入重症加强治疗病房（ICU）治疗。为了充分利用ICU这一相对稀缺的医疗资源，有必要研究影响危重患者病死率的因素，从而在人ICU之前估计预后。本研究旨在探讨年龄本身是否独立影响ICU内科患者的预后，报告如下。

感染性休克患者左心室收缩功能与心脏生物标志物的关系

目的评估感染性休克患者心肌肌钙蛋白I(c Tn I)、N末端B型利钠肽原(NT-pro BNP)等心脏生物标志物与左心室收缩功能间的关系及对预后判断的价值。方法本研究为前瞻性研究,纳入2010年1月至2012年1月出现感染性休克后24 h内收入北京协和医院的69例患者。根据患者生存情况分为存活组和死亡组,在入院第1、2、4、7和10天收集临床资料、心脏生物标志物和超声心动图指标,并计算90 d全因死亡率。结果 69例感染性休克患者90 d死亡率为40.6%(28例)。与死亡组相比,存活组基线的左室各室壁心肌峰值收缩速度(Sm)和Sm平均值(Sm-mean)均较低(均为P≤0.01),而生物标志物基线水平相似(均为P>0.05)。平均随诊(4.8±2.6)d中,存活组NT-pro BNP(2 648 pg/ml)和c Tn I(0.06 mg/L)水平下降(均为P<0.05),左室各室壁Sm及Smmean改善(均为P<0.05);而死亡组NT-pro BNP水平(6 136mg/L)升高(P=0.03),c Tn I和Sm无变化(均为P>0.05)。在存活组中,生物标志物与左心室收缩功能相关(均为P<0.01)。结论感染性休克生存组患者的左心室收缩功能较死亡组低,且短期左室收缩功能的改善以及生物标志物恢复更为明显。生物标志物水平与左心室收缩功能仅在90 d存活感染性休克人群中相关。

呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（ventilator—associated pneumonia，VAP）是机械通气患者最主要的医院获得性感染，其发生与人工气道（气管插管和气管切开管）更为相关，归因病死率约为30％。VAP会延长患者的机械通气时间、重症监护病房（intensive careunit，ICU）住院日及总住院日，

中国全身性感染的流行病学研究

全身性感染是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者的首要死因。中国的研究显示,外科ICU及综合ICU严重全身性感染的罹患率分别为8.7%和37.3%,与欧洲国家相似。然而,多达86%的全身性感染患者在普通病房接受治疗,因此,基于ICU的流行病学研究可能低估了全身性感染罹患率。对北京市月坛街道所有成年住院患者进行的队列研究显示,全身性感染标化发病率为461例/10万人口,相当于全国每年新发病例486万例。另外,基于全国疾病监测系统死因监测系统的研究显示,2015年所有死亡患者中14.5%由重症感染引起,相当于标化病死率76.8例/10万人口,或超过100万例。另外,对33例全身性感染存活患者的长期预后研究显示,其生活质量降低可持续6年之久。以上结果提示,中国全身性感染的疾病负担非常严重,这对于制定相关卫生政策,合理配置有限的医疗资源以及采取有效的预防措施至关重要。

合理用血的影响因素

合理用血一直以来都是临床关注的话题，但在很长一段时间内，合理用血的观念仅局限于围术期患者。随着研究的深入，危重症患者的合理用血逐步得到关注［1-2］，但目前仍存在一些不合理用血情况，如何更合理地评估成为制约进一步实施合理用血的瓶颈。本文旨在讨论临床上影响危重症患者合理用血的影响因素，以为制定更合理的用血评估体系提供依据。

危重病患者的病情评估

对危重病患者进行病情评估的目的包括：早期发现危及患者生命的生理异常现象；确定纠正这些异常现象的适当措施；对基础病因作出诊断。

危重症患者持续静脉静脉血液滤过局部枸橼酸抗凝与全身普通肝素抗凝的比较研究

目的危重症患者进行连续静脉静脉血液滤过(CVVH)时使用局部枸橼酸抗凝和全身普通肝素抗凝有效性和安全性比较。方法回顾性分析2007年8月至2008年2月北京协和医院内科重症监护病房因急性肾功能衰竭接受CVVH治疗的24例危重症患者共行52次CVVH,按抗凝方式分为局部枸橼酸抗凝组(A组,30次)和全身肝素抗凝组(B组,22次)。比较两组滤器寿命,血滤停止的原因以及与两种抗凝方式相关的代谢异常和出血并发症的发生率。结果 A组滤器寿命明显长于B组[57.0(36.0～71.3)h对18.3(7.9～35.5)h,P<0.01]。Kaplan-Meier生存曲线显示,两组滤器寿命差异有统计学意义(P<0.01)。因凝血导致血滤终止的比例B组为90.9%(20/22),显著高于A组40.0%(12/30)(P=0.001)。危及生命的出血事件和严重的酸碱失衡或电解质紊乱在两组均未发生。结论与全身普通肝素抗凝相比,内科危重症患者进行CVVH时采用局部枸橼酸抗凝,滤器寿命明显延长,并且不增加代谢异常和严重出血事件的风险。

非HIV免疫抑制患者肺孢子菌肺炎合并急性呼吸衰竭的临床特征

目的探讨非人类免疫缺陷病毒（HIV）感染免疫抑制患者肺孢子菌肺炎（PCP）合并急性呼吸衰竭（ARF）的临床特征。方法回顾性分析北京协和医院内科和中日友好医院呼吸与危重症医学科重症监护病房（ICU）2010年1月至2015年12月非HIV发生PCP且合并ARF的92例患者。搜集患者的基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学特征、药物治疗、并发症、住院死亡等相关指标，分析患者的临床特征和预后。结果患者在感染PCP之前均存在明确的免疫抑制，基础疾病以自身免疫性疾病患者为主（69.6%，64/92）；均经痰或支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色或PCP－PCR检测阳性确诊。发生PCP后均合并了ARF，入ICU时氧合指数为（139.6±65.4）mmHg。入ICU 24 h内APACHEⅡ评分为（19±5）分，影像学表现以弥漫的双肺磨玻璃影为主（94.6%，87/92）。所有患者均使用了复方磺胺甲唑片治疗，仅3.3%（3/92）患者未使用激素。合并巨细胞病毒感染和曲霉菌感染的比例分别为57.6%（53/92）和21.7%（20/92）。住院期间有创通气患者比例90%（81/90）。入ICU时使用无创通气比例为22%（18/82），但其中83.3%（15/18）患者无创通气失败转为有创通气。中位住院时间和住ICU时间分别为17 d和11 d，住院病死率为76.1%（70/92）。结论非HIV免疫抑制患者感染PCP合并ARF的基础疾病以自身免疫性疾病为主，症状较重，混合感染常见，病死率较高。

微小RNA-216a、324-5p、29a在急性胰腺炎患者外周血中的表达及其与并发肝损伤的相关性

目的探讨微小RNA(miR)-216a、miR-324-5p、miR-29a在急性胰腺炎(AP)患者外周血中表达的意义及与胰腺炎并发肝损伤的相关性。方法采用病例对照研究设计,选取2017年6月至2019年5月商丘市第一人民医院收治的130例AP患者,分为轻症AP组(MAP组)和中重症AP组(SAP组),肝损伤组54例(MAP 20例、SAP 34例)与非肝损伤组76例(均为MAP);另选取40名健康志愿者为健康组。比较MAP组、SAP组、健康组以及肝损伤组与非肝损伤组外周血miR-216a、miR-324-5p、miR-29a表达水平,并分析其与临床指标相关性;采用受试者工作特征(ROC)曲线分析外周血各miRNA水平对AP并发肝损伤的预测价值。结果MAP组、SAP组外周血miR-216a、miR-29a水平均高于健康组,miR-324-5p水平低于健康组(均P<0.01);SAP组外周血miR-216a、miR-29a水平均高于MAP组,miR-324-5p水平低于健康组(均P<0.01)。Balthazar CT评分、急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)评分、C反应蛋白水平、住院时间与外周血miR-216a、miR-29a水平均呈正相关(均P<0.05),与miR-324-5p水平呈负相关(均P<0.05)。肝损伤组外周血miR-216a、miR-29a水平高于非肝损伤组,且在肝损伤组中SAP患者高于MAP患者(均P<0.05);肝损伤组外周血miR-324-5p水平低于非肝损伤组,且肝损伤组中SAP患者低于MAP患者(均P<0.05)。外周血miR-216a、miR-324-5p、miR-29a预测AP并发肝损伤的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.694、0.750、0.814。结论miR-216a、miR-29a水平在AP患者外周血中表达增高,miR-324-5p水平降低,与Balthazar CT评分、APACHEⅡ评分、C反应蛋白水平、住院时间关系密切,且对AP并发肝损伤有一定预测价值,其中miR-29a预测价值最高。

康惠尔泡沫敷料在气管切开伤口中的应用

气管切开术术后的切口感染是临床常见并发症，气管切口护理质量的高低，直接关系到拔管后切口愈合的质量。我科采用泡沫敷料覆盖气切伤口，取得良好效果，现介绍如下。

废弃的连续性血液净化治疗置换液袋在预防褥疮中的应用

褥疮是卧床患者常见的并发症之一，为了更有效地预防褥疮，北京协和医院自2007年开始选用连续性血液净化治疗患者因各种原因废弃的置换液袋置于患者受压部位，取得了满意的效果，现报道如下。

胃肠道手术后急性肾功能不全的预防与治疗进展

急性肾功能不全是胃肠道手术后常见并发症之一。胃肠道手术患者的生理状态由于受到手术创伤、基础疾病和感染等因素的影响容易发生急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），且一旦发生则往往病情较为危重，处理棘手，虽在ICU经过包括血液透析在内的各种措施积极救治．病死率仍然较高。本文回顾总结近年来对于术后ARF的防治提出的新概念、新方法及新策略。

结缔组织病患者肺孢子菌肺炎合并急性呼吸衰竭的临床特点及预后分析

目的探讨结缔组织病肺孢子菌肺炎（PCP）合并急性呼吸衰竭（ARF）患者的临床特点和预后因素。方法回顾性研究中日友好医院和北京协和医院内科重症监护病房（MICU）2010—2015年41例结缔组织病PCP合并ARF患者的临床资料，根据出院时的预后情况分为存活组和病死组，搜集患者的基础疾病、临床表现、实验室检查、影像学特征、药物治疗、并发症以及住院死亡等相关指标，采用单因素和logistic多因素回归分析死亡高危因素。结果41例患者住院病死率为75.6%（31/41），入ICU时氧合指数中位数为120（55～180）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。主要临床表现为呼吸困难（90.2%，37/41）、发热（87.8%，36/41）和干咳（65.9%，30/41）。合并巨细胞病毒（CMV）肺炎和侵袭性支气管肺曲霉病的比例分别为58.5%（24/41）和17.1%（7/41）。病死组年龄为（58±15）岁，高于存活组的（39±17）岁（t＝3.018, P＝0.002）；病死组入ICU急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ评分）为19±5，高于存活组的15±6（t＝2.528, P＝0.019）；病死组气压伤发生率（12/31）高于存活组（0/10），差异有统计学意义（χ2＝5.473，P＝0.021），病死组入ICU时氧合指数（116±49）低于存活组（172±68），差异有统计学意义（t＝－1.893，P＝0.007）。logistic多元回归分析结果提示入ICU时氧合指数是死亡的独立危险因素（OR＝1.004, 95% CI为1.002～1.006，P＝0.048）。结论结缔组织病患者PCP合并ARF后病死率高，入ICU时低氧合指数和发生气压伤是死亡的高危因素。

Sepsis的概念与翻译：内涵重于形式

Sepsis是重症监护病房中危重病患者死亡的主要原因。由于缺乏特异性治疗措施，根据共识定义与诊断标准进行早期发现与早期诊断，成为降低sepsis病死率的关键。

电针足三里穴对Ⅲ度烫伤大鼠口服补液后胃排空率和胃黏膜血流的影响

目的研究电针足三里穴对Ⅲ度烫伤大鼠口服补液时胃排空率和胃黏膜血流的影响。方法采用随机数字表法将120只SPF级成年大鼠分为5组:假伤后胃内补液组(GR组)、烫伤后胃内补液组(SGR组)、烫伤后电针+胃内补液组(SGR+EA组)、双侧迷走神经切断+烫伤后胃内补液(VGX+SGR组)、双侧迷走神经切断+烫伤后电针+胃内补液组(VGX+SGR+EA组),每组24只。在1000 mL无菌蒸馏水中,加入3.5 g丙酮酸钠、3.5 g氯化钠,1.5 g氯化钾和20.0 g葡萄糖,配置丙酮酸钠口服补液盐(Pyr-ORS),调节pH值至7.35。将大鼠麻醉后分别行颈动脉、股静脉和股动脉分离术并置管。烫伤大鼠采用沸水(100℃,15 s)造成背部约35%总体表面积(TBSA)的Ⅲ度烫伤,假烫伤大鼠采用温水浸泡(37℃,15 s)。烫伤后即刻,每只大鼠给予皮下注射0.5 mL 0.9%氯化钠溶液和500 mL丁丙诺啡用于止痛。采用输液泵立即经胃管输注Pyr-ORS,持续1 h。VGX+SGR组和VGX+SGR+EA组大鼠烫伤前进行双侧迷走神经切断术。SGR+EA组和VGX+SGR+EA组,选择足三里穴进行针刺,连接电针仪,强度为2 mA,2~100 Hz,针刺深度7 mm,在给予烫伤大鼠Pyr-ORS的胃内补液后,持续电针刺激0.5 h。分别于烫伤后2、4 h检测各组大鼠胃排空率、胃黏膜血流量。数据比较采用单因素方差分析和LSD-t检验。结果烫伤后2、4 h,SGR组、SGR+EA组、VGX+EA组和VGX+SGR+EA组大鼠的胃排空率[2 h:(16.5±3.2)%、(22.6±3.7)%、(13.6±3.0)%、(14.2±3.2)%;4 h:(12.9±2.4)%、(17.1±2.3)%、(10.8±2.7)%、(12.7±2.5)%]均分别低于GR组[2 h:(45.9±4.6)%;4 h:(42.4±5.7)%],差异均有统计学意义[2 h:(t=18.18、13.67、20.37、19.60,P值均小于0.05);4 h:(t=28.29、24.71、28.67、27.96,P值均小于0.05)。SGR+EA组的胃排空率高于SGR组、VGX+SGR组和VGX+SGR+EA组,差异均有统计学意义[2 h:t=4.32、6.54、5.94,P值均小于0.05);4 h:(t=4.38、6.15、4.49,P值均小于0.05)]。烫伤后2、4 h,SGR组、SGR+EA组、VGX+EA组和VGX+SGR+EA组大鼠胃黏膜血流量[2 h:(54.0±7.3)、(74.6±8.7)、(42.0±5.5)、(45.2±6.2)BPU;4 h:(46.0±6.8)、(65.6±10.1)、(37.8±5.6)、(42.7±6.4)BPU]均分别明显低于GR组[2 h:(142.0±18.1)BPU;4 h:(127.4±16.5)BPU],差异均有统计学意义[2 h:(t=15.67、11.67、18.35、17.56,P值均小于0.05);4 h:(t=15.80、11.07、17.81、16.58,P值均小于0.05)];SGR+EA组与SGR组、VGX+SGR组和VGX+SGR+EA组比较,差异均有统计学意义[2 h:(t=6.28、10.97、9.53,P值均小于0.05);4 h:(t=5.58、8.33、6.63,P值均小于0.05)]。结论电针足三里穴能促进Ⅲ度烫伤大鼠口服补液后的胃排空率,增加胃黏膜血流,提高口服补液的疗效,其作用机制可能与兴奋迷走神经有关。

MS‑Score和HScore诊断成人Still病合并巨噬细胞活化综合征的时效性评估

收集2013年1月至2020年12月在北京协和医院出院诊断为成人Still病(AOSD)合并巨噬细胞活化综合征(MAS)的33例患者的临床资料,分析比较分别应用噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)‑2004标准、巨噬细胞活化综合征/幼年特发性关节炎评分(MS‑Score)和HLH诊断评分(HScore)确诊MAS的时间。结果发现,应用MS‑Score确诊MAS的时间[M(Q_(1),Q_(3))]比HLH‑2004标准提前19.0(4.5,31.0)d,比HScore提前13.5(0.5,21.5)d(均P<0.05);应用HScore确诊MAS的时间与应用HLH‑2004标准差异无统计学意义(P>0.05);三种诊断标准相比,诊断时间差异有统计学意义(P<0.001)。与HLH‑2004标准相比,MS‑Score能更早期诊断AOSD合并MAS,而HScore的诊断获益尚未明确。