呼吸机相关性肺炎诊疗进展

呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率逐年增高,致残率、致死率也呈上升趋势。本文通过对VAP的发病机制、发病相关因素及病原体流行病学的分析,总结VAP的诊疗进展及目前主要的治疗方案。

连续性肾脏替代治疗的临床应用进展

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)与传统的肾脏替代疗法相比,具有连续、缓慢清除溶质和血流动力学状态稳定等显著特点,已成为急性肾衰竭(ARF)、脓毒血症(sepsis)和多脏器功能障碍综合征(MODS)等疾病的重要治疗措施之一。近年来在急救医学领域已广泛应用并且取得了重大进展。

重症监护病房老年患者下呼吸道感染病原体及其耐药性分析

目的探讨重症监护病房（ICU）老年患者下呼吸道感染的病原体分布及其耐药情况。方法收集2004年7～12月入住ICU的73例老年患者的痰标本进行细菌学培养及药物敏感性试验。结果老年患者下呼吸道感染发病率高，广谱抗生素使用是细菌耐药的主要原因之一。73例老年患者中35例痰病原学阳性，共分离出菌株71株，其中产ESBL菌株15株。下呼吸道中最常见病原体为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、真菌。在71株病原体中，G^-杆菌占39．7％，G^＋菌占37、6％，真菌占22．7％。结论ICU内老年患者下呼吸道感染的病原体以G^-杆菌为主，病原体显示多重耐药。亚胺培南对G^-杆菌敏感性较好，而万古霉素对G^＋菌有较高的敏感性，氟康唑对常见真菌的敏感性较好。

连续性肾脏替代治疗的临床应用

连续性。肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment．CRRT）是指所有能连续性地清除溶质、对脏器功能起替代和支持作用的各种血液净化技术。CRRT于1977年首次被用于临床．用于治疗对利尿剂无反应的液体超负荷的。肾衰竭患者。由于CRRT与传统的间歇性血液透析相比具有一定的优点．因此．其应用范围不断扩大。近年来,肾病医师和各科医师相互合作．对CRRT的临床应用研究不断深入．CRRT已开始真正体现血液净化的价值。现就CRRT在临床上的应用综述如下。

严重脓毒症患者肾上腺皮质功能变化的临床研究

目的通过ACTH刺激试验及血浆皮质醇水平的检测,了解严重脓毒症时肾上腺皮质功能变化及其与临床病情严重程度和预后的关系。方法96例严重脓毒症患者接受ACTH试验,放射免疫法测血浆皮质醇水平,10例健康成人为对照。病情严重程度用APACHEII评分评估。结果绝对肾上腺皮质功能不全发生率为4%,相对肾上腺皮质功能不全发生率为33%。肾上腺皮质功能不全患者APACHEII评分显著高于非肾上腺皮质功能不全患者(P<0.05),肾上腺皮质功能不全患者28d死亡率也显著高于非肾上腺皮质功能不全患者(P<0.05)。结论严重脓毒症肾上腺皮质功能不全发生的比例较高,发生肾上腺皮质功能不全的患者病情更重,死亡率更高。

肾移植术后不同阶段感染病原学特征分析

目的探讨肾移植术后不同阶段感染的病原学特征.方法对41例2003～2004年肾移植术后感染病例进行回顾性分析,对不同阶段感染率、感染部位及病原体进行分析.结果①69例肾移植术后病例其中感染病例41例,感染率59.4%;②感染时相：30天内感染11例,占感染病例26.8%;30＜感染≤90天12例,占29.3%;90天＜感染≤180天7例,占17.1%;＞180天感染11例,占26.8%;③41例感染病例中单纯肺部感染23例,占感染病例56.1%;肺炎合并脑膜炎、肺部和胃肠道感染、神经系统感染、腹腔感染各1例,分别占2.4%;泌尿系感染5例,占12.2%;切口感染2例,占4.9%;感染部位不明确7例,占17.1%,为病毒感染;④检出病原体30例,细菌感染10例,病毒感染9例,混合感染11例,病原体不明11例.在全部感染病例中病毒检出株数巨细胞病毒（CMV）、腺病毒3（Ad3）占首位,其次依次为Eb病毒、腺病毒11（Ad11）、单纯疱疹病毒1（Hsv1）、单纯疱疹病毒2（Hsv2）、柯萨奇病毒（Cox）、风疹病毒、腺病毒7（Ad7）;在全部感染病例中细菌检出株数绿脓杆菌、表皮葡萄球菌、D群非肠球菌占首位,其次依次为嗜麦芽窄食单孢菌、大肠杆菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、黄杆菌属、D群肠球菌;细菌感染病例中检出率最高的是绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌、大肠杆菌,其次依次屎肠球菌、D群非肠球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌、黄杆菌属;病毒感染病例中病毒检出株数CMV、Ad3占首位,其次依次为Hsv2、Eb病毒、Cox、Ad11;⑤经积极治疗抢救34例治愈,7例死亡,死亡率17%.死亡病例除一例为腹腔感染外,余均为肺部感染.死亡病人中,APACHEⅡ评分19～24,平均22.57±3.05,死亡风险系数19.26～44.23,平均28.24±8.89.结论肾移植术后感染可发生在不同部位,以肺部感染居多;感染不同病原体,≤30 d内感染细菌、病毒居多,30 d＜感染≤90 d病原体不明、细菌居多,90 d＜感染≤180 d细菌、病毒、病原体不明、混合感染数量相近,＞180 d混合感染居多,根据不同时期感染特性可在病原学检查结果未得到前给予经验型治疗,并根据APACHEⅡ评分及死亡风险系数判断预后.

脓毒症引发的微循环障碍及中西药的改善作用

严重脓毒症是指脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。目前临床上对严重脓毒症的治疗措施包括：抗生素早期应用；充分的液体容量复苏；血管活性药物应用；恰当的输血；皮质激素应用；血糖控制等一系列综合方案。尽管如此，严重脓毒症的病死率仍然较高，部分原因在于治疗过程中只强调全身的氧代谢及血流动力学的恢复，而忽略了对微循环的复苏。事实上在脓毒症病理生理学过程中，不同时期、不同器官血流灌注程度不一，

纤维蛋白原对肝移植术后患者凝血功能的影响

目的观察纤维蛋白原对肝移植术后患者凝血功能的影响。方法将26例肝移植患者分成治疗组与对照组,治疗组术中、术后间断应用纤维蛋白原,而对照组只在术中使用;分别于新肝灌注0.5h,术后24.0h及72.0h采静脉血检测两组患者凝血酶原时间(PT),纤维蛋白原(Fib)和激活的部分凝血活酶时间(APTT)。结果行肝移植术后伴有低纤维蛋白原血症且PT、APTT延长的患者,应用纤维蛋白原能够使PT、APTT时间缩短,与对照组间差别有显著性意义(P<0.05)。结论肝移植患者术后在补充血浆、血小板、凝血酶的同时,补充纤维蛋白原有利于改善肝移植术后凝血功能的异常。

脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展

脓毒症是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征,是临床危重病症中最常见的死亡原因。研究表明在脓毒症的病理生理过程中,涉及一系列复杂的整体反应,包括多种细胞因子、炎性递质和凝血系统的激活,这个过程的中心环节就是血管内皮细胞功能的改变。血管内皮细胞是参与炎症应答的主要靶细胞之一,同时近年来研究认为,血管内皮细胞不仅是炎症反应中被动的靶细胞,也是一种效应细胞,在微循环障碍、脓毒性休克及多器官功能损伤中起着重要作用。

多器官功能不全综合征患者Marshall心脏评分与CK/CK-MB水平关系的研究

目的探讨多器官功能不全综合征(MODS)患者Marshall心功能评分与血清肌酸磷酸激酶/血清肌酸磷酸激酶混合型同工酶(CK/CK-MB)水平之间的关系。方法收集30例MODS患者进行Marshall心功能评分,同时检测CK/CK-MB水平,结果进行相关性分析。结果PAR值(压力调整后心率=心率×中心静脉压/平均动脉压)与CK/CK-MB水平之间无相关关系(P>0·05)。以Marshall心功能评分计算的心脏损伤发生率为46·7%,以CK/CK-MB水平计算的心脏损伤发生率也为46·7%,二者之间无显著差异(P>0·05)。结论Marshall心功能评分及CK/CK-MB水平均可作为评价心脏损伤的指标,二者从不同侧面反映心脏损害情况。

ICU病房老年患者下呼吸道院内感染病原菌及其耐药性分析

目的探讨综合性重症监护病房(ICU)老年患者下呼吸道感染的病原菌分布及其耐药情况。方法收集2004年7月至2004年12月入住ICU的73例老年患者的痰标本进行细菌学培养及药物敏感性试验。结果老年患者下呼吸道感染发病率高,广谱抗生素使用是细菌耐药的主要原因之一。73例老年患者中35例发生下呼吸道感染,共分离出菌株71株,其中产超广谱β内酰氨酶(ESBLs)菌株15株。下呼吸道中最常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、真菌。在71株病原菌中,G-杆菌占46.5%,G+菌占35.2%,真菌占18.3%。结论ICU内老年患者下呼吸道感染的病原菌以G-杆菌为主,病原菌显示多重耐药。G-杆菌对亚胺培南敏感性较好,而G+菌对万古霉素有较高的敏感性,白色念株菌对大扶康的敏感性较好。

重症感染患者的血流动力学变化

目的了解重症感染患者血流动力学的变化,为指导临床治疗、了解病情发展提供科学依据。方法选取96例符合脓毒症诊断标准的急性感染患者及63例健康正常人作为对照,行阻抗法无创血流动力学检测。处理数据,行成组比较t检验。结果与正常人比较,96例急性感染患者心率(96·61±9·35次/分)增加非常显著(P<0·01),心指数(3·47±0·62L·min-1·m-2)明显增加(P<0·05)。患者中SIRS评分4分组与正常人比较则表现为:心率(P<0·01)及心指数(P<0·05)均显著增加,体循环阻力指数(P<0·05)显著降低。结论重症感染患者血流动力学变化主要表现为“高排正常阻”、“正常排低阻”、“正常排高阻”、“高排低阻”及“低排高阻”五种类型。

多元化教学手段在临床教学的应用

临床教学是医学生从基础理论学习走向实际临床工作的第一个重要桥梁。本文通过分析互动教学、多媒体技术、标准化病人等教学手段在临床教学改革中的重要性,提出采用多元化教学手段在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾,对提高临床教学质量非常重要。

肾替代治疗时不同抗凝方法血滤效果的临床观察

目的:观察不同抗凝方法在持续肾替代治疗中的血滤效果。方法:采用肝素(HP,heparin)、低分子肝素(LMWH,low molecular weight heparin)和局部枸橼酸(RCA,regional citrate anticoagulant)三种抗凝方法进行连续静静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)治疗急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),分别收集肝素(HP)组患者50例、低分子肝素(LMWH)组49例和局部枸橼酸(RCA)组48例。肝素组及枸橼酸组监测全血活化凝血时间(ACT,activated clottingtime),低分子肝素组监测体内抗-Xa因子活性。观察:1.抗凝效果;2.血滤效果;3.血滤相关副作用。结果:枸橼酸血滤效果好。适用于存在高出血风险及活动性出血需肾替代治疗的患者。结论:三种持续肾替代治疗抗凝方式中局部枸橼酸体外抗凝效果确切,治疗效果好;对系统凝血功能无影响;并发症少。

不同抗凝方法在肾脏替代治疗时的临床应用比较

目的:观察不同抗凝方法在持续肾替代治疗中的效果。方法:采用肝素、和局部枸橼酸两种抗凝方法进行连续静脉血液透析滤过治疗急性肾衰竭,分别收集肝素组患者50例和局部枸橼酸组48例。肝素组及枸橼酸组监测全血活化凝血时间。结果:枸橼酸肾替代治疗效果好。发生代谢性碱中毒及高钠血症、低钠血症几率低,血清游离钙水平变化不明显。适用于存在高出血风险及活动性出血且需肾替代治疗的患者。结论:局部枸橼酸体外抗凝时滤器使用时间长、肾替代治疗效果好,对系统凝血功能无影响,并发症少。

脓毒症引发微循环障碍及中药黄芪对其的改善作用

重症感染引发的脓毒症及多脏器功能不全仍是目前ICU患者的主要死因之一。在许多发达国家,每年大约30%的医疗预算用于脓毒症及脓毒性休克的治疗，但是效果甚微。重症脓毒症是指脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。目前临床上对重症脓毒症进行的治疗措施包括抗生素的早期应用、充分的液体容量复苏、应用血管活性药物、输血、皮质激素、控制血糖等。

急性胰腺炎患者并发MODS的机制探讨

目的 探讨急性胰腺炎患者并发多器官功能不全综合征 (MODS)的机制 ,为防治MODS提供新的思路。方法 收集急性胰腺炎 (AP)患者 6 3例 ,以是否合并脏器功能障碍分为轻型 (n =39)重型(n =2 4 )两组 ,分别测定外周血内毒素、内毒素结合蛋白、内毒素抑制物、CD14以及PBMC中核因子 κB的活性 ,观察它们与MODS发生的关系。结果 ①本组患者MODS的发生率为 38 1%。②AP患者并发内毒素血症 ,其发生率为 74 6 % ,而且患者血浆内毒素结合蛋白、内毒素受体水平均升高 ,但血浆内毒素抑制物水平却明显降低 (P <0 0 5 )。③重型患者上述指标较轻型患者变化更为显著 (P <0 0 5 )。结论 持续内毒素血症、内毒素增敏系统水平增加、NF

盐酸戊乙奎醚(长托宁)治疗脓毒性休克的临床研究

目的观察盐酸戊乙奎醚(长托宁)在脓毒性休克治疗中的作用。方法收集40例符合脓毒性休克诊断标准的ICU住院患者,随机分为A,B,C,D四组,分别为654—2组,长托宁2 mg每小时重复一次,长托宁2 mg每6 h重复一次及长托宁6 mg每6 h一次,直至“莨菪化”或末梢开始改善后逐渐减量。观察给药后1 h、6 h、12 h时点患者心率、平均动脉压、瞳孔、末梢转暖时间、脉搏血氧饱和度、神志、肠鸣音及血乳酸含量变化。结果长托宁可明显改善休克患者微循环,给药次数少,几乎不增加心率、不抑制肠蠕动。结论长托宁是脓毒性休克患者较理想的血管活性药。

综合重症监护病房院内感染病原菌分布及耐药性分析

目的了解中心重症监护病房院内感染流行病学特点及细菌耐药性情况。方法对本院中心重症监护病房2006年8月至2008年8月所分离致病菌的菌群分布及其耐药情况进行回顾性分析。结果重症监护病房中共有214例发生院内感染，院内感染率为23．86％。共分离出致病菌493株，以革兰阴性杆菌为主，占58．01％，其中比例最高的为鲍曼不动杆菌（19．27％），其次为铜绿假单胞菌（8．92％）、肺炎克雷伯菌（6．90％）。革兰阳性球菌占38．54％，比例最高为金黄色葡萄球菌（12．58％）。真菌占3．45％。结论革兰阴性杆菌仍为重症监护病房院内感染主要病原菌，其中非发酵菌比例较高，且呈现多重耐药趋势。合理使用抗生素，尽快完善各项病原学检查，减少高危因素并制定有效的防治措施显得更加重要。

肝移植术后早期病人的呼吸管理

目的结合临床病例探讨肝移植术后早期病人的呼吸管理。方法分析首都医科大学附属北京友谊医院40例次肝移植术后病人呼吸治疗的情况。结果有针对性地强化肝移植术后早期病人的呼吸管理，明显有助于病人的术后康复。结论加强肝移植术后早期病人的呼吸支持，对于其术后顺利恢复是非常重要的。