第507例——溶血性贫血、细小病毒B19感染、多器官功能障碍

患者男性,19岁,高危急性B淋巴细胞白血病行单倍体异基因造血干细胞移植,移植后多次出现贫血,检测血细小病毒B19核酸阳性,随后出现冷凝集素综合征、多器官功能障碍(呼吸衰竭、肝脏损害等)。在病毒感染和冷凝集素综合征治疗矛盾情况下充分给予支持治疗、应用补体抑制剂控制溶血、坚持抗病毒治疗,适时加用糖皮质激素及免疫抑制剂,最终获得了较好的治疗效果。

细胞免疫治疗在血液系统恶性肿瘤的应用进展

免疫治疗改变了多种恶性肿瘤的预后及治疗模式,造血干细胞移植是最早应用的免疫治疗之一,是许多血液系统恶性肿瘤的支柱治疗方式。近年新型免疫治疗(如CAR-T、PD-1、NK细胞治疗)在高危恶性血液系统疾病的治疗发展迅猛,受到国内外学者的广泛关注。非移植细胞免疫治疗的优势在于适用于移植失败或有禁忌的患者,以及成为对复发/难治患者可替代的毒性较小的治疗方式。探讨了包括造血干细胞移植在内的细胞免疫治疗在血液系统恶性肿瘤中的应用进展。

1例异基因造血干细胞移植术后持续腹泻经鼻空肠管行粪菌移植的护理

粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是一种特殊的“移植”,是指将健康捐献者粪便中的肠道菌群,通过一定的方式移植到患者的肠道内,调节肠道菌群失调,重建具有正常功能的肠道微生态系统,为治疗肠道内外疾病提供帮助[1]。目前FMT已用于难辨梭菌感染(clostridium difficile infection,CDI)等多种菌群相关性疾病的治疗和探索性研究,被认为是近年重要的医学进展[2-3]。2013年,FMT纳入治疗复发性CDI的指南[4],其治疗CDI的一次治愈率达81%[5]。

白血病诊治中的分子学检测及其临床意义

精准治疗是当前白血病治疗的新策略,而准确诊断和预后分层是精准治疗的基础。目前白血病主要依据形态学、免疫学、遗传学和分子学进行综合性的诊断分型。近年来,大量白血病相关的分子学异常被确认,分子学检测在白血病诊治中发挥着越来越重要的作用。PCR和测序是临床常规中基本的分子学检测技术。白血病常用的分子学指标包括融合基因、基因突变、基因过表达等,它们在白血病的诊断、靶向治疗的选择、微小残留病的监测以及预后等方面具有重要的临床意义。

移植前细胞减灭未使接受家族供者清髓性移植的进展期骨髓增生异常综合征患者获益

背景与目的通过诱导化疗(induction chemotherapy,IC)或去甲基化药物(hypomethylating agents,HMAs)进行造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)前细胞减灭,对进展期骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者的治疗作用仍存有争议。本研究旨在通过比较HSCT前细胞减灭或最佳支持治疗对进展期MDS患者疾病控制终点的影响,来评价HSCT前治疗策略的作用。方法本研究描述了连续228例进展期MDS患者,这些患者在2015年1月至2018年12月间,接受了相同方案的骨髓清除治疗后,进行了单倍体相合供者(haploidentical donor,HID;n=162)或同胞相合(matched related donor,MSD;n=66)的HSCT治疗。在228例患者中,131(57.5%)例HSCT前只进行了最佳支持治疗(best supportive care,BSC),49(22.5%)例接受了HMA治疗,48(21.1%)例接受了IC加HMA治疗。用倾向评分匹配分析、多因素分析和亚组分析来揭示不同HSCT前治疗策略对移植结局的影响。结果BSC和细胞减灭组的3年无复发生存(relapse-free survival,RFS)率分别为78.2%和70.0%(P=0.189),BSC、HMA和HMA+IC组分别为78.2%、66.7%和73.2%(P=0.269)。倾向评分匹配分析证实了BSC、细胞减灭后完全缓解(complete remission,CR)和细胞减灭后非CR组的3年RFS率分别为81.9%,87.5%和66.9%(P=0.051)。多因素分析结果表明,HSCT前细胞减灭、年老、单体核型及确诊到HSCT的时间间隔是RFS的不良预后因素。亚组分析结果表明,在年轻患者组、确诊时国际预后评分中风险-2/高风险患者组、以及中度/差的细胞遗传学患者组中,与细胞减灭相比,BSC与更长的RFS相关。结论HSCT前不同的治疗策略未引起HSCT后结局的显著差异。在进展期MDS患者中,即使是细胞减灭后CR的患者,也未观察到与HSCT前细胞减灭治疗相关的HSCT后获益。对进展期MDS患者来说,尽早进行HSCT是非常重要的。

系统性轻链型淀粉样变性的诊治进展

淀粉样变性是以淀粉样蛋白异常沉积为特征的一类疾病的统称[1]。系统性轻链(AL)型淀粉样变性为临床最常见类型,常引起心脏、肾脏等机体重要器官功能损害,分别占西方国家及中国所有淀粉样变类型的65%和93%[2]。调查显示,西方国家AL型淀粉样变性发病率为每年每百万9.7~14.0例,我国发病率逐年上升,但尚无大规模流行病学数据[3]。

流式检测PNH克隆的方法学探讨及临床筛检和意义

目的:探讨流式细胞仪高敏感方法检测PNH克隆的必要性和血细胞减少患者PNH克隆的发生率及临床意义。方法:采用CD59检测红细胞及FLAER联合CD24或CD14检测粒细胞和单核细胞的方法检测了20例健康志愿者和1 095例血细胞减少患者的PNH克隆比例,同时对31例患者采用传统的CD59方法检测粒细胞和单核细胞中CD59^-细胞比例。结果:根据健康志愿者正常背景和患者获取的细胞数,确定粒细胞、单核细胞和红细胞PNH克隆的最低检测限(LOD)分别为0.04%、0.10%和0.05%;827例患者FLAER^-CD24^-粒细胞、FLAER^-CD14^-单核细胞和CD59^-红细胞的中位比例分别为0.02%、0.02%和0.03%;318例(38.45%)患者粒细胞PNH克隆高于LOD,180例FLAER^-CD24^-粒细胞<1.00%,粒红和粒单细胞的一致性只有43%~45%。138例FLAER^-CD24^-粒细胞≥1.00%,粒红、粒单和粒单红细胞的一致率分别为91.30%、97.83%和89.86%;比较CD59^-和FLAER^-CD24^-粒细胞、CD59^-和FLAER^-CD14^-单核细胞比例,CD59^-细胞比例明显更低(P<0.000 1和P=0.000 9);26.85%和24.54%患者因出现FLAER^-CD24^+粒细胞与FLAER^-CD14^+单核细胞,导致FLAER单阴比例高于FLAER和锚连蛋白双阴比例,对PNH克隆比例低于0.10%的患者影响更大;36例PNH患者和50例MDS或AA患者PNH克隆比例分别为90.30%(44.49%~99.05%)和1.30%(0.10%~96.07%)(P<0.000 1);PNH克隆比例等于41.81%时,诊断PNH的敏感度和特异度分别为100.0%和96.0%。结论:在本实验条件下根据正常背景值,确定粒细胞、红细胞的LOD分别为0.04%和0.05%。粒细胞PNH克隆比例≥1.00%,与单核和红细胞诊断PNH克隆阳性结果更一致,PNH克隆比例高于41.81%时PNH疾病可能性更大。

从微小残留病角度看白血病诊疗

微小残留病(MRD)是评估白血病疗效的重要参数之一,与患者治疗后的复发和生存密切相关。文章结合第62届美国血液学会(ASH)年会MRD评估预后和指导治疗选择方面的代表性报道,从MRD角度总结了白血病的诊疗新进展。

成人t(8;21)急性髓系白血病患者初诊Ki-67的表达特征及预后意义

目的:研究成人t(8;21)急性髓系白血病(AML)初诊Ki-67抗原的表达特征及预后意义。方法:采集2012年7月至2019年2月本院57例成人初诊t(8;21) AML患者的新鲜骨髓标本,采用流式细胞术(FCM)检测CD34和Ki-67抗原,分析Ki-67表达与患者初诊生物学特征、疗效及复发的关系。结果:全部患者中,CD34^+Ki-67^+细胞比例的中位值为30. 5%(范围:10. 0%~65. 8%);通过受试者工作特征(ROC)曲线确定CD34^+Ki-67^+细胞比例的最适分界阈值,CD34^+Ki-67^+细胞高比例与初诊c-KIT基因突变阳性及WT1转录本低水平均明显相关(P=0. 001;P=0. 042)。随访的36例患者中,CD34^+Ki-67^+高比例比低比例患者具有明显更高的1年累积复发(CIR)率(P=0. 035);此外,初诊WT1转录本低水平和微小残留病(MRD)高水平(2个疗程巩固治疗后RUNX1-RUNX1T1转录本水平下降<3-log)均与更高的1年CIR率明显相关(P <0. 0001;P=0. 041),初诊c-KIT基因突变阳性和白细胞计数> 10×109/L的患者分别有较高的1年CIR率趋势(P=0. 091;P=0. 054)。联合分组显示,MRD高水平同时CD34^+Ki-67^+细胞高比例的患者比其他患者具有明显更高的1年CIR率(P <0. 0001)。结论:初诊骨髓高比例的CD34^+Ki-67^+可能是成人t(8;21) AML患者预后不良因素,MRD联合初诊CD34^+Ki-67^+细胞比例可能比单纯MRD更好地预测复发。

TRBC1和TCR Vβ两种流式细胞仪T细胞克隆性检测方法的对比分析

目的:分析健康人T细胞各亚群TRBC1和TCR Vβ家族的表达,比较两种流式细胞仪检测T细胞克隆的方法及其判定标准。方法:收集40例健康志愿者外周血,分别对全部CD3^(+)和去除TCRγδ^(+)细胞后的CD3^(+)TCRγδ^(-)T细胞设门,每群T细胞分为CD7^(+)CD5^(+)(T1)、CD7^(+)CD5^(dim+)(T2)、CD7^(+)CD5^(dim2+)(T3)、CD7^(+)CD5^(-)(T4)和CD7^(-)CD5^(+)(T5)5个亚群,分析亚群中CD4、CD8、TCR Vβ家族和TRBC1的表达。结果:39例纳入统计分析,CD3^(+)细胞中,T1、T2、T3、T4和T5的平均比例分别为57.29%、27.74%、5.15%、1.43%和5.99%;T1和T5以CD4^(+)细胞为主,T2、T3和T4以CD8^(+)细胞为主;CD3^(+)中T2、T3和T4亚群中TRBC1+%均明显低于CD3^(+)TCRγδ^(-)T门内相应值(P<0.01)。21例健康人22个亚群中出现TRBC1+%异常(<15%或>85%),主要见于T3和T4亚群;部分亚群可见单个优势Vβ表位,以优势Vβ表位占比≥60%或Vβ总和占比<15%作为判定异常克隆的标准;同时将TRBC1克隆性诊断标准修订为TRBC1+%<12%或>82%后,TRBC1和TCR Vβ两种方法判断克隆性的一致性为96.77%(180/186)。将TCRγδ^(+)细胞影响去除后,分布趋势不变。最终确定的单克隆T细胞发生率为38.46%(15/39),86.67%(13例)克隆性T细胞在淋巴细胞中的比例均低于5%,考虑为生理性克隆性增生;另外2例在淋巴细胞中分别占6.76%和33.24%,可能为意义未明的T细胞克隆(T-cell clones of uncertain signifificance,T-CUS)和T细胞增殖性疾病。结论:健康人利用CD7/CD5分群后在CD5^(dim+)或CD5^(-)亚群内可出现较多的生理性克隆性T细胞,对克隆性T细胞的解释必须与临床密切结合。

老年重型再生障碍性贫血的治疗

免疫抑制治疗(IST)被推荐为60岁以上重型再生障碍性贫血(SAA)或极重型再生障碍性贫血(VSAA)的首选方案,但该人群合并症较多,加之既往疗效欠佳,故应用并不广泛。目前老年SAA的治疗选择差异非常大,且其选择往往不完全基于客观标准。年龄本身并不是老年SAA使用IST的限制性因素,如果老年患者一般状态良好,且合并症指数评分较低,则可将此方案作为一线治疗方案;身体状态不佳或有严重合并症的患者,可予环孢素A单独或联合其他药物治疗。此外,做好支持治疗对该人群的生存亦有很大影响。

高危骨髓增生异常综合征患者造血干细胞移植后复发的防治策略

造血干细胞移植(HSCT)后复发,是导致高危骨髓增生异常综合征(MDS)患者移植失败的主要原因之一。提高该病患者HSCT整体疗效的措施主要包括:采取HSCT后供者淋巴细胞输注(DLI)、去甲基化药物(HMA)和细胞因子联合应用,以及复发危险度分层的干预策略。复发危险度分层的干预策略主要包括:对移植后微小残留病呈阳性(MDR+)高危MDS患者的抢先干预,对极高危患者移植后进行复发预防和维持治疗,以及对血液学复发者的挽救治疗等。笔者拟就HSCT后复发高危MDS患者的治疗,基于MRD监测的复发危险度分层干预,以及高危MDS患者HSCT后维持治疗及对于复发的预防策略阐述如下。

骨髓瘤诊治更上层楼——寄语多发性骨髓瘤诊治指南

自2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》出版之后的2年里,又有4个新药获批用于多发性骨髓瘤的治疗,分别是用于难治复发多发性骨髓瘤的第3代免疫调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外,达雷妥尤单抗在初治不适于移植患者的适应证获批;新药获批速度的加快以及医保政策的改变、国产仿制药品的出现均使得药物可及性大大提高。与此同时,抗B细胞成熟抗原(B cell maturation antigen,BCMA)靶点的抗体以及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy,CAR-T)均在美国获批用于难治复发多发性骨髓瘤的治疗;其他双特异性抗体等种种措施使得多发性骨髓瘤患者的生存不断提高,距离部分患者治愈的目标正在不断接近。

异基因造血干细胞移植最佳供者选择:HLA相合同胞供者总是首选吗?

尽管单倍型相合造血干细胞移植(Haplo-HSCT)治疗恶性血液病获得了与人类白细胞(HLA)相合同胞供者移植(MSDT)相当的疗效,但由于MSDT较Haplo-HSCT具有造血和免疫重建快、感染发生率低等优点,HLA相合同胞供者仍是国内外学者公认的首选供者来源。近年来,部分研究证实Haplo-HSCT治疗移植前微小残留病(MRD)阳性的急性白血病(AL)等亚组人群较MSDT具有更强的移植物抗白血病作用,文章就移植前MRD阳性AL等恶性血液病亚组人群的最佳供者选择进行了讨论,并提出应该首选单倍型相合供者,而不是HLA相合同胞供者。