骨关节炎的诊治与研究进展

骨关节炎(osteoarthrisis,OA)是影响人类健康最常见的关节疾患之一,人群发病率约为2％-6％,是导致50岁以上人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。骨关节炎具有临床、病理和影像学多重定义;在其疾病发生与发展过程中,在全身因素和局部因素综合作用下,关节软骨发生生化、结构和代谢改变,最终出现关节软骨软化、破溃和局部剥脱以及关节边缘骨与软骨赘生物形成等病理改变,并引起相应临床症状;骨关节炎相关的滑膜炎症是软骨基质降解产物引起的继发性改变,滑膜炎性病变在骨关节炎的发生中不是旁观者,而是关节结构破坏的参与者,促进了骨关节炎的病程进展。 骨关节炎的治疗目标是控制疼痛、改善关节功能和生活质量,尽可能避免治疗的毒副作用。目前,骨关节炎缺乏治愈的手段。但是,针对患者设计的个体化治疗方案可以减轻疼痛、保持或改善关节活动度,减缓关节功能的受损。应重视对患者的教育和康复治疗,特异性COX-Ⅱ抑制剂减少了胃肠道副反应事件的发生。当内科保守治疗无效,而日常活动进行性受限时,应该考虑关节镜清理、截骨术和关节置换手术等外科治疗。软骨移植、氨基葡萄糖、针对炎性因子或细胞内与炎症相关的信号分子的生物治疗手段为骨关节炎的治疗开辟了新的研究方向。

复方盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的多中心随机双盲试验

目的:观察并验证复方盐酸氨基葡萄糖胶囊和片剂治疗骨关节炎的疗效及安全性。方法:360例骨关节炎病人采用多中心、随机、双盲的研究方法,分为胶囊剂、片剂及安慰剂3组,按照1:1:1的对照原则,每组120例。分别口服复方盐酸氨基葡萄糖胶囊、片剂和安慰剂,每次3粒,每日3次,连续服用3 mo,随访并观察其临床疗效及不良反应。结果:胶囊剂组与片剂组治疗骨关节炎总有效率为92．5％及93．3％,病人生活质量明显提高,临床上2组间疗效比较无显著差异(P>0．05)。安慰剂组有效率为20．8％,与试验组比较有显著差异(P<0．05)。胶囊剂组和片剂组的不良反应发生率分别为0．8％和3．3％,差异无显著意义(P>0．05)。结论:复方盐酸氨基葡萄糖胶囊和片剂治疗骨关节炎疗效好,安全性高。

骨性关节炎患者人工膝关节假体旋转定位标志研究

目的探讨对合并内、外翻畸形的膝关节骨性关节炎行人工全膝关节置换术,以股骨内外上髁外科轴(surgical epicondylar axis,SEA)作为股骨假体旋转参考轴,以胫骨结节内1/3作为胫骨假体旋转定位的骨性标志,判断股骨假体和胫骨假体的旋转对线情况。方法2004年7月~2005年1月,对32例(62膝)拟行人工全膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者(病例组),男2例,女30例;年龄58~80岁,平均68.9岁;内翻畸形55膝,胫股角平均内翻-8.23°;外翻畸形7膝,胫股角平均外翻+15.48°。于术前行伸膝旋转中立位CT扫描,测量膝关节股骨后髁角(posteriorcondylar angle,PCA),并以10个正常膝关节作为对照组,测量SEA中点C与髌腱内1/3连线(BC)和经SEA中点C的垂线(AC)之间的夹角,即α角。结果病例组80%以上膝关节CT图像显示股骨内上髁陷凹;PCA中位数为+2.36°(0^+7.5°);对照组膝关节α角为+6.45±3.68°(0^+11.8°);病例组内翻畸形患者膝关节α角为+10.85±10.47°(0^+28.1°),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),病例组外翻畸形患者膝关节α角为+11.6±7.3°(-6.5^+26.8°),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论以胫骨结节内1/3作为胫骨假体旋转参考轴线,胫骨假体相对于股骨假体处于轻度外旋位;合并内、外翻畸形患者的胫骨假体外旋角度明显增大,容易使股骨假体和胫骨假体间出现旋转对线不良。

双膝关节置换术中髌骨置换与否的左右侧随机对照研究

目的:双膝关节置换术中随机选择一侧置换髌骨,对侧保留髌骨,对比研究髌骨置换与否对术后临床效果的影响。方法:共入选14例双膝骨关节炎患者,28个膝,均为女性,年龄为53~78岁,平均(66.9±7.8)岁,体重指数为(26.3±1.8)kg/m2。随机分组为拟行左侧或右侧髌骨置换和对侧髌骨保留,术后均获随访,随访时间为3~12个月。随访时记录患者手术前后双膝美国膝关节协会评分(American Knee Society score,KSS)、关节活动度(range of motion,ROM)、术后髌骨倾斜角(patellar tilt angle,PTA)、有无术后膝前痛及髌骨弹响、有无术后膝关节并发症等。结果:术后切口均一期愈合,无感染、松动、髌骨骨折等并发症发生。髌骨置换侧KSS评分由术前的(38.9±22.2)分提高至(92.4±6.7)分,术后较术前KSS增加值为(53.5±20.3)分;保留髌骨侧KSS评分由术前的(38.4±20.5)分提高至(92.1±4.2)分,术后较术前KSS增加为(53.7±21.4)分,两组间KSS评分的增加差异无统计学意义(P=0.98)。髌骨置换侧关节活动度由术前的95.4°±13.5°提高至120.4°±8.9°,术后ROM较术前增加为25.0°±14.5°;保留髌骨侧ROM由术前的92.9°±19.1°增加至120.4°±8.4°,术后较术前ROM增加为27.5°±19.4°,两组间ROM的增加差异也无统计学意义(P=0.70)。术后随访时,患者髌骨置换侧出现膝前痛共3膝(占21.4%),而保留髌骨侧膝前痛共出现2膝(占14.3%),两组间膝前痛的发生率比较差异无统计学意义(P=0.62)。术后髌骨置换侧出现髌骨弹响共3膝(占21.4%),保留髌骨侧3膝(占21.4%),组间比较差异无统计学意义。髌骨置换侧术后PTA为2.6°±2.6°,保留髌骨侧为3.6°±2.9°,两者间差异无统计学意义(P=0.36)。结论:全膝关节置换术中,对于髌骨关节面轻中度破坏的骨关节炎患者,髌骨置换较髌骨保留在术后膝前痛、髌骨弹响的发生率、术后关节功能改善及髌股轨迹等方面并无明显优势。

关节退变情况及其与膝关节疼痛的相关性研究

目的探讨中老年膝关节疼痛患者膝关节内的病变特点及其临床意义。方法2012年1月至2012年12月间年龄〉40岁患者膝关节镜检查证实具有Ⅳ度软骨退变性损伤的病例纳入前瞻性序贯研究，剔除重度滑膜炎需做滑膜切除的病例；术前记录性别、年龄、侧别、体质量指数（BMI）和Lysholm评分；术中记录Ⅳ度软骨退变性损伤累及的关节面部位，是否存在内外侧半月板退变性损伤、是否存在游离体、是否存在陈旧性前后交叉韧带断裂。对全部数据进行统计学分析，P〈0．05为差异有统计学意义。结果共161例纳入研究，男31例，女130例；年龄（62．98±7．93）岁，BMI（26．39±3．41）kg／m。，术前Lysholm评分（45．34±15．65）分。关节间室至少一侧关节面有Ⅳ度软骨退变性损伤：髌股间室88．8％、内侧间室57．8％、外侧间室24．8％；内侧半月板退变性损伤70．8％；外侧半月板退变性损伤25．5％；关节游离体47．8％；陈旧性前交叉韧带断裂3．7％；陈旧性后交叉韧带断裂0．6％。术前Lysholm评分与性别（P=0．006）、年龄（P=0．040）、股骨内髁Ⅳ度软骨退变性损伤（P=0．032）统计学相关；BMI与内侧半月板退变性损伤（P=0．002，r=0．246）、股骨内髁Ⅳ度软骨退变性损伤（P=0．004，r=0．223）存在统计学相关性。结论在与退变有关的膝关节疼痛病例中，髌股间室软骨退变性损伤是较多见的病变，陈旧性前后交叉韧带断裂是较少见的病变。除了软骨退变性损伤之外，内侧半月板退变性损伤可能是疼痛显著的另一重要因素。女性、年龄较高者和股骨内髁发生Ⅳ度软骨退变性损伤者术前评分较低，症状更显著。BMI较高者内侧半月板和股骨内髁Ⅳ度软骨退变性损伤发生率较高。

老年性骨关节炎与类风湿关节炎滑膜细胞转化特性的比较研究

目的与骨关节炎比较,探讨类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)成纤维样滑膜细胞(fibroblast-like synoviocytes,FLS)胞外信号活化蛋白激酶(ERK)的活化状态和P53蛋白的异常表达。方法原代培养RA FLS和OA FLS,应用western blot检测二者ERK活化状态的差异;应用抗P53抗体(DO-1和PAb240)与抗PCNA抗体对RA和OA的滑膜组织和细胞进行免疫组织化学染色;并进一步应用western blots确定RA FLS P53的异常表达。结果与OA相比,RA滑膜衬里层P53蛋白表达增多,主要为与抗突变型P53抗体阳性反应细胞积聚,并进一步证实RA衬里层成纤维样滑膜细胞P53表达异常;而且RA FLS在低血清和非贴壁情况下ERK活化状态均明显高于骨关节炎。结论类风湿关节炎衬里层成纤维样滑膜细胞P53蛋白异常表达,而且ERK处于持续活化状态,这为RAFLS的转化特性提供了新的佐证。

中国膝关节骨关节炎流行病学调查现状

随着人们生活水平的提高、寿命的延长和老年人口比例的逐渐增加,老年人的生活质量备受关注。膝关节骨关节炎（KOA）是老年人常见病,并且是引起老年人活动障碍的主要原因,在全世界范围内影响着数百万人的生活质量。KOA是被报道最多的外周关节疾病。有效地防治该病不仅可以改善老年人群的生活质量,还可以降低晚期膝关节置换率,也可减轻社会和经济的负担。各种疾病的流行病学调查是制定其防治措施的基本资料。

1336个人工膝关节置换术的临床特点分析

目的 :通过对 14年所行 1336个人工膝关节置换术的分析 ,探讨我国行膝关节置换术病人的特点及不同的处理方法。方法 :1987年 4月～ 2 0 0 1年 12月 92 6名患者共 1336个膝关节置换 ,其中单膝关节置换术 5 16人 ,双膝同时置换 4 10人 82 0个膝关节。诊断分别为骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、色素绒毛结节性滑膜炎等。畸形包括内翻、外翻、屈膝挛缩、屈膝骨性强直、屈膝半脱位骨性强直及强直性脊柱炎和类风湿关节炎病人的多发关节破坏。结果 :有些被文献认为是膝关节表面置换禁忌的严重畸形 ,术后关节功能和生活质量均有明显改善。通过手术技术的改进 ,高度屈膝畸形的术后并发症比早期起步阶段明显减少。结论 :(1)我国人工膝关节置换术在病例的难度、传统观念、患者经济承受能力等方面比发达国家有更多的困难 ;(2 )假体选择必须早定型以便得到更好的临床效果 ;(3)康复对临床效果至关重要 ,应建立专职康复队伍 ;(4 )假体早日国产化 。

体重指数及年龄对人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响

目的探讨体重指数及年龄对人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)的影响。方法采用病例对照研究,分析2004年4月～2004年8月符合纳入条件行髋、膝人工关节置换术的95例患者的临床资料。其中男27例,女68例。年龄23～78岁,平均60岁。体重指数(bodymassindex,BMI)14.34～40.39kg/m2,平均25.88kg/m2。人工髋关节置换43例48髋,人工膝关节置换52例80膝。患者按WHOBMI标准分层,即:非肥胖BMI≤25.00kg/m2、超重BMI25.01～27.00kg/m2、肥胖BMI27.01～30.00kg/m2、病理性肥胖BMI>30.00kg/m2,以及按年龄分为≤40岁、41～60岁、61～70岁、>70岁4层,研究其与关节置换术后DVT的相关性。患者术前及术后7～10d均行低分子肝素抗凝预防术后DVT,并于术后7～10d采用彩色多普勒检查双下肢深静脉血流通畅情况及DVT发生率。结果术后45例患者发生DVT,发生率为47.4%,近端DVT发生率为3.2%。DVT组BMI为27.50±3.18kg/m2,高于无DVT组(24.42±4.51kg/m2),差异有统计学意义(P<0.05);分层后,BMI>25kg/m2的患者发生DVT的风险是BMI≤25kg/m2患者的2.24倍(P<0.05);BMI按WHO标准进行分层后,超重、肥胖及病理性肥胖的患者发生DVT的风险分别是非肥胖患者的7.04、4.80及9.60倍,差异均有统计学意义(P<0.05),肥胖患者发生DVT的风险比其他两层患者低,而病理性肥胖患者发生DVT的风险最高。DVT组年龄为65.24±6.98岁,高于无DVT组(54.84±15.11岁),差异有统计学意义(P<0.05)。41～60岁、61～70岁及>70岁组患者发生DVT的风险分别是年龄≤40岁患者的24.0、38.2及24.4倍,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论肥胖(BMI>25kg/m2)及高龄(年龄>40岁)是影响人工关节置换术后DVT形成的高危因素,其中61～70岁的患者发生DVT的风险最高。肥胖、高龄患者行人工关节置换术时应予足够预防性抗凝治疗,术后严密观察双下肢情况,必要时行超声或静脉造影检查,防止发生致命性肺栓塞。

依那西普抑制类风湿性关节炎滑膜炎症并降低黏附相关分子表达

目的观察肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂依那西普治疗的类风湿性关节炎(RA)患者滑膜组织炎症评分及相关分子标志物表达的改变。方法行膝关节镜下滑膜切除术治疗的RA患者16例,其中8例既往接受依那西普治疗,8例未接受依那西普或其他生物制剂治疗。滑膜组织HE染色比较2组患者Rooney炎症评分,免疫组织化学染色检测滑膜组织中增殖细胞核抗原(PCNA)及血管黏附分子1(VCAM-1)、细胞间黏附分子1(ICAM-1)和钙黏素11(cadherin-11)的表达。结果依那西普组Rooney评分明显低于非生物制剂组,滑膜衬里层PCNA与cadherin-11表达明显降低,衬里下层PCNA及cadherin-11表达也显著降低。两组间滑膜衬里层及衬里下层VCAM-1与ICAM-1表达无显著性差异。临床炎性指标[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)]及28个关节疾病活动指数(DAS28)与Rooney评分之间无统计学相关性。结论依那西普可抑制RA滑膜细胞增生和淋巴细胞浸润,并降低与增生及黏附相关分子的表达,缓解RA滑膜组织炎性病变;临床炎性指标不能完全反映局部关节滑膜组织学改变。

局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎

[目的]初步观察局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。[方法]回顾性分析2002年2月～2006年7月采用局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎共63例,77个膝关节的短期临床治疗结果。男11例,女52例;年龄38～71岁,平均56.5岁。选择性关节镜下有限清理术包括刨削增生肥厚的滑膜组织、修平退变剥脱的软骨创面,切除或修整破裂的半月板、取出游离体和磨削骨性阻挡。63例全部得到随访,随访时间6个月～4年,平均2.1年,随访内容包括JOA膝关节功能评分以及患者对手术满意度。[结果]JOA膝关节功能评分由手术前41分增加到术后78分。患者主观评定优40.2%,良36.3%,可15.6%,差7.8%,优良率为76.6%。[结论]局麻关节镜下选择性有限关节清理术创伤小,可有效解除临床症状,改善功能,只要严格掌握适应证,可以取得满意的疗效。

TC-Dynamic后稳定型人工全膝关节系统术后近期疗效分析

目的探讨应用TC-Dynamic后稳定型人工全膝关节系统行全膝关节置换术(totalknee arthroplasty,TKA)的近期临床效果,评价其临床应用的可行性、安全性和有效性。方法2003年9月～2004年3月,应用TC-Dynamic人工全膝关节系统行TKA10例12膝(TC-Dynamic组),术前膝关节KSS(kneesocietyscore)评分为16.08±11.58分,功能评分为13.75±19.79分,膝关节活动度(rangeofmotion,ROM)为75.00±26.46°。同期使用Scorpio假体行TKA30例50膝(Scorpio组),术前膝关节KSS评分为19.48±9.67分,功能评分为3.16±19.82分,膝关节ROM为80.80±22.82°。比较两组患者术后疼痛缓解情况、KSS评分和功能评分改善情况,以及膝关节ROM的提高程度。结果所有患者术后获随访40～210d,平均130d。TC-Dynamic组术后KSS评分为88.83±4.04分,较术前改善72.75±14.47分,功能评分为79.17±5.15分,较术前改善65.42±19.47分;ROM为107.92±11.57°,较术前提高32.92±32.22°。Scorpio组术后KSS评分为85.68±7.36分,较术前改善66.20±10.44分,功能评分为71.40±12.70分,较术前改善68.24±25.35分;ROM为109.20±11.13°,较术前提高28.40±26.41°。术后各指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.01)。两组患者术后X线片均示下肢力线良好,假体位置满意,无透亮线及任何松动迹象。结论TC-Dynamic后稳定型膝关节假体设计合理,术后近期效果良好;但远期疗效仍需大样本长期随访观察。TKA中正确的下肢力线、合理截骨和软组织平衡及屈曲伸直间隙平衡等,是获得良好临床效果和保证假体长期存活的关键。

膝关节侧副韧带解剖特点与膝关节置换股骨假体旋转定位轴线的关系

目的分析股骨远端内、外侧侧副韧带起点及股骨内、外上髁轴线在全膝关节置换术(totalknee arthroplasty,TKA)中与股骨假体旋转角度的关系。方法对20只正常尸体膝关节标本进行解剖,经外上髁尖分别向内侧侧副韧带深、浅层起点钻孔,行MRI检查,测量矢状位像钻孔部位与内、外后髁几何圆心之间的距离及轴位像股骨髁后髁角(posteriorcondylarangle,PCA)和股骨髁扭转角(condylartwistangle,CTA)。结果内、外侧侧副韧带分浅、深两层,屈曲位深层紧张。PCA及CTA分别为4.50±1.26°及7.10±0.30°,二者差异有统计学意义(P<0.05),且均大于国外的相关报道。矢状位上,内侧后髁关节面圆弧半径为19.38±2.13mm,外侧为19.54±2.13mm,二者差异无统计学意义(P>0.05)。内侧侧副韧带股骨侧深层起点距股骨后髁几何圆心距离(d1)为4.22±0.20mm,较内上髁尖距后髁圆心的距离(d2)7.36±0.13mm小,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论内、外后髁关节面的固定旋转轴心恰好通过内、外侧侧副韧带股骨侧深层起点,可以看作膝关节的屈曲固定轴,通过松解不同层面的侧副韧带,可以在TKA中针对性地松解软组织及调整伸屈间隙的平衡,从而矫正各种膝内、外翻及屈曲挛缩畸形。股骨内、外侧侧副韧带深层止点可作为TKA中股骨假体旋转定位的参考标志。

从门诊处方看骨关节炎指南的现实意义

目的:通过对门诊骨关节炎用药的调查,反映目前骨关节炎治疗用药的现状,为骨关节炎诊治指南的普及推广和中西医综合治疗提供参考。方法:收集北京大学人民医院2007年2月至5月所有风湿免疫科与骨科专家门诊的处方,对其中诊断为骨关节炎的处方进行统计学分析。结果:整个调查中骨关节炎处方共计2 145人次,所用药物包括关节润滑剂、非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、局部麻醉药、软骨保护剂、肾上腺皮质激素类、维生素AD类、镇痛药物和中药8大类,共73种(不同剂型和商品名)。中药种类最多,高达35种。处方中口服给药占主导(73.2%),风湿免疫科口服药物使用率超过骨科。口服药中用量最大的是NSAIDs(29.9%),且非特异性环氧酶(cyclooxygenase,COX)抑制剂使用率最高(57.9%),风湿免疫科与骨科差异无统计学意义,但COX-1特异性抑制剂在骨科的使用明显超过风湿免疫科(12.7%vs.4.7%,P<0.001)。结论:对于骨关节炎的门诊用药,西医体系已逐步建立用药规范,近年来陆续出台的骨关节炎诊治指南已为很多专家所接受,但在执行中仍存在着较大差异。在中药使用上,目前仍较为混乱,尚无明确的规范可循。因此,骨关节炎诊治指南的推行及中药治疗关节炎的方法亟待规范化。