八载耕耘,硕果满枝——中国创伤救治300期回顾与憧憬

中国创伤救治培训(CTCT)自2016年7月启动以来已历经8年,实现了除港澳台地区的全国覆盖,标准版举办300期。4个版本共举办415期,培训34761人。“创伤救治云端论道”举办了43期。出版了《中国创伤救治培训》等9部教材,至少发表了14篇文献(包括4篇英文文献)。本文着眼突破创伤救治瓶颈,对培训对象进行分层,与人民卫生出版社强强联合打造系列教材,遵循安全理念开展培训等主要创新点,并提出CTCT下一步持续改进的策略。

对我国西部地区创伤救治现状的考察及思考

目的通过对青海省黄南藏族自治州的短期走访考察,探讨我国以青海省为代表的西部边远高原地区创伤救治体系及创伤中心建立的条件,设计及实施方法。方法2018年8月对青海省黄南藏族自治州所辖的4个县(尖扎县,河南蒙古族自治县,泽库县,同仁县)进行了为期1个月的实地走访考察,初步调查了4个县人民医院的基本急诊急救情况,对各医疗机构的规模,科室设置,患者类型,地理、人文情况,以及医疗机构间的交通、路况等进行了实地的考察与座谈。结果4所县人民医院均为所在县最大的且唯一的二级甲等西医综合性医院,主要负责辖区内百姓的慢病治疗、公共卫生以及创伤患者的救治。创伤为各家医院急诊疾病谱中的第一位疾病。黄南藏族自治州为高原地区,4所州人民医院的平均海拔为2928.2 m,汽车为创伤急救及转运的唯一交通工具,4所医院之间的平均汽车时间为122.5 min,4所医院间的平均车程为110.2 km,4所医院距青海省创伤救治中心的平均车程为199.25 km,汽车时间平均为175 min。尖扎县、河南蒙古族自治县、泽库县3个县规模较小,只设有综合内科及综合外科。急诊科正在建设或建立不久,缺乏合理规范的救治分区,设备尚齐备,但人员缺乏系统规范培训。结论以青海省黄南藏族自治州为代表我国西部高原地区,自然气候条件恶劣,随着西部大开发及经济建设的高速发展,创伤发生率高,但相应的救治条件和水平有待提高,建立以省会医院为创伤医学中心,州人民医院为创伤救治中心,县人民医院为创伤救治点的符合地域特点的区域性创伤救治体系并大力开展创伤从业人员相关培训可以提高当地的创伤救治水平。

北京冬奥会雪车雪橇项目医疗急救的保障

目的:对国家雪车雪橇中心的雪车、雪橇、钢架雪车赛道医疗保障情况进行分析及总结,为今后赛事举办及群众冰雪运动的医疗保障工作提供经验。方法:回顾性分析参加2021年10—11月雪车、雪橇、钢架雪车国际训练周和世界杯(以下简称“国际训练周”),及2022年2月北京冬奥会雪车、雪橇、钢架雪车项目(以下简称“北京冬奥会”)的运动员受伤、救治情况,参考和借鉴《冬季雪上运动项目医疗保障标准》制定具体的分类标准分析受伤部位、受伤类型、事故发生点位等。结果:参加国际训练周和北京冬奥会总计743名运动员,比赛期间共发生翻车、翻撬、碰撞事故58次,其中有28次(运动员28例)出现了运动员受伤,占事故总数的48.3%,占运动员总数3.8%,其中男性9例(32.1%),女性19例(67.9%),平均年龄(26.3±4.7)岁。28例受伤运动员中20例(71.4%)为Ⅰ类伤,在现场得到了救治处理,8例(28.6%)伤情较重的,其中Ⅱ类伤(7例)、Ⅲ类伤(1例)转诊至定点医院进行进一步处理。28例受伤运动员中有3例(10.7%)出现了多发损伤,其中2例为2部位受伤,1例为3部位受伤,最常见的受伤部位为脚踝及脚趾(10/32,31.3%)。28例受伤运动员中有1例(3.6%)同时出现了2种受伤类型,最常见的受伤类型为关节和(或)韧带损伤(11/29,37.9%)。赛道最容易发生事故的点位为第9弯道(18/58,31.0%)。结论:通过对医疗保障工作的分析和总结,能够更好地为今后我国开展雪车、雪橇、钢架雪车运动提供经验和参考,使国家雪车雪橇中心真正成为可持续发展的奥运资产。

创伤中心实体化建设对严重多发伤患者的影响

目的探讨创伤中心实体化建设对严重多发伤患者的影响。方法采用回顾性队列研究分析黔西南州人民医院2016年8月—2021年10月收治的严重多发伤患者187例的临床资料。其中,2016年8月—2019年8月即创伤中心实体化建设前37个月收治的110例严重多发伤患者作为对照组,2019年9月—2021年10月即创伤中心实体化建设后26个月收治的77例严重多发伤患者作为研究组。比较两组的全身快速CT检查完成时间、紧急输血时间、急诊停留时间、损伤控制手术申请到手术开始时间、损伤控制手术1 h内开始率、死亡率、ICU住院天数、总住院天数、总住院费用。结果研究组的全身快速CT检查完成时间、紧急输血时间、急诊停留时间、损伤控制手术申请到手术开始时间、总住院天数均短于对照组,损伤控制手术1 h内开始率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组的死亡率、ICU住院天数、总住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论创伤中心实体化建设能有效提升严重多发伤患者的救治效率,缩短救治时间。

严重创伤患者损伤严重度评分的一致性

目的:通过3名临床医师对严重创伤患者的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)进行一致性分析,确定该评分对于临床严重创伤患者病情评估的准确性及对医疗资源分配的指导价值。方法:选取北京大学人民医院2020年9月至2021年12月收治的100例重伤或严重创伤患者(ISS≥16分),将患者入院后的一般信息(性别、年龄)、生命体征、体格检查、影像学、实验室检查等数据分别交由3名创伤外科专业临床医师作为评价者进行回顾性诊断,并进行ISS评分,使用SPSS 22.0软件进行相关统计学分析,对各项数据的观察值进行描述,并使用Fleiss kappa检验对3名医师之间ISS评分可信度进行一致性分析。结果:通过3名评价者对100例严重创伤患者的ISS评分进行一致性分析得出总Fleiss kappa值为0.581,整体一致性为中等。根据ISS评分计算规则对不同分值进行一致性分析,其中单部位严重创伤简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)为4分或5分、ISS评分为16或25分的患者,3名评价者间Fleiss kappa值分别为0.756及0.712,有较高的一致性;各部位AIS均≥4分,即ISS总评分≥41分的严重创伤患者,3名评价者间Fleiss kappa值均≥0.8,有高度的一致性。结论:根据3名评价者对于严重创伤患者的ISS评分一致性分析可知,当救治或转运ISS≥16分的严重创伤患者时,该评分在用于科室间沟通或医院间转运时存在一定的准确性误差,不同评价者对于同一损伤的评分一致性中等,可能造成对于病情严重程度的误判以及医疗资源分配的不当,但对于单部位或多部位AIS评分≥4分的创伤患者,ISS评分在不同评价者间高度一致,可准确表明及传达患者病情严重程度。

创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征的危险因素

目的:探讨创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的危险因素。方法:回顾性研究2012年12月至2021年8月期间共314名创伤出血性休克患者,其中男性患者152名,女性患者162名,年龄中位数为63.00(49.75~82.00)岁。记录患者住院期间的各项临床指标,根据入院7 d内是否发生ARDS将患者分为两组,即ARDS组(n=89)和非ARDS组(n=225),通过判定差异寻找ARDS的危险因素,并建立预测是否出现ARDS的回归模型。结果:创伤出血性休克后ARDS的发生率为28.34%,Logistic回归模型分析发现创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素包括男性、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)史、高急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高,各独立危险因素的OR值及95%可信区间(confidence intervals,CI)分别为4.01(95%CI:1.75~9.20)、5.22(95%CI:1.29~21.08)、1.07(95%CI:1.02~1.57)、2.53(95%CI:1.21~5.28)和1.26(95%CI:1.02~1.57),P值分别为0.001、0.020、0.009、0.014和0.034。预测创伤出血性休克后ARDS的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)分别为:男性0.59(95%CI:0.51~0.68)、冠心病史0.55(95%CI:0.46~0.64)、APACHEⅡ评分0.65(95%CI:0.57~0.73)、受伤原因为车祸伤0.58(95%CI:0.50~0.67)、肌钙蛋白Ⅰ0.73(95%CI:0.66~0.80),总体预测值为0.81(95%CI:0.74~0.88)。结论:ARDS在创伤出血性休克患者中发生率较高,男性、冠心病史、高APACHEⅡ评分、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高是创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素,及时监测这几项指标有利于早期识别和治疗创伤出血性休克后ARDS。

多学科协作诊疗模式在严重创伤患者救治中的应用

目的:探讨综合医院多学科协作诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式对重症创伤患者的救治效果。方法:选择2017年3月至2019年4月,北京大学人民医院创伤救治中心启动MDT流程收治的严重创伤患者的病例资料进行回顾性分析,讨论MDT组成和严重创伤者启动MDT的指标,并分析MDT救治模式与患者预后的相关性。结果:共收集启动MDT团队进行创伤救治的病例112例,患者入院GCS(Glasgow coma scale)评分13.0±2.9,TI(trauma index)评分13.0±2.8,ISS(injury severity score)评分21.5±11.9。启动MDT团队呼叫用时(3.7±0.8)min,MDT人员抵达急诊抢救区时间(6.1±0.9)min,完成快速CT时间(23.8±3.0)min,开始损伤控制手术时间(92.6±15.4)min。所有入院患者均得以有效救治,ICU住院时间(12.6±6.7)d,治愈出院患者55例,死亡病例5例,转康复医院患者52例。结论:综合医院创伤救治中心以MDT模式进行严重创伤患者的救治,能够明显提高严重创伤患者救治能力和水平,弥补了大型综合医院分科过细对严重创伤及多发伤患者治疗的欠缺,提高了严重创伤患者的救治效果,为大型综合医院救治严重创伤及多发伤患者以及创伤救治中心建设提供了一种可参考模式。

搭建CTCT^(R)线上平台助力创伤中心建设

中国创伤救治培训(CTCT^(R))自2016年7月启动,迄今已近5年,在全国同道的大力支持下高速推进,已经建设了标准版、基层版、护理版和主任版四位一体的课程体系,极大地促进了各地创伤中心和体系的建设。2020年,新冠病毒大流行,前所未有地改变了医院工作环境、学术交流和任职教育等,也增加了各地创伤中心建设的难度,作为极具中国特色的CTCT^(R),积极适应新形势、新常态,在CTCT^(R)相关微信群的基础上,2020年10月推出了"创伤救治云端论道",并将于2021年上半年正式推出CTCT^(R)在线学院。本文小结了CTCT^(R)进展,并介绍了"微信CTCT^(R)在线学院+腾讯会议云端论道案例讨论+CTCT^(R)微信群"三位一体的CTCT^(R)线上课程建设框架,为各位同道积极参与线上交流提供借鉴。

护理人员创伤救治培训现状

随着经济和交通行业的快速发展,创伤逐渐成为导致患者死亡和残疾的重要因素,如何发挥多学科优势为严重创伤患者提供最佳的医疗救治和护理服务是一个挑战。护士作为创伤救治小组的角色之一,在创伤救治过程中发挥着重要作用,然而其知识水平及必备的技能非常有限,为其提供充足的培训非常重要。本研究通过对国内外护理人员创伤救治培训的现状进行综述,以期为临床管理者及培训者提供一定的启示和思考。

创伤救治护理质量控制指标的研究现状及启示

创伤是全球范围内一项重大的卫生问题,是青壮年致死的主要原因,近年来越来越受到重视。完善的创伤救治体系、专业化的创伤救治中心以及统一的质量控制标准是创伤救治质量提升的重要保障。本研究通过对创伤救治护理质量控制指标的研究现状进行综述,以期为临床护理管理者持续质量改进提供启示和思考。

北京冬奥会雪车雪橇中心医疗保障团队的筹备与建设

对北京冬奥会雪车雪橇中心医疗保障团队的筹备与建设、应战情况进行分析,包括赛场医疗环境、人员配备及其工作职责、物资协调、培训、成果,以期为今后类似冬季赛事的医疗保障工作提供参考。

基于文献计量学的中医创伤救治研究回顾与展望

为梳理总结现阶段我国中医创伤救治的研究热点和未来发展趋势,为我国开展中西医协同创伤救治相关研究提供参考和建议,该文采用文献计量学,检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、Web of Science、PubMed自建库至2022年12月31日中医创伤救治的相关文献进行分析。经筛选共纳入315篇中文文献,34篇英文文献。文献主要发表在中医类杂志;发文作者尚未形成核心作者群;作者单位分布呈现以医疗机构为主,高校及科研院所、政府机关等为辅的特征;研究内容主要聚焦于中医及中医药技术在创伤救治领域的临床实践及临床研究。中医创伤救治兴起较早,但目前尚处于起步发展阶段,未来研究可围绕中医创伤救治的服务模式创新、临床研究能力提升、医疗质量管理提升和强化综合医院中医药人才队伍建设等方面进一步深化。在创伤救治领域,西医更为精准、有效,而中医以其独特的治疗手段和效果,能起到很好的补充,所以中西医协同创伤救治发展潜力较大。

第七版“创伤患者最佳救治资源(2022年标准)”主要内容及其对我国创伤救治体系建设的启示

第七版“创伤患者最佳救治资源(2022年标准)”于2023年12月发布。笔者通过对该标准中“创伤救治中心的设置”“创伤患者救治的临床建议”“创伤救治资源配置”“创伤救治质量管理”“创伤数据登记系统”和“创伤救治的教育与培训”等主要内容进行介绍和分析,并探讨对我国创伤救治体系建设的启示,提出加强我国创伤救治体系建设的建议:建立全人群创伤救治体系分级标准、制定适应特殊人群的诊疗方案、优化创伤救治资源配置、拟定符合我国国情的创伤医疗质量改善和患者安全提高计划、制定统一的创伤数据标准、加强创伤救治的教育与培训,为推进我国创伤救治体系整体建设、提高创伤救治水平提供决策参考。

口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识

创伤是世界卫生领域面临的重大难题,全球约有十分之一的死亡原因为创伤,每年死于创伤的人数超过580万[1]。创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素[1]。抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。随着人口老龄化,易栓疾病诊断和防治的进展,应用抗血栓药物的患者在不断增加。在美国,应用抗凝药物的患者已高达6百万[2]。

北京某医院分院区创伤监护病床数量需求分析

目的严重创伤事件具有突发性、发生率低、无法预测, 重症监护病房设置多少重症监护床位数量才能够满足严重创伤救治的临床需求, 同时医疗资源得到合理利用?目前指南并未给出精确建议。为此, 以北京大学人民医院分院区创伤重症监护病床需求数量评估为例, 以期提出合理的监护床位数量。方法提取本院某分院区2022年1月至2022年6月的严重创伤患者, 统计每日所使用的重症监护床位数量。按照分布概率函数计算99%临床需求下的重症监护床位数量。结果 2022年1月至2022年6月, 共103名严重创伤患者接受了重症监护治疗, 年龄(51.47±16.06)岁, 年龄范围16~87岁, 其中男性74人, 女性29人。57人为车祸伤, 26人为高处坠落伤, 12人为跌倒摔伤, 4人为重物砸伤, 4人为锐器伤。ISS范围16~50。每日创伤重症监护病床使用数量为0~10张, 其分布符合泊松分布。按照概率函数计算, 当设置9张创伤重症监护床位时, 可以满足99.19%的严重创伤的临床使用需求。结论在严重创伤事件中, 需尽快将患者转运到有空置重症监护床位的医院。对于该分院区而言, 设置9张重症监护病房床位可满足99.19%的严重创伤救治临床需求。由此推论, 按照创伤中心建设的基本要求, 具备创伤中心的医院, 重症监护病房需要至少9张床位。需要注意, 严重创伤事件无法预测, 故床位数量需要定期评估, 以及时发现临床需求的变化。

吸附破伤风疫苗加强免疫后7天抗体水平变化

目的 明确吸附破伤风疫苗加强免疫后早期破伤风抗体(tetanus antibody, TAB)水平变化情况。方法 对2019—2021年在晋江市罗山街道社区卫生服务中心就诊的1978年以后出生的已完成含破伤风类毒素疫苗(tetanus toxoid-containing vaccine, TTCV)免疫规划5年以上的269例受试者加强免疫1剂破伤风类毒素(tetanus toxoid, TT),观察免疫后7 d TAB水平变化。结果 269例受试者中,加强免疫前TAB<0.01 IU/mL和0.01~0.09 IU/mL的受试者分别占29.4%和70.6%;加强免疫后7 d, TAB≥0.01 IU/mL的受试者达82.9%,TAB≥0.10 IU/mL的受试者达37.2%;加强免疫前后,不同TAB水平的受试者比例差异有统计学意义(χ2=123.05,P<0.001)。加强免疫后7 d,男、女性受试者中TAB≥0.10 IU/mL的受试者分别占35.6%和38.7%;12~<21岁、21~<31岁和31~42岁组受试者中TAB≥0.10 IU/mL的受试者分别占55.3%、36.8%和20.3%。结论 已完成全程TTCV免疫规划5年以上人群TT加强免疫后7 d约1/3的受试者可以获得有效免疫保护。

严重创伤患者早期外周血淋巴细胞变化与预后之间的关系

目的:探讨严重创伤早期外周血淋巴细胞变化趋势与预后间的关系。方法:选取2017年6月至2020年6月北京大学人民医院创伤救治中心收治的严重多发伤患者作为研究对象进行回顾性研究,观察入院后连续5 d血常规中淋巴细胞变化趋势并进行分组,第1组:淋巴细胞减少后在5 d内恢复正常;第2组:淋巴细胞减少后未恢复正常;第3组:淋巴细胞一直处于正常水平,并记录各组患者在住院28 d后的转归情况。对收集的临床资料进行统计学分析,了解创伤早期淋巴细胞变化趋势与预后间的关系。同时,为排除年龄的影响,依据年龄是否≥65岁进行分层,并根据住院时间是否≥28 d分为住院时间延长组和住院时间非延长组,在不同年龄组中分别探讨淋巴细胞变化与住院时间的关系。结果:共纳入患者83例,其中男性66例,女性17例,主要受伤机制为车祸伤和高处坠落伤,创伤严重程度评分(injury severe score,ISS)为(30±11)分。根据连续5 d淋巴细胞变化趋势分组,第1组32例,第2组33例,第3组18例。第2组33例患者中,在住院28 d内死亡5例,死亡率为15.2%(5/33),未出院9例,均高于其他两组(P<0.05)。进一步按年龄进行分层后,发现在高年龄患者中淋巴细胞处于低水平是住院时间≥28 d的危险因素,但在低年龄患者中,发现中性粒细胞持续偏高与预后不良相关。结论:严重创伤后外周血淋巴细胞一直处于低水平与预后不佳密切相关,尤其在高年龄患者中明显,淋巴细胞可作为一项可靠指标用于预后评估。

创伤出血性休克患者并发急性肾损伤的危险因素分析及相关指标的预测价值评估

目的探讨创伤出血性休克患者并发急性肾损伤(AKI)的危险因素,并评估相关指标的预测价值。方法回顾性分析2012年11月至2021年8月北京大学人民医院收治的创伤出血性休克患者的临床资料。根据院内是否并发AKI,将所有患者分为AKI组与非AKI组。比较2组患者的临床资料。采用二元多因素Logistic回归模型分析创伤出血性休克患者并发AKI的危险因素,受试者工作特征曲线评估相关指标对创伤出血性休克患者并发AKI的预测价值。结果本研究共纳入患者286例,其中AKI组患者79例,非AKI组患者207例。AKI组年龄、砸压伤比例、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及D-二聚体水平均高于非AKI组,平均动脉压、血红蛋白水平均低于非AKI组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。二元多因素Logistic回归分析结果显示,年龄及APACHEⅡ评分是创伤出血性休克患者并发AKI的独立危险因素(均P<0.001)。年龄预测创伤出血性休克患者并发AKI的曲线下面积(AUC)为0.656(95%置信区间:0.585~0.727,P<0.001),最佳截断值为76.50岁,敏感度为53.2%,特异度为72.5%,约登指数为0.26。APACHEⅡ评分预测的AUC为0.696(95%置信区间:0.629~0.764,P<0.001),最佳截断值为18.50分,敏感度为60.8%,特异度为68.1%,约登指数为0.29。结论年龄及APACHEⅡ评分是创伤出血性休克患者并发AKI的独立危险因素,二者对创伤出血性休克患者并发AKI具有一定的预测价值。

创伤性心脏损伤机制的研究进展

心脏损伤作为创伤死亡的第二大因素,其损伤类型多、临床表现复杂。直接严重的心脏创伤致死率极高,有95%的患者发生院前死亡。而随着创伤救治的进步及院前死亡率降低,创伤后继发性心脏损伤也愈发常见,如失血性休克、烧伤或多发伤后均可导致继发性心脏损伤;心脏损伤也是多发伤预后不良及住院时间延长的预测因素。创伤性心脏损伤的机制涉及损伤相关分子模式释放、炎症反应、补体激活、钙稳态失衡、线粒体损伤相关分子模式等一系列不尽明确的病理生理过程,导致心肌细胞结构和功能的异常改变。本文旨在概述创伤性心脏损伤,尤其是原发性心脏损伤和继发性心脏损伤的机制研究进展,为临床诊疗与研究提供新思路。

动物伤害救治核心问题探讨

动物伤害是急诊常见的临床问题,致病与否取决于人体抵抗力和病原致病力之间的较量。需提高人体抵抗力,降低病原致病力,很大程度上依靠疫苗注射。动物伤害所涉及的核心问题可分为共性问题及个性问题。共性问题包括:评估伤情,清创术,预防破伤风及抗过敏治疗。伤情评估需及早确定致伤动物种类,询问相关病史,完善体格检查以综合制订治疗方案;清创术的目的为预防伤口感染,促进伤口愈合。早期伤口冲洗,积极止血,应用抗生素及疫苗预防是关键;预防破伤风的关键是合理注射破伤风疫苗;抗过敏治疗需合理应用抗敏药物,积极治疗过敏性休克并对症治疗。个性问题包括:人咬伤后传染病预防(艾滋病毒及乙肝病毒暴露),猴咬伤(猴B病毒感染),猫狗咬伤(二氧化碳嗜纤维菌感染),哺乳动物咬伤(狂犬病病毒),蛇咬伤(蛇中毒),蜈蚣咬伤(毒素),海蜇蜇伤(毒素+过敏反应),水蛭致伤(水蛭素),马陆蜇伤(毒素)等。需要根据不同动物致伤机制,确定相应细菌、病毒、毒素或过敏反应等病因,采取不同的治疗方案。综上,针对动物伤害:预防伤害为第一(做好预防工作),识别动物为第二(建立快速准确的诊断),尽早冲洗为第三(进行高效可行的治疗),提高救治水平是保障(消除治病力)。