北京冬奥会雪车雪橇项目医疗急救的保障

目的:对国家雪车雪橇中心的雪车、雪橇、钢架雪车赛道医疗保障情况进行分析及总结,为今后赛事举办及群众冰雪运动的医疗保障工作提供经验。方法:回顾性分析参加2021年10—11月雪车、雪橇、钢架雪车国际训练周和世界杯(以下简称“国际训练周”),及2022年2月北京冬奥会雪车、雪橇、钢架雪车项目(以下简称“北京冬奥会”)的运动员受伤、救治情况,参考和借鉴《冬季雪上运动项目医疗保障标准》制定具体的分类标准分析受伤部位、受伤类型、事故发生点位等。结果:参加国际训练周和北京冬奥会总计743名运动员,比赛期间共发生翻车、翻撬、碰撞事故58次,其中有28次(运动员28例)出现了运动员受伤,占事故总数的48.3%,占运动员总数3.8%,其中男性9例(32.1%),女性19例(67.9%),平均年龄(26.3±4.7)岁。28例受伤运动员中20例(71.4%)为Ⅰ类伤,在现场得到了救治处理,8例(28.6%)伤情较重的,其中Ⅱ类伤(7例)、Ⅲ类伤(1例)转诊至定点医院进行进一步处理。28例受伤运动员中有3例(10.7%)出现了多发损伤,其中2例为2部位受伤,1例为3部位受伤,最常见的受伤部位为脚踝及脚趾(10/32,31.3%)。28例受伤运动员中有1例(3.6%)同时出现了2种受伤类型,最常见的受伤类型为关节和(或)韧带损伤(11/29,37.9%)。赛道最容易发生事故的点位为第9弯道(18/58,31.0%)。结论:通过对医疗保障工作的分析和总结,能够更好地为今后我国开展雪车、雪橇、钢架雪车运动提供经验和参考,使国家雪车雪橇中心真正成为可持续发展的奥运资产。

北京冬奥会雪车雪橇中心医疗保障团队的筹备与建设

对北京冬奥会雪车雪橇中心医疗保障团队的筹备与建设、应战情况进行分析,包括赛场医疗环境、人员配备及其工作职责、物资协调、培训、成果,以期为今后类似冬季赛事的医疗保障工作提供参考。

美国外科医师学会第七版“创伤患者最佳救治资源(2022年标准)”主要更新内容解析

2023年12月,美国外科医师学会创伤专业委员会正式发布第七版“创伤患者最佳救治资源(2022年标准)”。相较于第六版标准,第七版的主要更新内容包括:(1)创伤中心需满足新的人员配置和人员资质要求;(2)创伤中心需制定更加结构化及有效的创伤救治效果改进与患者安全计划;(3)创伤中心需制定数据质量计划;(4)创伤中心需面向特定患者制定新的诊疗方案;(5)创伤中心需具备新的专业领域知识;(6)创伤中心需满足新的响应时间和资源可用性标准;(7)创伤中心需满足新的学术和科研要求;(8)三级创伤中心若提供神经创伤救治需有相应资质证明;(9)儿童创伤中心的新要求;(10)四级创伤中心标准。近10年来学者在创伤领域发表的研究文献为上述更新内容提供了充足的循证医学证据,本文即结合这些证据对第七版标准的更新内容进行介绍和分析。

八载耕耘,硕果满枝——中国创伤救治300期回顾与憧憬

中国创伤救治培训(CTCT)自2016年7月启动以来已历经8年,实现了除港澳台地区的全国覆盖,标准版举办300期。4个版本共举办415期,培训34761人。“创伤救治云端论道”举办了43期。出版了《中国创伤救治培训》等9部教材,至少发表了14篇文献(包括4篇英文文献)。本文着眼突破创伤救治瓶颈,对培训对象进行分层,与人民卫生出版社强强联合打造系列教材,遵循安全理念开展培训等主要创新点,并提出CTCT下一步持续改进的策略。

对我国西部地区创伤救治现状的考察及思考

目的通过对青海省黄南藏族自治州的短期走访考察,探讨我国以青海省为代表的西部边远高原地区创伤救治体系及创伤中心建立的条件,设计及实施方法。方法2018年8月对青海省黄南藏族自治州所辖的4个县(尖扎县,河南蒙古族自治县,泽库县,同仁县)进行了为期1个月的实地走访考察,初步调查了4个县人民医院的基本急诊急救情况,对各医疗机构的规模,科室设置,患者类型,地理、人文情况,以及医疗机构间的交通、路况等进行了实地的考察与座谈。结果4所县人民医院均为所在县最大的且唯一的二级甲等西医综合性医院,主要负责辖区内百姓的慢病治疗、公共卫生以及创伤患者的救治。创伤为各家医院急诊疾病谱中的第一位疾病。黄南藏族自治州为高原地区,4所州人民医院的平均海拔为2928.2 m,汽车为创伤急救及转运的唯一交通工具,4所医院之间的平均汽车时间为122.5 min,4所医院间的平均车程为110.2 km,4所医院距青海省创伤救治中心的平均车程为199.25 km,汽车时间平均为175 min。尖扎县、河南蒙古族自治县、泽库县3个县规模较小,只设有综合内科及综合外科。急诊科正在建设或建立不久,缺乏合理规范的救治分区,设备尚齐备,但人员缺乏系统规范培训。结论以青海省黄南藏族自治州为代表我国西部高原地区,自然气候条件恶劣,随着西部大开发及经济建设的高速发展,创伤发生率高,但相应的救治条件和水平有待提高,建立以省会医院为创伤医学中心,州人民医院为创伤救治中心,县人民医院为创伤救治点的符合地域特点的区域性创伤救治体系并大力开展创伤从业人员相关培训可以提高当地的创伤救治水平。

多学科协作诊疗模式在严重创伤患者救治中的应用

目的:探讨综合医院多学科协作诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式对重症创伤患者的救治效果。方法:选择2017年3月至2019年4月,北京大学人民医院创伤救治中心启动MDT流程收治的严重创伤患者的病例资料进行回顾性分析,讨论MDT组成和严重创伤者启动MDT的指标,并分析MDT救治模式与患者预后的相关性。结果:共收集启动MDT团队进行创伤救治的病例112例,患者入院GCS(Glasgow coma scale)评分13.0±2.9,TI(trauma index)评分13.0±2.8,ISS(injury severity score)评分21.5±11.9。启动MDT团队呼叫用时(3.7±0.8)min,MDT人员抵达急诊抢救区时间(6.1±0.9)min,完成快速CT时间(23.8±3.0)min,开始损伤控制手术时间(92.6±15.4)min。所有入院患者均得以有效救治,ICU住院时间(12.6±6.7)d,治愈出院患者55例,死亡病例5例,转康复医院患者52例。结论:综合医院创伤救治中心以MDT模式进行严重创伤患者的救治,能够明显提高严重创伤患者救治能力和水平,弥补了大型综合医院分科过细对严重创伤及多发伤患者治疗的欠缺,提高了严重创伤患者的救治效果,为大型综合医院救治严重创伤及多发伤患者以及创伤救治中心建设提供了一种可参考模式。

创伤中心实体化建设对严重多发伤患者的影响

目的探讨创伤中心实体化建设对严重多发伤患者的影响。方法采用回顾性队列研究分析黔西南州人民医院2016年8月—2021年10月收治的严重多发伤患者187例的临床资料。其中,2016年8月—2019年8月即创伤中心实体化建设前37个月收治的110例严重多发伤患者作为对照组,2019年9月—2021年10月即创伤中心实体化建设后26个月收治的77例严重多发伤患者作为研究组。比较两组的全身快速CT检查完成时间、紧急输血时间、急诊停留时间、损伤控制手术申请到手术开始时间、损伤控制手术1 h内开始率、死亡率、ICU住院天数、总住院天数、总住院费用。结果研究组的全身快速CT检查完成时间、紧急输血时间、急诊停留时间、损伤控制手术申请到手术开始时间、总住院天数均短于对照组,损伤控制手术1 h内开始率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组的死亡率、ICU住院天数、总住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论创伤中心实体化建设能有效提升严重多发伤患者的救治效率,缩短救治时间。

护理人员创伤救治培训现状

随着经济和交通行业的快速发展,创伤逐渐成为导致患者死亡和残疾的重要因素,如何发挥多学科优势为严重创伤患者提供最佳的医疗救治和护理服务是一个挑战。护士作为创伤救治小组的角色之一,在创伤救治过程中发挥着重要作用,然而其知识水平及必备的技能非常有限,为其提供充足的培训非常重要。本研究通过对国内外护理人员创伤救治培训的现状进行综述,以期为临床管理者及培训者提供一定的启示和思考。

搭建CTCT^(R)线上平台助力创伤中心建设

中国创伤救治培训(CTCT^(R))自2016年7月启动,迄今已近5年,在全国同道的大力支持下高速推进,已经建设了标准版、基层版、护理版和主任版四位一体的课程体系,极大地促进了各地创伤中心和体系的建设。2020年,新冠病毒大流行,前所未有地改变了医院工作环境、学术交流和任职教育等,也增加了各地创伤中心建设的难度,作为极具中国特色的CTCT^(R),积极适应新形势、新常态,在CTCT^(R)相关微信群的基础上,2020年10月推出了"创伤救治云端论道",并将于2021年上半年正式推出CTCT^(R)在线学院。本文小结了CTCT^(R)进展,并介绍了"微信CTCT^(R)在线学院+腾讯会议云端论道案例讨论+CTCT^(R)微信群"三位一体的CTCT^(R)线上课程建设框架,为各位同道积极参与线上交流提供借鉴。

动物伤害救治核心问题探讨

动物伤害是急诊常见的临床问题,致病与否取决于人体抵抗力和病原致病力之间的较量。需提高人体抵抗力,降低病原致病力,很大程度上依靠疫苗注射。动物伤害所涉及的核心问题可分为共性问题及个性问题。共性问题包括:评估伤情,清创术,预防破伤风及抗过敏治疗。伤情评估需及早确定致伤动物种类,询问相关病史,完善体格检查以综合制订治疗方案;清创术的目的为预防伤口感染,促进伤口愈合。早期伤口冲洗,积极止血,应用抗生素及疫苗预防是关键;预防破伤风的关键是合理注射破伤风疫苗;抗过敏治疗需合理应用抗敏药物,积极治疗过敏性休克并对症治疗。个性问题包括:人咬伤后传染病预防(艾滋病毒及乙肝病毒暴露),猴咬伤(猴B病毒感染),猫狗咬伤(二氧化碳嗜纤维菌感染),哺乳动物咬伤(狂犬病病毒),蛇咬伤(蛇中毒),蜈蚣咬伤(毒素),海蜇蜇伤(毒素+过敏反应),水蛭致伤(水蛭素),马陆蜇伤(毒素)等。需要根据不同动物致伤机制,确定相应细菌、病毒、毒素或过敏反应等病因,采取不同的治疗方案。综上,针对动物伤害:预防伤害为第一(做好预防工作),识别动物为第二(建立快速准确的诊断),尽早冲洗为第三(进行高效可行的治疗),提高救治水平是保障(消除治病力)。

创伤救治护理质量控制指标的研究现状及启示

创伤是全球范围内一项重大的卫生问题,是青壮年致死的主要原因,近年来越来越受到重视。完善的创伤救治体系、专业化的创伤救治中心以及统一的质量控制标准是创伤救治质量提升的重要保障。本研究通过对创伤救治护理质量控制指标的研究现状进行综述,以期为临床护理管理者持续质量改进提供启示和思考。

中国医学救援协会动物伤害救治分会简介

中国医学救援协会动物伤害救治分会(以下简称“分会”)成立于2018年5月6日是中国医学救援协会的二级分会。分会依托北京大学人民医院、中国疾病预防控制中心、中国食品药品检定研究院以及多家国内知名三级甲等综合医院和各省级疾病预防控制中心,在中国医学救援协会的领导下,以规范动物伤害救治以及消除狂犬病和破伤风等疾病为己任,以标准化、信息化、一体化、国际化为原则,推动我国医学救援事业的创新和发展。

严重创伤患者损伤严重度评分的一致性

目的:通过3名临床医师对严重创伤患者的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)进行一致性分析,确定该评分对于临床严重创伤患者病情评估的准确性及对医疗资源分配的指导价值。方法:选取北京大学人民医院2020年9月至2021年12月收治的100例重伤或严重创伤患者(ISS≥16分),将患者入院后的一般信息(性别、年龄)、生命体征、体格检查、影像学、实验室检查等数据分别交由3名创伤外科专业临床医师作为评价者进行回顾性诊断,并进行ISS评分,使用SPSS 22.0软件进行相关统计学分析,对各项数据的观察值进行描述,并使用Fleiss kappa检验对3名医师之间ISS评分可信度进行一致性分析。结果:通过3名评价者对100例严重创伤患者的ISS评分进行一致性分析得出总Fleiss kappa值为0.581,整体一致性为中等。根据ISS评分计算规则对不同分值进行一致性分析,其中单部位严重创伤简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)为4分或5分、ISS评分为16或25分的患者,3名评价者间Fleiss kappa值分别为0.756及0.712,有较高的一致性;各部位AIS均≥4分,即ISS总评分≥41分的严重创伤患者,3名评价者间Fleiss kappa值均≥0.8,有高度的一致性。结论:根据3名评价者对于严重创伤患者的ISS评分一致性分析可知,当救治或转运ISS≥16分的严重创伤患者时,该评分在用于科室间沟通或医院间转运时存在一定的准确性误差,不同评价者对于同一损伤的评分一致性中等,可能造成对于病情严重程度的误判以及医疗资源分配的不当,但对于单部位或多部位AIS评分≥4分的创伤患者,ISS评分在不同评价者间高度一致,可准确表明及传达患者病情严重程度。

创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征的危险因素

目的:探讨创伤出血性休克后急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的危险因素。方法:回顾性研究2012年12月至2021年8月期间共314名创伤出血性休克患者,其中男性患者152名,女性患者162名,年龄中位数为63.00(49.75~82.00)岁。记录患者住院期间的各项临床指标,根据入院7 d内是否发生ARDS将患者分为两组,即ARDS组(n=89)和非ARDS组(n=225),通过判定差异寻找ARDS的危险因素,并建立预测是否出现ARDS的回归模型。结果:创伤出血性休克后ARDS的发生率为28.34%,Logistic回归模型分析发现创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素包括男性、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)史、高急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高,各独立危险因素的OR值及95%可信区间(confidence intervals,CI)分别为4.01(95%CI:1.75~9.20)、5.22(95%CI:1.29~21.08)、1.07(95%CI:1.02~1.57)、2.53(95%CI:1.21~5.28)和1.26(95%CI:1.02~1.57),P值分别为0.001、0.020、0.009、0.014和0.034。预测创伤出血性休克后ARDS的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)分别为:男性0.59(95%CI:0.51~0.68)、冠心病史0.55(95%CI:0.46~0.64)、APACHEⅡ评分0.65(95%CI:0.57~0.73)、受伤原因为车祸伤0.58(95%CI:0.50~0.67)、肌钙蛋白Ⅰ0.73(95%CI:0.66~0.80),总体预测值为0.81(95%CI:0.74~0.88)。结论:ARDS在创伤出血性休克患者中发生率较高,男性、冠心病史、高APACHEⅡ评分、受伤原因为车祸伤和肌钙蛋白Ⅰ升高是创伤出血性休克后ARDS的独立危险因素,及时监测这几项指标有利于早期识别和治疗创伤出血性休克后ARDS。

影响高处坠落伤患者创伤严重程度评分的院前因素

目的:分析严重高处坠落伤患者的临床特点,探讨影响其创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)的院前因素。方法:从北京大学人民医院创伤数据库中检索2018年1月至2020年12月ISS评分≥16的高处坠落伤患者的临床资料,收集患者年龄、性别,是否存在自杀倾向、精神疾病,以及坠落高度、接触介质的性质、身体着地的部位、简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、重症监护室(intensive care unit,ICU)停留时间、是否接受手术,并统计院内死亡人数。采用单因素分析和多重线性回归模型分析上述因素与ISS评分的关系。结果:最终纳入符合条件的患者共160例,其中男138例,女22例,平均年龄(45.56±15.85)岁,有自杀倾向者36例(22.50%),有精神障碍者12例(7.50%),坠落高度平均(7.20±8.33)m,接触介质软者48例(30.00%),身体着地部位为头部40例(25.00%)、下肢26例(16.25%)、腹侧16例(10.00%)、背侧40例(25.00%)、侧方38例(23.75%)。ISS评分22.8±6.85,GCS评分13.49±3.39,ICU停留时间(9.96±8.12)d,接受手术者142例(88.75%)。本组院内死亡8例,均为头部创伤患者,院内死亡率为5.00%(8/160)。单因素分析提示影响ISS评分的主要因素为是否有自杀倾向(P=0.01)和身体着地部位(P=0.02),多重线性回归分析表明有自杀倾向和头部撞击地面是ISS评分的影响因素。结论:收集高处坠落伤患者在院前的信息,尤其是是否有自杀倾向、是否为头部着地,可有效预测患者受伤的严重程度,有助于提早诊断、提早护理、提早治疗,从而避免可预防的死亡,对于提高医疗服务质量有着重要意义。

医疗大数据搜索系统的建设与应用

目的:解决医疗数据多源异构、分布式、碎片化等问题,有效整合分散于医院各独立系统中的数据,更好地为临床科研服务。方法:采用Hadoop分布式的列式数据库、ElasticSearch搜索引擎、Spark集群并行计算框架、R语言等开源大数据技术,结合自然语言处理、机器学习等人工智能技术,依据临床科研需求,建立基于临床数据中心的医疗大数据搜索系统。结果:医疗大数据搜索系统已初具规模,该系统的建设解决了数据杂乱、分散的问题,提高了查询效率和利用率,实现了各系统数据的有效整合。在注重保护患者隐私的同时,支持用户对搜索内容的秒级呈现,可满足组合、多级条件查询及常规查询等需求,取得了良好的应用效果。结论:医疗大数据搜索系统在保障数据安全的前提下,为临床科研提供了便捷、有效的数据查询服务,进一步提高了临床科研数据查询效率及科研服务质量。

合并慢性肾功能不全骨质疏松性骨折患者的围术期治疗

目的探讨合并慢性肾功能不全的骨质疏松性骨折患者的围术期治疗体会。方法回顾性分析2005年12月-2018年7月北京大学人民医院创伤骨科收治的69例合并慢性肾功能不全的骨质疏松性骨折患者的临床资料。所有患者均接受外科手术,围术期行多学科综合评估治疗,术前追溯病情及治疗情况,术后追踪随访指导,并对患者的围术期肾功能、贫血情况、伤口情况及预后等进行总结分析。结果 69例中男27例,女42例,年龄30～97(72.5±14.0)岁;其中脊柱压缩骨折9例,髋部骨折39例,桡骨远端骨折3例,肱骨近端骨折7例,四肢骨折11例;合并肾性慢性肾功能不全66例,肾前性慢性肾功能不全1例,肾后性慢性肾功能不全2例。69例患者术前血红蛋白含量(102.5±20.2)g/L,总蛋白(65.1±7.8)g/L,白蛋白(36.5±5.4)g/L,血钾(4.5±0.8)mmol/L,肌酐(293.5±267.8)μmol/L,肾小球滤过率(EGFR)(41.5±84.0)ml/min;其中慢性肾脏病(CKD)分期Ⅱ期11例,Ⅲ期27例,Ⅳ期9例,Ⅴ期22例。所有患者术后伤口均一期愈合。62例患者获得随访,随访时间(62.3±44.8)个月,10例患者至随访结束时已死亡,其中9例为髋部骨折患者,至随访结束时本研究患者病死率为16.1%。结论合并慢性肾功能不全的骨质疏松性骨折好发于髋部和脊柱。髋部骨折仍然是影响此类患者预后的主要疾患。积极控制原发病是保证患者围术期安全的前提,但慢性肾功能不全仍可能是影响患者出院后预后甚至死亡的重要因素。

61例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床分析

目的:对61例血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)的临床特征、诊断、治疗及转归进行分析总结,提高临床诊治水平。方法:回顾性分析北京大学人民医院2004年1月至2019年3月收治的61例TTP患者的临床资料,观察这些患者的临床表现、血常规、溶血指标及血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor-cleaving protease,vWF-cp,又称ADAMTS13)。根据离院时的结局分为存活组与死亡组,比较两组患者的临床特点、中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和血浆置换的差异。计算PLASMIC评分,与ADAMTS13分组比较,判断PLASMIC评分预测ADAMTS13的准确性。结果:61例TTP患者中,男性22例,女性39例,平均年龄(48±17)岁。五联征表现者48例,仅有三联征者9例,其余4例无神经精神症状。死亡27例(44.3%),存活34例(55.7%)。61例TTP患者的血小板(12.9±9.5)×109/L,血红蛋白(66.5±20.7)g/L,外周血破碎红细胞3%(2%,7%),血浆游离血红蛋白升高为360(200,457)mg/L,乳酸脱氢酶1508(811,2134)U/L,出凝血方面基本正常。30例患者的ADAMTS13值49.0(40.8,61.3)μg/L,10例患者ADAMTS活性<5%,其余21例未查。PLASMIC评分为6~7分者58例,5分者2例,4分者1例。PLASMIC预测ADAMTS13减少或活性降低的灵敏度高达97.5%。死亡组NLR较存活组高,但二者差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组血浆置换(plasma exchange,PEX)总量和次数均较存活组显著减少,二者差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论:PEX能明显提高TTP患者存活率。PLASMIC评分可方便、快捷地预测ADAMTS13活性降低的可能性,利于TTP的及早诊断和PEX治疗。NLR可反映全身炎症过程,但在TTP中的意义有待进一步研究。

口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识

创伤是世界卫生领域面临的重大难题,全球约有十分之一的死亡原因为创伤,每年死于创伤的人数超过580万[1]。创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素[1]。抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。随着人口老龄化,易栓疾病诊断和防治的进展,应用抗血栓药物的患者在不断增加。在美国,应用抗凝药物的患者已高达6百万[2]。

关节镜下改良outside-in穿刺缝合技术修复半月板撕裂的中期临床随访

目的:探讨关节镜下利用腰椎穿刺针结合outside-in缝合技术治疗膝关节半月板撕裂的临床疗效。方法:选择2015年1月至2017年10月因半月板撕裂采用关节镜下利用腰椎穿刺针结合outside-in缝合技术治疗的患者的病例资料进行回顾性分析。共纳入病例95例,男36例,女59例;年龄16~77岁,平均(46.79±18.07)岁;左侧53例,右侧42例,致伤原因包括运动、扭伤等。根据Barrett标准判断半月板临床愈合情况,采用Lysholm评分、膝关节活动度、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、膝关节磁共振对患者术后膝关节功能及康复情况进行评估。结果:95例患者随访时间22~36个月,平均(28.32±3.98)个月。根据Barrett标准,90例(94.7%)患者获得半月板临床愈合。对比术前与术后患者膝关节Lysholm评分、关节活动度和VAS评分,差异均有统计学意义(P<0.01)。随访过程中未发现手术部位感染、关节周围血管神经损伤、线结反应等并发症。结论:采用关节镜下腰椎穿刺针结合outside-in缝合技术治疗半月板前角及体部撕裂具有操作简单、创伤小、恢复快的特点,临床效果满意,可能是治疗半月板前角及体部撕裂的有效办法。