内镜技术在胆胰肠结合部外科中的应用价值

主持人 :胆胰肠结合部包括胆总管胰后段和壶腹、胰头及其主副胰管 ,十二指肠二、三、四段 ,以及与这些脏器相关的血管、淋巴和神经等结缔组织。这一区域在解剖上复杂多变 ,是连接胆道、胰腺、胃肠道的枢纽 ,且变异多见 ;在功能上较复杂 ,一些功能性的改变亦能引起严重的后果 ;在诊断和治疗上比较棘手 ,直观性、创伤小的诊断方法较少 ,恶性病变的根治范围广、并发症多 ,使该区域恶性肿瘤的根治率低 ,对于性质难以判断的肿块 ,在处理上更是进退维谷。近年来 ,胆胰十二指肠结合部外科取得了较大进展 ,内镜手术在某些疾病的治疗上取代了传统方法 ;各种扩大、改良根治术和区域性切除术在原Whipple手术的基础上得以开展 ,其远期疗效尚有待于进一步探讨。本期特邀国内肝胆胰外科界知名专家撰写笔谈 ,针对该区域较新颖或者有必要重申的手术方法进行详细讲解 ,使之更趋规范化、科学化。同时 ,针对临床工作中经常碰到的难题进行解答与讨论 ,力图能为广大读者在胆胰肠结合部外科疾病的认识上提供一些新颖的或更清晰的思路。

托烷司琼治疗腹部手术后恶心、呕吐的多中心随机对照研究

目的:评价iv单剂量(2 mg)托烷司琼对全身麻醉下的腹部手术后病人出现的恶心和(或)呕吐症状的疗效。方法:采用前瞻、随机、对照、平行和多中心的实验设计,患者共64例,全麻术后神智清醒、出现中度以上的恶心症状和(或)呕吐,立即通过iv托烷司琼2 mg(试验组)或昂但司琼4 mg(对照组)观察用药后24 h内,呕吐和恶心程度的变化,比较两组之间的差别。结果:完成研究61例,淘汰3例,淘汰率为4.7％;托烷司琼和昂但司琼均能显著缓解全麻术后发生的呕吐和恶心症状,其呕吐和恶心平均停止时间、用药后24 h发生呕吐病例数和呕吐病人平均呕吐次数,两组比较结果相似,研究者和病人自身评价,两种药物的疗效相似(P>0.05)。结论:托烷司琼单剂量(2 mg)对全身麻醉外科腹部手术后病人发生的呕吐和(或)恶心症状有较好的疗效。

无张力疝修补术在高龄腹股沟疝患者的应用:附58例报告

近 4年来笔者对 70岁以上高龄腹股沟疝患者采用美国Bard公司产品 (BardMeshPerfixPlug)行无张力疝修补术 58例次。 2例术后伤口感染 ,给予外科换药而愈 ,无其他并发症发生 ,58例均治愈出院。术后随访 0 .5～ 3年 ,无 1例复发。提示本术式操作简单 ,创伤小 ,术后下床早 ,并发症少 ,复发率低 。

山莨菪碱和加贝酯对胆总管结石术后胆道动力的影响

目的:观察胆总管结石术后,使用山莨菪碱、加贝酯对胆道和机体的影响.方法:将胆总管结石术后患者65例,随机分为对照组(n=20),山莨菪碱组(n=22)和加贝酯组(n=23),分别于术后1、2、3、4、5及7d检测胆道压力及血清中内毒素的变化.于术后3、7d进行99mTc-EHIDA肝胆动态功能显像定量分析.结果:胆道压力术后1、2、3d,加贝酯组的低于对照组(1.76±0.20kPavs1.84±0.28kPa;1.60±0.221kPavs1.86±0.20kPa;1.56±0.22kPavs1.74±0.24kPa,均P<0.05);术后3、4d,山莨菪碱组和加贝酯组血清中内毒素水平低于对照组(P<0.05);术后3d,30min十二指肠显影率(DAR)山莨菪碱组、加贝酯组与对照组间有明显差异(P=0.026,0.018);而肝高峰摄取时间(Tmax)、半排时间(T1/2)、胆总管高峰摄取时间(Tmax)及半排时间(T1/2)差异无显著性.结论:本研究提示术后早期,山莨菪碱组、加贝酯等药物可以促进胆汁排泄,降低血清内毒素水平,其作用机制可能与改善术后Oddi括约肌功能有关.

胡椒碱对C57BL/6小鼠胆囊结石形成的影响

目的观察胡椒碱对实验性C57BL/6小鼠胆囊结石形成的影响。方法C57BL/6小鼠30只,对照组10只,普通饮食;结石组10只,喂含1%的胆固醇饮食;用药组10只,喂含1%的胆固醇饮食和胡椒碱(30mg/kg体重)。4周后分别用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)及化学方法检测肝组织Scp2mRNA水平和胆脂的变化,胆固醇饱和指数(CSI)用Carey表计算。结果结石组9只出现胆囊结石,10只出现胆固醇结晶,胡椒碱组和对照组无结石和结晶形成,与结石组相比,胡椒碱组肝Scp2mRNA水平和胆囊胆汁CSI明显降低。结论胡椒碱在明显抑制实验性C57BL/6小鼠胆囊结石形成的同时,显著降低肝Scp2mRNA水平和胆汁CSI,这是否与胡椒碱的防止结石形成有关有待进一步的研究。

腹茧症六例

目的 探讨腹茧症的病因及诊治。方法 总结 6例腹茧症患者的诊治经验并复习文献。结果 6例患者中女性 4例 ,男性 2例 ,年龄 2 0～ 5 5岁。既往有手术史 2例。临床上均为小肠梗阻的表现。均采取手术治疗 ,其中 2次手术 3例 ,治愈 6例。结论 腹茧症的病因多种 ,诊断困难 ,多在腹部手术中发现 ;治疗上应在彻底切除包膜、分离肠管的基础上行Noble手术或肠造瘘术。

罗格列酮抑制体外大鼠肝星状细胞活化

目的探讨罗格列酮(PPARγ配体)对肝星状细胞(HSCs)作用的机制。方法将原代HSCs随机分为3组:对照组;TGF-β1(5μg/L)组;TGF-β1加10μmol/L罗格列酮组。加药后48h用RT-PCR法检测细胞Ⅰ型前胶原的表达。用Western blot方法检测细胞SMAD3、SMAD4、SMAD7、α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)和Ⅰ型胶原的表达。免疫荧光化学标记,共聚焦显微镜下观察α-SMA的表达。用四甲基偶氮唑盐(MTT)法检测细胞的增殖。结果TGF-β1明显促进HSCs的增殖,促进HSCs表达Ⅰ型胶原和α-SMA(P<0.01);罗格列酮显著降低TGF-β1的作用(P<0.01)。各组细胞SMAD3、SMAD4、SMAD7的表达无明显差异。结论PPARγ配体可以抑制TGF-β1对HSCs的活化作用。

肝脏恶性肿瘤消融术后感染的影响因素

目的探讨肝脏肿瘤消融术后感染的影响因素。方法选取2013年1月至2018年12月北京世纪坛医院行肝脏肿瘤射频消融术和微波消融术的患者354例,术后感染者为病例组,未感染者为对照组,同时收集患者的一般资料和疾病资料。结果354例肝脏肿瘤消融患者行消融术454次,术后发生感染17例(3.74%)。多因素Logistic回归分析显示,肿瘤类型中原发、肿瘤个数中单个、腹部手术类型中肝切除术是肝脏肿瘤消融术后发生感染的保护因素(P<0.05)。结论肝脏肿瘤消融术后感染受多种因素影响,多发肝脏肿瘤、转移性肿瘤、胆肠吻合术是肝脏肿瘤消融术后感染的危险因素。

C57BL/6小鼠胆结石形成中固醇载体蛋白2的mRNA水平和胆固醇饱和指数增高

目的观察C57BL/6鼠胆囊结石形成过程中肝固醇载体蛋白2(SCP2)mRNA水平及胆囊胆汁中胆固醇饱和指数的变化。方法C57BL/6鼠20只,分为结石组和对照组。对照组喂普通饲料,结石组采用1%的胆固醇饮食4周;RT-PCR方法检测肝SCP2 mRNA水平的变化;全自动生化仪检测胆脂,并计算胆固醇饱和指数。结果胆囊结石组肝SCP2 mRNA水平显著升高,胆汁胆固醇饱和指数亦显著增加。结论肝SCP2的表达及胆汁CSI的增高呈正相关。

急性重症胰腺炎大鼠胆道动力学变化及其对机体的影响

目的:通过建立急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)模型,观察急性胰腺炎大鼠胆道动力的变化及其对机体的影响.方法:采用胰管注射牛磺胆酸钠制作大鼠S A P模型,28只♂S D大鼠随机分为实验组(E组,n=14)和对照组(C组,n=14),另取14只♂S D大鼠仅胰管注射盐水作为假手术组(SO group).实验组术前1 h腹腔注射山莨菪碱(anisodamine,Ani)20 mg/kg,对照组给予同体积生理盐水作为对照.分别在24 h后,进行^(99m)锝-二乙基丁酰苯胺基亚氨二醋酸(^(99m)Tc-dimethyliminodiacetic acid,^(99m)TcEHIDA)肝胆动态功能显像定量分析;检测血浆肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、内毒素(endotoxin,ET)的水平;大鼠十二指肠组织、胆囊组织、血浆中胆囊收缩素8(cholecystokinin 8,CCK8)水平,以及比较腹腔脏器细菌移位率.结果:十二指肠显影时间(duodenal appearance time,DAT),对照组大于实验组及假手术组(56.73 s±12.34 s vs 48.44 s±11.12 s、29.52 s±11.83 s),十二指肠组织中CCK8对照组显著低于实验组和假手术组(5.24 pg/mL±0.56 pg/mL vs 5.81 pg/mL±0.45 pg/mL、6.25 pg/mL±0.53 pg/mL,P<0.05).对照组、实验组TNF-α,IL-1β,ET水平,在术后24 h明显增高(P<0.05),实验组TNF-α,ET水平均低于对照组(ET:0.148 EU/mL±0.032 EU/mL vs 0.320 EU/mL±0026 EU/mL,P=0.040,TNF-α:89.24 pg/mL±34.45 pg/mL vs 123.18pg/mL±41.24 pg/mL,P=0.049).腹腔脏器细菌移位率,对照组大于实验组及假手术组(0.714%vs 0.573%、0.143%,P<0.05)结论:急性重症胰腺炎导致大鼠胆道动力下降,并可能因此加重肠道的细菌移位.

多次化疗患者配偶的心理特征及其需求调查

目的了解多次化疗患者配偶的焦虑和抑郁情况,探讨其相关因素。方法采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对60名化疗3次及以上患者的配偶进行问卷调查。结果18·3%配偶存在焦虑情绪,16·7%存在抑郁情绪,其均值均高于常模(均P<0·01);其中配偶焦虑与患者化疗不良反应严重程度、配偶年龄呈正相关(P<0·01、P<0·05);抑郁与患者年龄呈负相关;女性焦虑、抑郁得分均高于男性(均P<0·01);配偶希望通过多种方式了解关于化疗方案、不良反应表现、预防及处理等相关信息。结论多次化疗患者的配偶存在一定程度的焦虑抑郁情绪,应结合其需求,对其身心健康给予重视,及时关注化疗期间配偶的心理波动。

腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症46例临床研究

目的探讨腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术治疗贲门失弛缓症的临床价值。方法对46例贲门失弛缓症患者施行腹腔镜Heller肌切开加Dor(44例)或Toupet(2例)胃底折叠术,并进行随访。结果平均手术时间(111.9±32.08)分,术中出血(28.3±32.72)ml。术后随访(62.3±8.5)个月,手术优良率92.3%(36/39),手术后烧心症状发生率5.1%(2/39),术后症状评分食管最大宽度、食管下括约肌功能压均较术前有明显下降(P<0.05)。结论腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术治疗贲门失弛缓症安全有效,术后胃食管反流少。

甲状腺结节的诊断和治疗现状

1甲状腺结节的发病情况 甲状腺结节是甲状腺疾病的常见临床表现。随着内分泌医生和影像学医生对甲状腺疾病的认识不断提高和检查手段的日益敏感和精确，临床发现患有甲状腺结节的病人越来越多。据文献报道，北美洲甲状腺结节的临床触诊检出率为4％～7％，而应用B超检查，检出率高达67％。甲状腺结节常见于老年人、女性、碘缺乏地区的居民和有甲状腺射线暴露史的人；

急症胃大部切除术治疗消化性溃疡急性穿孔的临床研究

目的:探讨急症胃大部切除术对消化性溃疡急性穿孔的治疗价值,以提高基层医院对本病的治疗水平。方法对1985～2000年收治的消化性溃疡急性穿孔实施急症胃大部切除术260例患者的临床资料和随访结果进行回顾性分析。结果:共实施急症胃大部切除术的260例,其中B-Ⅰ式60例,B-Ⅱ式200例,术中快速冰冻检查25例(9.6%),共发现癌性溃疡2例(0.8%);术后无死亡病例,无术后残端瘘、吻合口漏、输入输出袢梗阻及倾倒综合症等严重并发症发生,仅发生吻合口出血2例(0.8%),切口感染6例(2.3%)。随访时间5～12年,获访患者214例,发生吻合口溃疡7例,复发率3.3%,余恢复正常。结论:急症胃大部切除术在解决穿孔的同时,又去除了溃疡病灶和泌酸环境,达到了根治的目的,远近期疗效均确切,是基层医院治疗APPU较理想的手术方式。

结肠、直肠手术在肿瘤细胞减灭术中的作用

目的 探讨结肠、直肠手术在治疗卵巢上皮性癌和原发腹膜癌患者的手术指征和治疗效果。方法 对 1988年 6月～2 0 0 1年 5月在我院妇科接受开腹手术同时行结肠、直肠手术的 18例妇科恶性肿瘤进行回顾性分析 ,其中卵巢上皮性癌 16例和原发腹膜癌 2例。结果 有 8例在初次手术中完成结肠、直肠手术 ,10例在处理复发性癌或者姑息性手术中进行。 18例中接受结肠切除或者部分乙状结肠直肠手术 ,肠吻合术 14例 ,接受结肠造瘘术 4例 ,其中 1例于结肠造瘘术后 14个月行结肠造瘘还纳术。 18例中有 17例切除肠管 ,术后病理显示肿瘤侵犯至肠浆膜层 7例 ,至浆肌层 5例 ,至粘膜下层 3例 ,至粘膜层 2例。有 7例术后残留癌 <2cm ,10例 >2cm ,1例行姑息性手术未切除肠管。术后 1年生存率为 76 % ,2年为 2 9% ,3年为 19%。有 2例术后存活已超过 5年。结论 对卵巢上皮性癌或者原发性腹膜癌患者实施结肠、直肠手术的主要目的是为达到肿瘤细胞减灭或者为缓解肠梗阻症状。选择一组合适的妇科恶性肿瘤病人术前最好肠道准备 ,术中尽量采用肠切除肠吻合术 ,减少结肠造瘘术 ,对提高治疗效果 ,延长病人寿命是有益的。

腹腔镜下贲门成形术加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓8例

贲门失迟缓症（achalasia）是食管下段贲门部松弛障碍所引起的食物通过障碍和食管异常扩张的功能性疾病。由于食管平滑肌的运动障碍,食管下段括约肌呈现迟缓不良和运动异常。临床表现主要为吞咽困难、返食、呕吐及食管外症状。目前最常用的治疗方法仍以内镜下球囊扩张及经胸或腹腔镜下行Heller肌切开为主。