北京大学人民医院肾内科患者教育活动介绍

北京大学人民医院透析患者表彰联谊会为了帮助患者学习肾病知识,做好长期管理,维护自身健康,提高生活质量,北京大学人民医院肾内科成立了“肾病患者俱乐部”。以平时小课堂及年度表彰会等各种形式来更好地服务于广大患者。科室自2008年起,每年召开一次透析患者表彰联谊会。

保护肾脏要趁早——访北京大学人民医院肾内科主任左力

肾脏疾病被称为“沉默的杀手”因为它经常毫无症状,一旦发现常常已经是终末期肾病,严重危害人们的健康。本刊特别采访到肾病专家——北京大学人民医院肾内科主任左力教授,请其详细谈谈慢性肾脏病该如何早期防治。

北京市血液净化质量控制中心医院感染质量控制策略与现状分析

目的构建适宜北京市血液透析室的医院感染质量控制体系,评估北京市血液透析室医院感染防控关键点的薄弱环节,为进一步完善质量控制中心医院感染质量控制能力与水平提供帮助。方法在肾内科专家、医院感染控制专家及医政管理专家共同参与下,根据国家卫生管理部门制定的医院感染管理规范及血液透析标准操作规程,确定调查内容与环节并形成现场医院感染质量控制体系,其核心内容包括8个关键维度:机构与人员资质;透析室布局与结构;管理制度;职业防护及手卫生规范;重点血液传播性疾病的管理;感染控制措施的落实;各功能区感染防控管理;安全复用,共计43个感染控制检查专项,其中包含91个感染控制风险行为(点),采用调阅档案、现场考试与现场观察相结合的方法,于2017年11月~2018年1月对北京市辖区内血液透析室进行调查与分析。结果(1)共调查北京市辖区内122家血液透析室,总体医院感染检查得分为94.6分,其中三级医疗机构中的血液透析室得分为95.0分;二级医疗机构中的血液透析室得分为93.4分;一级医疗机构中的血液透析室得分为90.8分。(2)在上述8个维度中得分排名较低的3位分别为:透析室布局与结构(89.3分)、感染控制措施的落实(91.3分)、机构与人员资质(92.8分)。(3)医院感染防控最薄弱环节的检出率前3位为:消毒隔离的风险行为(点)(29.5%)、基础设施不完善的风险行为(点)(26.2%)、治疗准备室区域的风险行为(点)(26.2%)。结论血液透析室的布局与结构、感染控制措施的落实、各功能区域感染防控管理等3个维度是北京市血液透析室中医院感染风险行为(点)的高发环节,血液净化质量控制中心在未来质量控制以及各血液透析室日常管理过程中应强化这3个维度的督导与管理。

尿钙卫蛋白在成人急性肾损伤患者中的应用价值

目的观察成人急性肾损伤患者和健康人群中尿钙卫蛋白(Calprotectin)浓度水平,探究尿Calprotectin在成人急性肾损伤中的应用价值。方法选择急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者(AKI组)50例和健康人群(健康对照组)30例,检测尿Calprotectin、血清肌酐、血尿素氮、尿肾损伤分子1(kidney injury molecule 1,KIM-1)、血白蛋白和血红蛋白等指标,同时收集一般资料,比较2组上述检测指标的差异。采用ROC曲线分析尿Calprotectin对成人AKI的预测价值。结果AKI组尿Calprotectin、尿KIM-1、血肌酐、血尿素氮均高于健康对照组(t=10.113、9.152、11.119、9.049,均P<0.001)。AKI组尿Calprotectin与血肌酐、血尿素氮、尿KIM-1呈正相关(r=0.794、0.462、0.409,P值分别为<0.001、0.001、0.003)。AKI组尿Calprotectin与血白蛋白、血红蛋白呈负相关(r=-0.620、-0.289,P值分别为0.042、<0.001)。ROC曲线发现尿Calprotectin对成人AKI的诊断界值在55.17ng/ml时,AUC为0.747(95%CI:0.641~0.853),敏感度和特异度分别为62.0%和90.0%。结论尿Calprotectin浓度在成人AKI患者中明显升高,且AKI患者尿Calprotectin和血肌酐、尿素氮、尿KIM-1呈正相关,其诊断成人AKI的灵敏度和特异度均较高,提示尿Calprotectin在预测成人AKI和反映AKI患者治疗效果和恢复进程中具有重要临床价值。

终末期肾病透析患者肌少症的发病机制及诊治进展

肌少症是以骨骼肌质量、力量以及功能降低为主要特征的退行性综合征。终末期肾病透析患者由于疾病本身、各种并发症、透析治疗及其带来的活动减少等,可加速肌肉消耗,增加肌少症的发生。透析患者合并肌少症的发生率高,死亡率高,需要早期预防、早期诊断和治疗。现就透析患者肌少症的发病机制及诊治进展进行综述。

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是一个全球性公共卫生问题。心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因,在CKD早期心血管事件的发病率和患病率已经显著升高,并随着肾功能下降呈指数升高,超过50%的我国透析患者死于心脑血管疾病。如何控制心血管事件发生的危险因素、改善预后是CKD的诊治重点。收缩压干预试验(systolic blood pressure intervention trial,SPRINT)研究也证实CKD患者通过强化降压在降低心脑血管事件上的获益。血压不佳不仅增加心血管事件发生风险,还会促进CKD进展。近年来,不断有研究证实在CKD患者中,首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor–neprilysin inhibitor,ARNI)沙库巴曲缬沙坦较肾素-血管紧张素系统抑制剂可进一步有效降低血压,改善合并心力衰竭患者的预后。在此,为更好地指导ARNI在CKD患者中的应用,减少CKD患者心血管事件的发生,由中关村肾病血液净化创新联盟专家组结合循证证据及临床使用经验,制定本共识。

慢性肾脏病分期、甲状旁腺激素及尿磷排泄分数关系的临床研究

目的对非透析依赖的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)控制目标进行探讨。方法收集2016年3月一2022年10月在北京大学人民医院肾内科就诊的未行肾脏替代治疗的具有完整血尿生化结果的CKD患者,探讨估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、iPTH与尿磷排泄分数(fraction excretion of phosphate,FEP)之间的关系;利用R语言中的segmented函数绘制iPTH-FEP拟合曲线,查找FEP不再随着iPTH增加而增加的截断点。结果共纳入125例研究对象,当eGFR小于60 ml/(min·1.73m^(2))时,随着肾功能的下降,iPTH、FEP水平逐渐升高;当iPTH超过114.74 pg/ml后,FEP不再增加。结论当非透析依赖的CKD患者的iPTH升高到超过114.74 pg/ml时,其促进肾脏排泄磷的能力达到极限。

肾毛细血管内皮细胞增生的诊断思路

病理表现为内皮细胞增生的病变可出现多种临床表现,分别对应不同的临床疾病类型,综合分析患者的临床特点及与光镜、免疫荧光和电镜检查相结合才可做出相应的诊断。及早做出准确诊断对肾脏疾病的治疗、预后和管理至关重要。该文就病理表现为内皮细胞增生的肾脏疾病做一介绍,并对其诊断思路进行简要总结。

慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识

慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点,此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状,本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写,结合循证医学证据及临床使用经验,系统介绍了慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗,提高临床诊疗水平。

持续质量改进联合护理质量指标在减少动静脉内瘘穿刺损伤中的应用研究

目的 探讨持续质量改进及护理质量指标控制在降低动静脉内瘘穿刺损伤发生的护理实践中的作用。方法 以降低动静脉内瘘穿刺损伤作为质量控制目标,以2022年8、11月于北京大学人民医院血液透析室应用动静脉内瘘作为血管通路的患者为研究对象,8月质量改进前治疗的123例患者为对照组,11月质量改进后的125例患者为观察组,通过联合采用动静脉内瘘穿刺损伤发生率、各内瘘穿刺方法占比、血管超声使用率、患者穿刺满意度作为护理质量指标,每月汇总分析指标结果及发生原因,针对性进行护理质量管理与改进措施。结果 对照组患者共穿刺1 810例次,发生穿刺损伤10例次,动静脉内瘘穿刺损伤发生率为0.55%(10/1 810);观察组患者穿刺1 733例次,发生损伤3例次,动静脉内瘘穿刺损伤发生率为0.17%(3/1 733)。疑难血管通路穿刺损伤发生率下降(P=0.039),绳梯穿刺法占比上升至63%,血管超声使用率由4%(5/123)增加至100%(P<0.001),患者对穿刺满意度增加(P<0.001)。结论 联合应用血液透析专科护理质量指标,实施持续质量改进管理,可降低动静脉内瘘穿刺损伤发生率。

北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变迁

目的 分析北京市新增维持性血液透析（MHD）患者的人口统计学与病因构成及其变迁,为治疗策略的调整和制定提供依据.方法 回顾性分析北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统2007～2012年间新增MHD患者的人口统计学及原发病资料,按照年份、性别、年龄等因素进行分层分析.结果 6年间新增MHD患者共14945例,患者中男性8397例,女性6548例,男：女1.3：1;其中登记年龄的13571例患者进入透析时的平均年龄为56.2＆#177;17.1岁,男性患者进入MHD平均年龄为54.4岁,女性为58.5岁.总体上,MHD患者的前5位原发病依次是是糖尿病、慢性肾小球肾炎（CGN）、高血压、间质性肾炎及多囊肾.糖尿病超过CGN,在男性患者这种转变发生于2009年,女性患者发生于2010年.新增MHD患者平均年龄缓慢增长,40岁以上中老年患者占新增MHD的主体（81.8％）.原发病构成比与年龄有关,对于＜50岁的患者,CGN占33.9％,为进入MHD的首位原因；50岁以上患者则为糖尿病,占31.6％.结论 新增MHD患者年龄呈缓慢增长趋势,40岁以上中老年患者为新进入MHD的主体.MHD患者存在性别差异,男性发病率高,进入MHD早.＜50岁患者进入MHD的首位病因是CGN; 50岁以上则为糖尿病；总体上糖尿病已经取代CGN成为北京市新增MHD患者的首位病因.

低分子质量肝素对糖尿病肾病大鼠肾血管内皮生长因子表达的影响

目的:探讨低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)对早期糖尿病肾病大鼠的保护作用及其机制。方法:将雄性SD大鼠随机分为正常对照组、糖尿病肾病组和糖尿病肾病LMWH治疗组。分别于1,2,4,6,8周留取肾组织,采用免疫组织化学方法检测肾小球血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的表达,并进行定量病理分析。结果:正常大鼠肾小球脏层上皮细胞和肾小管上皮细胞可见VEGF表达,糖尿病肾病大鼠除上述细胞外,还可见肾小球系膜细胞、内皮细胞及基底膜VEGF表达。第2周后糖尿病肾病组VEGF阳性肾小球平均光密度、积分光密度均明显高于正常对照组;LMWH治疗4周后,平均光密度及积分光密度与非治疗组相比均明显下降。结论:LMWH可抑制糖尿病肾病大鼠肾VEGF的表达,这可能是其发挥肾保护作用的机制之一。

血液透析患者残余肾功能的变化及其影响因素

目的探讨维持性血液透析患者残余肾功能(residual renal function,RRF)的变化及其影响因素。方法选择2005年9月至2010年2月北京大学人民医院血液净化中心新入的维持性血液透析患者74例,排除肿瘤、肾移植失功、腹膜透析转血液透析及随访时间少于1年的患者。尿量﹥100ml/24h者为有RRF,观察进入血液透析后RRF的变化并分析其影响因素。结果共44例患者入选。平均随访时间(26.42±14.40)个月,随着治疗时间的延长,RRF下降速率平均为(0.39±0.27)ml/(min·月),RRF下降速率快者[(0.72±0.22)ml/(min·月)]较下降慢者[(0.23±0.09)ml/(min·月)]肾脏存活率低,差异有统计学意义(t=9.124,P=0.000)。合并充血性心力衰竭者13例,占29.55%,平均2年后无RRF者8例,占32%,有RRF者5例,占26%,2组比较差异有统计学意义(掊2=45,P=0.000)。多元线形回归分析显示脱水量大、低白蛋白及收缩压增高是RRF下降的独立影响因素(R=0.915,R2=0.837)。结论尿毒症患者开始透析时容量负荷过重导致脱水量过大、透析不充分及血压控制不良,均不利于血液透析患者RRF的保护。

中国血液透析行业发展调研报告

目的调查中国内地地区血液透析行业的发展现状,为国家相关医疗政策的制订提供参考。方法采用问卷调查、文献检索、现场摸底等方法,全面调研中国内地地区(不含香港地区、澳门地区和台湾地区)31个省、自治区、直辖市的血液透析行业发展状况,包括维持性血液透析人数、血液透析中心数量及性质、血液透析产业制造情况等。结果截至2022年底,我国内地地区共有维持性血液透析患者850809人。共有透析中心7399家,其中26.1%属于三级医院,61.6%属于二级医院,8.5%属于一级医院或未定级医院,3.8%未分类;公立医院占84.9%,民营医院占15.1%。截至2022年底,在我国内地地区注册的血液净化设备生产企业共30家,其中进口企业12家,国产企业18家,以德国费森尤斯医药用品股份公司(费森尤斯)的市场占有率最高,为38%;透析器生产企业48家,其中进口企业17家,国产企业31家,山东威高血液净化制品股份有限公司(威高)的市场占有率最高,为30%;灌流器生产企业14家,其中进口企业3家,国产企业11家,珠海健帆生物科技集团股份有限公司(健帆)的市场占有率最高,为74%;血液透析管路生产企业35家,其中进口企业5家,国产企业30家,威高的市场占有率最高,为23%;血液透析穿刺针生产企业23家,尼普洛(上海)有限公司(尼普洛)的市场占有率最高,为40%;血液透析液/粉生产企业39家;血液透析用水处理设备生产企业31家,其中进口企业5家,国产企业26家。结论我国维持性血液透析患者数量庞大,血液透析中心相对不足,且主要集中在二级和三级公立医院,血液透析行业市场发展潜力巨大。而透析设备、透析器等血液透析的核心产品仍主要依赖进口,国内企业需提高技术水平和市场竞争力,早日实现国产品牌的崛起。

合并肾损害的POEMS综合征患者的临床及预后分析

目的 分析合并肾损害的POEMS综合征患者的临床、肾脏病理特点及预后.方法 回顾性分析我院收治的6例POEMS综合征患者的临床表现、实验室检查、肾脏病理检查、治疗及随访等资料.结果 POEMS综合征男性多见,诊断时年龄28～65岁,平均（47.8±13.3）岁,诊断前病程平均4.1年.所有患者均有神经病变、脏器肿大、内分泌异常、皮肤改变,4例患者血M蛋白阳性,1例游离轻链比例异常.POEMS综合征肾损害多表现为轻中度蛋白尿,可合并肾功能不全,肾脏病理免疫荧光多阴性,或为免疫复合物的非特异沉积;光镜下肾小球和肾小动脉内皮细胞增生、肿胀,可合并缺血性肾损伤,透射电镜表现为内皮细胞增生、肿胀,基底膜内疏松层增厚,未见电子致密物.对于POEMS综合征的患者制定个体化治疗方案.随访平均25.8个月,1例合并Castleman病的患者死于感染合并多器官衰竭,其余5例病情稳定.结论 游离轻链比例异常可协助诊断POEMS综合征,本病的肾脏病理有特殊提示,肾活检为协助诊断本病的重要检查手段,单纯POEMS综合征的患者预后较好,合并Castleman病的患者预后相对较差.

血液滤过吸附治疗多发性骨髓瘤管型肾病的临床护理体会

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是血液系统的一种恶性肿瘤,常并发肾脏损害.管型肾病是导致MM患者急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）乃至透析的主要原因.管型肾病的主要成因是免疫球蛋白游离轻链（free light chain,FLC）堵塞肾小管.

慢性肾脏病3～5期非透析患者25(OH)D与1,25(OH)_2D水平的相关性及影响因素

目的调查慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)3～5期非透析人群25(OH)D与1,25(OH)2D缺乏的情况,探讨25(OH)D与1,25(OH)2D水平的相关性及影响因素。方法采用放射免疫法检测82例CKD3～5期非透析患者的血浆25(OH)D与1,25(OH)2D水平,采用自动生化分析仪测定血钙、磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)、白蛋白(albumin,Alb)、肝功能、血糖等。采用单因素相关分析探讨25(OH)D及1,25(OH)2D水平的相关因素并探讨二者的相关性。采用多因素回归分析探讨25(OH)D水平及1,25(OH)2D水平的独立影响因素。结果 82例CKD3～5期非透析人群25(OH)D水平中位数8.81ng/ml,全距0.34～37.69ng/ml;血浆1,25(OH)2D水平中位数17.14pg/ml,全距1.10～65.40pg/ml。82例患者中25(OH)D不足占15.0%,缺乏占81.3%;1,25(OH)2D缺乏发生率44.0%。CKD3～5期间25(OH)D的水平及缺乏比例差异均无统计学意义(均P>0.05),但是1,25(OH)2D的水平及缺乏比例差异均有统计学意义(均P<0.05)。单因素相关分析提示:血浆25(OH)D水平与血浆Alb和24h尿蛋白定量相关;1,25(OH)2D水平与估算肾小球滤过率(estimatedglomerular filtration rate,eGFR)正相关,与合并糖尿病、血磷负相关;1,25(OH)2D水平与25(OH)D水平正相关。多因素回归分析结果提示:血浆Alb是25(OH)D水平的独立影响因素;血浆25(OH)D水平和eGFR是1,25(OH)2D水平的独立影响因素。结论 CKD3～5非透析患者普遍存在25(OH)D和1,25(OH)2D缺乏。25(OH)D水平与1,25(OH)2D水平具有相关性。血浆Alb是25(OH)D水平的独立影响因素。血浆25(OH)D水平,eGFR是1,25(OH)2D水平的独立影响因素。

比较低分子肝素两种静脉给药方式在连续性肾脏替代治疗中的应用

目的比较低分子肝素两种静脉给药方式在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replace-ment therapy,CRRT)中的抗凝效果及安全性。方法选择重症急性肾衰竭伴或不伴多器官功能衰竭需行CRRT治疗应用低分子肝素抗凝的患者,按照给药方式不同分为A组(间断静脉给药)和B组(持续静脉给药),进行自身交叉对照,A组:首次剂量30～40IU/kg,每4h给药一次,每次剂量依次递减10%。B组:首次剂量15～25IU/kg,维持量5～10IU/(kg·h);治疗结束前1h停药;生色底物法测定抗Xa因子活性,检测治疗前后凝血功能、血肌酐和尿素氮等指标。结果17例连续性静静脉血液滤过治疗(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)患者入选,A组和B组的法安明总剂量分别为(8117.65±788.38)IU和(7976.47±898.28)IU,差异无统计学意义(t=0.597,P>0.05),实际治疗时间分别为(11.72±0.53)h和(11.82±0.50)h,差异无统计学意义(t=0.549,P>0.05)。两组各有1例临床显性出血,治疗前后血肌酐和尿素氮下降率差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组抗Xa因子活性均在CVVH治疗2h达到高峰,其中A组抗Xa因子水平显著高于B组[(0.65±0.17)IU/mlvs(0.51±0.15)IU/ml,t=3.730,P<0.05],其他时间点差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组治疗结束时活化部分凝血活酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)均较治疗前延长[A组:(38.79±6.26)比(33.54±9.12),t=2.270,P<0.05;B组:(36.24±5.21)比(32.36±6.22),t=2.370,P<0.05]。结论低分子肝素无论采用间断静脉给药还是采用持续静脉给药均可安全有效地应用于CVVH治疗,持续静脉给药方式能够保持抗Xa因子水平相对稳定,间断静脉给药方式可能导致患者凝血功能较大波动。

终末期肾脏病患者透析方式选择的影响因素

目的回顾性调查终末期肾脏病(ESRD)患者透析前透析方式的选择情况,探讨终末期肾脏病患者透析方式选择的影响因素,为今后开展患者透析前宣传教育提供科学依据。方法采用方便取样法,选择规律透析治疗6～18月的患者(包括血液透析和腹膜透析)共60例,用自设问卷回顾性调查分析北京大学人民医院患者透析前的原发病及就诊情况、有无急诊透析及其透析原因、最终透析方式、透析方式决定者、透析知识了解情况等。结果①40例(66.7%)患者曾进行过急诊透析,而未进行过急诊透析患者的透析知识总分显著高于急诊透析组。②最终选择血液透析的患者中,急诊透析发生率显著高于最终选择腹膜透析的患者。③43.3%患者参与决定最终的透析方式,36.7%患者由医生决定透析方式,20.0%患者由家人和医生决定透析方式。本人参与决定透析方式的患者其信息获取主动性评分、透析知识总分和腹膜透析知识评分显著高于医生决定组。结论患者透析前对透析知识的掌握程度、患者获取信息的主动性、及是否有过急诊透析经历是影响患者选择最终透析方式的主要因素。