系统评价预防性造口、术前放疗和肠系膜下动脉结扎水平对直肠癌术后吻合口漏发生的影响

目的系统评价预防性造口、术前放疗和肠系膜下动脉结扎水平对直肠癌术后吻合口漏发生率的影响。方法计算机系统检索Pubmed、Embase、Scopus、CochraneLibrary、中国知网和万方数据库（自创刊日期至2017年12月止）中，公开发表的关于预防性造口、术前放疗和肠系膜下动脉结扎水平与直肠癌术后吻合口漏发生关系的随机对照研究（RCT）；同时检索临床试验注册数据库（clinieahrials．gov）查找研究尚未发表但数据已公布的研究。严格按照标准筛选文献后，进行文献质量评估并提取数据资料：采用Reviewmanager5．3软件对数据进行Meta分析，采用以DerSimonian and Laird的方法学为基础的随机固定效应模型，并使用χ^2检验评估各研究间存在的异质性。结果20篇文献的7004例患者纳入研究，吻合口漏总发生率为7．0％（488例）。预防性造口组459例，未预防性造口组445例，吻合口漏发生率分别为5．2％（24例）和17．3％（77例）；术前放疗组2900例，未术前放疔组2946例，吻合口漏发生率分别为6．5％（188例）和6．1％（179例）；低位结扎组129例，高位结扎组125例，吻合口漏发生率分别为4．7％（6例）和11．2％（14例）。Meta分析结果显示，与未进行预防性造口相比，预防性造口患者术后吻合口漏发生率明显降低（RR：0．33，95％CI：0．21～0．50，P〈0．00001）；术前放疗组和未行术前放疗组患者术后吻合口漏发生率的差异无统计学意义（RR：1．05，95％CI：0．80～1．38，P=0．72）；低位结扎组与高位结扎组患者的术后吻合El漏发生率差异无统计学意义（RR：0．50，95％CI：0．20—1．23，P=0．13）。有关预防性造口和术前放疗RCT研究分别绘制的漏斗图较对称，无明显发表偏倚。结论预防性造口能够有效预防直肠癌术后吻合口漏的发生，而术前放疗和高位结扎可能不会额外增加吻合口漏的风险。

直肠癌经肛全直肠系膜切除术的解剖学层面的辨识及其术中并发症的预防

全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科发展史上里程碑的术式．但对男性、肥胖及骨盆狭窄的低位直肠癌患者，实施TME手术时远端直肠术野显露常欠佳，从而可能造成肿瘤残留和相应副损伤。近年来．兴起的由下至上、逆向操作的经肛门TME手术（taTME）可能解决上述问题。但目前大部分单位仍处于学习曲线中。本文对直肠癌taTME的解剖学层面、标志与术中并发症预防进行了阐述；并认为，熟悉逆向解剖视角下特有的解剖学层面和标志．对于缩短学习曲线、降低手术并发症、提高手术成功率和规范推广taTME手术具有重要意义。

直肠癌保肛术后吻合口漏的定义及诊断标准

直肠癌保肛术后吻合口漏是常见且严重的直肠癌术后并发症。国内外对吻合口漏进行了大量卓有成效的研究．但是由于一直缺少规范化、有影响力的定义和诊断标准，导致文献记录中出现的名称和定义混乱．因此。本文就吻合口漏名称和定义及诊断标准的演变历史做一简要综述。以理清发展脉络，规范术语的使用。目前，国内学术界“漏”和“瘘”广泛混用现象普遍。按照通用的定义和吻合口连续性中断的词意．现国内普通外科界广泛使用的“吻合口瘘”应当改用“吻合口漏”。通用的诊断标准有2004年发布的Clavien-Dindo分级标准和2010年国际直肠癌研究组发布的吻合口漏的定义和症状分级标准．两者互有优缺点。规范和统一地使用直肠癌保肛术后吻合口漏的定义和诊断标准，有助于提高临床安全性。也有利于学术交流。针对我国现状，仍需要大力促进吻合口漏定义和诊断标准规范化推广工作。

直肠胃肠间质瘤综合诊疗模式

直肠胃肠间质瘤(GIST)生物学行为和解剖部位特殊,其诊治应受到重视。通过超声内镜和MRI联合应用可以提高直肠GIST的诊断准确性,并且有助于评估手术切除范围。伊马替尼靶向治疗的出现改善了直肠GIST的治疗效果,提高了肿瘤完整切除率。对于直径<5 cm的直肠GIST采用局部切除联合伊马替尼治疗可以达到较好的治疗效果。目前,国内外尚缺少直肠GIST的诊疗规范,未来还需要更多的前瞻性多中心研究进一步探讨并得出结论。