儿童上尿路结石的外科治疗进展

儿童泌尿系结石发病率呈现逐年上升趋势,且大部分都是上尿路结石,外科手术治疗是目前针对儿童上尿路结石治疗的主要方式。随着外科微创技术的逐渐发展,体外冲击波碎石术、经尿道输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术已经成为了儿童上尿路结石的主要治疗方式。本文总结了目前儿童上尿路结石外科手术治疗的进展,并对未来治疗方式进行展望。

输尿管肾盂镜检是否适用于泌尿系结核的诊断和治疗?

泌尿系结核虽不常见,却是肺外结核中一种较为严重的发病形式。它具有临床多态性,使其难于早期诊断而容易延误治疗,最终导致肾脏损毁。近年来我国泌尿系结核的发病率有所上升,引起了泌尿外科学者的充分重视。一般来说,抗结核药物是泌尿系结核的一线治疗方法。对于结核性输尿管狭窄的病例,早期留置输尿管支架或经皮肾盂穿刺造瘘术可能会降低肾脏丢失的风险。而输尿管肾盂镜检的指征被认为是罕见的。随着输尿管肾盂镜的迅速发展,一些泌尿外科学者尝试将其用于泌尿系结核的诊断和结核性输尿管狭窄的治疗,取得了良好的效果,且未发现重大并发症。那么输尿管肾盂镜是否适用于泌尿系结核的诊治呢?我们认为:严格把握适应证、小心谨慎操作的前提下,其不失为一种有效、安全的手段。

麦氏点斜切口在全腹腔镜下肾输尿管全长切除术中的应用

肾输尿管全长及膀胱袖状切除术目前被认为是上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC）的标准治疗术式,无论采用开放手术还是腹腔镜手术治疗,均能够实现较好的肿瘤控制效果[1-2]。国内多采用后腹腔镜处理患侧肾及上段输尿管后,改平卧位取下腹部弧形切口（Gibson切口）腹膜外途径处理输尿管末端[3],但该术式存在一些问题：变换体位增加了手术及麻醉时间;虽然Gibson切口较大,但暴露输尿管壁内段仍存在空间受限。本研究采用全腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗UTUC.

3D打印肾脏模型在软性输尿管镜技能培训中的应用价值

目的探讨新型3D打印肾脏模型在软性输尿管镜技能培训中的有效性。方法上尿路结石病例CTU数据经处理输出到3D打印机制作患者特异性的肾脏模型,以10分制Likert问卷量表以及专家与初学者模型操作表现(模型培训前、后)进行对比。结果5名专家和32名初学者纳入本研究,专家评价为总体有效性(9.6±0.5)分、图像质量(8.8±0.8)分、上尿路解剖(9.4±0.5)分、结石信息(9.8±0.4)分,以及对手术计划和培训的有效性(9.6±0.5)分。培训前,专家所有指标均显著优于初学者(P<0.003);培训后,初学者操作水平显著提高(P<0.001),探及肾盏和结石数目与专家的差别消失(P=0.228和P=0.980),探查时间和综合评分(GRS)也明显接近,初学者反馈评价均高于9分。结论图像后处理和3D打印生成肾脏模型可作为软性输尿管镜模拟培训的有效工具,可提高初学者操作水平,模型的表面、内容和构建效度得到验证。

输尿管镜治疗上尿路尿路上皮癌的中期随访结果

目的探讨输尿管镜腔内治疗上尿路尿路上皮癌(UTUC)的可行性及效果。方法 2006年7月至2016年6月,回顾性收集输尿管镜治疗的UTUC患者19例。孤立肾和功能性孤立肾共7例(4/3),对侧健肾功能正常10例。术前活检均为UTUC,低级别15例、高级别4例。采用硬性或软性输尿管镜进行肿瘤切除,记录相关临床参数并给予常规、影像及内镜随访观察。患者分为姑息性手术组和选择性手术组,比较二组差别。结果 10例为姑息性手术、9例为选择性手术。手术共23次,4例进行分期手术或再次探查。Ⅱ级及以上并发症共8例次;中位和平均随访为31月和(32.6±13.3)月。8例共11次复发,中位和平均复发11月和(15.5±13.4)月。总体复发率为42.1%(低级别30%、高级别肿瘤55.6%,P=0.260),2例接受肾输尿管全程切除手术,死亡4例,两组肿瘤大小、位置、术后病理级别和复发等无显著区别。3年总体生存率78.9%,肿瘤特异性生存88.2%,总体器官保存率73.5%。结论输尿管镜腔内手术切除是针对UTUC的一种选择方式,可以安全有效地开展,即使是对侧肾脏功能良好者。术后肿瘤分级和分期有可能变化,高复发率要求严密和长期的随访。多中心研究对探究内镜手术在治疗UTUC的地位有重要意义。

体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识

中国成年人尿路结石的患病率约为6.5%^（[1]）,严重威胁着人民群众的身体健康。自上世纪80年代初,德国Dornier公司生产出世界上第一台体外冲击波碎石机以来,尿路结石的治疗发生了＂革命性＂变化,体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,SWL）成为上尿路结石微创治疗的主要方法之一。

输尿管镜气压弹道碎石取石术后不留置双J管的安全性:探索性随机对照研究

目的探讨输尿管镜气压弹道碎石取石术后不留置双J管的安全性。方法设计前瞻性随机对照研究,选择2017年6月~2019年2月有手术指征的输尿管结石,排除结石合并感染、妊娠,术中发现结石嵌顿,发生输尿管严重损伤以及>0.5 cm结石残留者,共60例纳入研究。随机分为2组,术后不留置双J管30例(无管组),留置双J管2周30例(置管组)。比较2组手术时间、术后住院时间、术后发热、血红蛋白下降值、腰胁部疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)以及肉眼血尿、膀胱刺激症状、输尿管狭窄发生率等指标的差异。结果与置管组比较,无管组术后7、14天腰胁部疼痛评分显著降低[术后第7天中位数0(0~1)vs.2(0~3)分,Z=-5.655,P=0.000;术后第14天0(0~1)vs.2(0~3)分,Z=-5.875,P=0.000],术后7、14天肉眼血尿发生率明显降低(术后第7天3.3%vs.60.0%,χ^2=22.259,P=0.000;术后第14天0%vs.60.0%,P=0.000),术后7、14天膀胱刺激症状发生率明显降低(术后第7天3.3%vs.53.3%,χ^2=18.468,P=0.000;术后第14天0%vs.50.0%,P=0.000)。2组术后第1天腰胁部疼痛评分、肉眼血尿发生率、膀胱刺激症状发生率以及2组手术时间、血红蛋白下降值、术后发热、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。2组术后6个月均无输尿管狭窄发生。结论输尿管结石如果不合并感染、结石嵌顿、输尿管损伤等复杂因素,行输尿管镜气压弹道碎石取石术后不留置双J管不影响手术安全性,而且可以减少术后置管并发症发生。

等离子针状电极在经尿道近输尿管口膀胱肿瘤切除术中的临床应用(附16例报道)

目的:探讨等离子针状电极在经尿道近输尿管口膀胱肿瘤切除术中的应用价值。方法:回顾性分析北京大学国际医院泌尿外科2015年6月至2019年12月期间收治的16例接受经尿道等离子针状电极切除的近输尿管口膀胱肿瘤患者的临床资料。肿瘤基底部距离输尿管口1 cm以内者7例,其中侵犯输尿管口者2例,距输尿管口1~2 cm者9例。全部研究对象术前均明确诊断并除外手术禁忌,采用等离子针状电极对肿瘤进行整块切除,将全部切除组织送病理检查,术后行规律灌注治疗并随访。对手术时间、闭孔神经反射发生率、出血量、输尿管导管或双猪尾管留置情况、术后肾积水发生率、肿瘤临床分期、复发率等进行统计分析。结果:16例患者均顺利完成手术,手术时间16~57 min,平均(32.6±11.8)min,所有患者均未发生明显闭孔神经反射及围手术期出血。术中肿瘤切除前需要预置输尿管导管7例,术后继续留置输尿管导管4例,更换留置双猪尾管3例。术后病理提示所有肿瘤均为尿路上皮癌,其中低级别9例、高级别7例;病理分期:Ta期10例、T1期5例、T2a期1例,所有肿瘤基底部及侧切缘均为阴性。所有患者接受3~56个月的随访,平均(26.0±18.1)个月,无1例出现上尿路积水和肿瘤复发。结论:经尿道等离子针状电极可以整块切除膀胱肿瘤,减少闭孔神经反射并有效保护输尿管口结构,是一种治疗近输尿管口膀胱肿瘤安全、有效的手术方式。

3D虚拟输尿管镜在上尿路结石内镜手术临床教育中的应用

3D虚拟输尿管镜(VU)是近年来图像信息技术发展的产物,具有动态、仿真等优点。本研究中组织初级外科医生观察CT泌尿系造影(CTU)及对应的VU学习,发现VU可以提高初级外科医生对CTU的阅读理解能力及对肾内结构和结石的认知。

输尿管软镜钬激光碎石术中使用地塞米松预防脓毒症效果评价

尿源性脓毒症是输尿管软镜钬激光碎石术后严重并发症,其发病急、病情凶险、病死率高[1].长期以来,人们认为机体内免疫系统对促炎介质的过度反应是其主要原因,因而抑制炎症介质的过度表达和释放是防治脓毒血症的关键[2],所以,将术中使用地塞米松作为一种预防尿源性脓毒症发生的策略.本研究回顾分析北京大学人民医院行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术患者的临床资料,总结分析了术中预防性应用地塞米松的经验,现报道如下.

输尿管软镜下钬激光治疗海绵肾结石的临床效果

目的观察输尿管软镜下钬激光碎石术在海绵肾结石治疗中的临床效果与安全性。方法选取我院2012年9月至2014年9月收治的有症状及有继发性病变的5例海绵肾结石患者,进行输尿管软镜下钬激光碎石技术治疗。观察患者术后临床症状缓解及术中、术后并发症等情况,定期复查肾功能、泌尿系彩超及KUB平片。结果5例海绵肾结石患者中,3例为双侧,共实施了6次手术。2例患者UPJ处存在结石坎顿并发现肾盂肾盏游离结石及乳头部黏膜下结石。钬激光将结石予以击碎,黏膜下结石予切开黏膜击碎结石。术后1、3、7 d肾功能正常,有梗阻的患者肾绞痛症状消失,其他患者腰痛症状也有减轻,所有患者均有结石碎屑自行排出。术后1、3、6个月,复查影像所见患者结石数量均有不同程度减少。除第1例患者双侧肾脏结石手术后发生尿源性脓毒血症,经治疗后痊愈,其余患者未见明显并发症。结论输尿管软镜钬激光碎石术治疗海绵肾结石可显著减少患者的结石负荷,只要术前准备充分、术中操作合理,其不失为一种微创、安全、有效的治疗方法。

前列腺穿刺活检术后间隔时间对腹腔镜前列腺癌根治术的影响(附专家点评)

目的：探讨前列腺穿刺活检术后与腹腔镜前列腺癌根治术之间的时间间隔长短对手术难易程度及效果的影响.方法：回顾性分析2011年6月至2013年12月于北京大学人民医院泌尿外科行腹腔镜前列腺癌根治术的患者89例,以6周为界,将患者按穿刺术后间隔时间长短分为2组：IT ＜6周组平均间隔时间3.1周（1.5～4.4周）,IT≥6周组平均间隔时间7.6周（6.0～16.2周）.患者平均年龄67岁（57 ～78岁）,术前平均前列腺特异抗原（prostate specific antigen,PSA） 15.4 μg/L（5.2～72.0 μg/L）,平均前列腺体积55 mL（42～89 mL）.评估患者手术时间、术中出血量、切缘阳性率、术后住院时间等相关围手术期指标.结果：所有患者均成功接受手术,平均手术时间150 min（110 ～242 min）,平均出血量约230 mL（100～750 mL）,术后切缘阳性率为18％,术后3个月控尿率为100％.随访中未见临床复发患者.两组患者年龄、术前PSA、Gleason评分及前列腺体积差异无统计学意义（P＞0.05）,且两组患者在手术时间、术中出血量、术后切缘阳性率、术后住院时间及术后3个月控尿率方面差异无统计学意义（P＞0.05）.结论：前列腺穿刺活检术后与腹腔镜根治术之间的时间间隔长短并非是影响手术难易程度及效果的因素,其对患者术后长期生存及复发率的影响尚待进一步观察.

后腹腔镜联合经腰小切口“杂交”手术在复杂肾肿瘤保留肾单位手术中的应用

目的:探讨后腹腔镜联合经腰小切口"杂交"手术在复杂肾肿瘤保留肾单位手术中的临床疗效和安全性。方法:回顾性分析2015年4月至2016年12月在北京大学人民医院泌尿外科进行"杂交"保留肾单位手术的复杂肾肿瘤患者的临床资料,其中男性10例,女性6例,年龄(50.2±10.7)岁,肿瘤位于左侧9例,右侧7例,肿瘤直径(6.1±1.0)cm,R.E.N.A.L.评分平均(9.3±1.3)分。患者均采用后腹腔镜联合经腰小切口的"杂交"手术方式进行保留肾单位手术,即在后腹腔镜下完全游离肾和肾蒂血管,预置肾动脉,然后取12肋下长约10~12 cm的切口进行开放手术,阻断肾动脉,直视下切除肿瘤、缝合创面。记录手术时间、肾缺血时间、术中出血量、术后并发症等围手术期资料以及术后肾功能随访情况。结果:16例均全部成功完成手术。手术时间(164.9±23.6)min,肾缺血时间(32.4±6.2)min,术中出血量(204.0±125.1)m L,引流管拔除时间(4.1±1.0)d,术后平均住院时间(6.9±1.5)d。术后发生ClavienⅢ级以上并发症2例:1例集合系统损伤;1例患者因术后出血,再次急诊手术探查止血。术后第1天平均血肌酐水平为(126.3±26.4)μmol/L,与术前(74.3±16.9)μmol/L比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月平均血肌酐水平为(92.6±18.2)μmol/L、术后3个月平均血肌酐水平为(80.8±18.4)μmol/L,与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访3~20个月,均未见肿瘤复发和转移。结论:后腹腔镜联合经腰小切口"杂交"保留肾单位手术能够降低手术难度,提高手术安全性,适用于部分经过选择的复杂肾肿瘤患者,有一定的临床推广价值。

CMTM5与表皮生长因子受体在前列腺癌中的表达及意义

目的:通过检测CMTM5(CKLF-like MARVEL transmembrane domain containing 5)及表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)在前列腺癌中的表达,分析其在前列腺癌发生及发展中可能存在的联系。方法:免疫组织化学检测前列腺癌和良性前列腺增生(benigh prostatic hyperlasia,BPH)组织中CMTM5的表达,分析其与前列腺癌临床病理学特征的关系;免疫组织化学检测EGFR在前列腺癌组织中的表达,并分析其与CMTM5在前列腺癌中表达水平的关系;Western blot检测CMTM5和EGFR在BPH组织及各前列腺癌细胞系的表达。结果:免疫组织化学结果显示,CMTM5在75%(27/36)BPH和35.9%(23/64)前列腺癌组织中高表达,差异有统计学意义(P=0.000 2)。CMTM5的表达水平与年龄、临床分期、有无转移之间无明显关系(P>0.05),在中高度分化(Gleason评分≤7)的肿瘤组织中,CMTM5的表达水平高于低度分化(Gleason评分≥8)的肿瘤组织,差异有统计学意义(P=0.003)。EGFR在57.8%的前列腺癌组织中高表达(37/64),其与CMTM5表达水平的差异有统计学意义(P=0.021)。23例前列腺癌组织CMTM5低表达且EGFR高表达,占35.9%。Western bolt结果显示CMTM5在BPH组织中表达,但在各前列腺癌细胞系中均表达缺失,而EGFR在BPH组织中的表达低于各前列腺癌细胞系,特别是激素非依赖性细胞系PC3和DU145。结论:CMTM5的表达缺失与EGFR的过表达可能同时参与了前列腺癌的发生与发展。

MEK/ERK通路蛋白在肾癌骨转移患者的表达

目的：探讨MEK/ERK通路蛋白在肾癌骨转移患者原发灶及转移灶表达的差异及其意义,并探索这种差异的发生机制。方法：选择北京大学人民医院2009年1月至2010年1月7例肾癌骨转移患者的原发灶及转移灶组织标本,应用免疫组织化学法分析VEGFR-2、MEK、ERK蛋白在原发灶与转移灶表达的差异,VEGFR-2、MEK、ERK的Ⅰ抗工作浓度（体积比）分别为1∶200、1∶25、1∶250,应用PCR技术检测PDGFRA基因20号外显子,K-ras基因2号外显子,Braf基因15号外显子和MEK1基因2号外显子的相关突变。结果：免疫组织化学结果判读：细胞阳性率≤5%为1分,6%～50%为2分,51%～100%为3分;染色强度：不着色为1分,淡黄色细颗粒状为2分,黄色颗粒状为3分,棕黄色粗颗粒状为4分,将两个得分数相乘得到其表达强度。本组7例肾癌骨转移患者VEGFR-2在原发灶（2.86±2.27）和骨转移灶（2.67±1.85）表达差异无统计学意义（P=0.901）,而MEK（1.33±0.51 vs.6.10±4.10,P=0.015）和ERK（4.43±2.84 vs.9.10±2.24,P=0.021）表达差异有统计学意义;在原发灶及转移灶标本中并未检测到相关的基因突变。结论：MEK/ERK通路蛋白在肾癌骨转移患者原发灶和转移灶表达的差异可能与其转移过程有关,也可能是影响靶向治疗效果的原因之一。

输尿管软镜碎石取石术对上尿路结石患者结石清除率和肾功能的影响研究

目的比较输尿管软镜碎石取石术(FURL)和经皮肾镜碎石取石术(PCNL)对上尿路结石(UUC)患者的结石清除率和肾功能的影响。方法回顾性分析2021-06—2023-06漯河市召陵区人民医院泌尿外科收治的104例UUC患者的临床资料,分为FURL组和PCNL组,各52例。比较2组患者的手术指标、一期结石清除率。记录手术前后的血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿肾损伤分子-1(KIM-1)、胱氨酸蛋白酶抑制剂-C(Cys-C)等肾功能指标水平。统计术后并发症发生率。结果FURL组患者的手术时间长于PCNL组,术中出血量低于PCNL组,住院时间短于PCNL组,直径<2.0 cm结石清除率高于PCNL组,直径≥2.0 cm结石清除率低于PCNL组,术后第1天、第3天时的NGAL、KIM-1、Cys-C水平低于PCNL组,并发症发生率低于PCNL组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。结论与PCNL比较,FURL治疗UUC的手术时间较长,但可减少术中出血量、缩短住院时间,在清除<2.0 cm结石方面更具优势,且对肾功能的影响更小,并可降低并发症发生率。

小儿体外冲击波碎石术

儿童体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)临床应用已有35年。近十年统计显示,儿童泌尿系结石发病率年增长率为6%~10%(基于急诊患儿增加的数据)[1]。然而儿童ESWL的普及率不高,国内能开展的医院仍为个位数,而且治疗结果在不同中心和不同操作者间存在很大差异;与内镜取石手术相比也有较大滞后,很大程度上与内镜器械设备和手术技能的快速发展相关。

胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后反复出血1例报告

经皮肾镜术后出血是泌尿外科常见的手术并发症,本院收治1例患者由于合并胡桃夹综合征造成经皮肾镜术后反复肉眼血尿。现回顾其临床资料报道如下。1 病例资料.患者男性,53岁。主因“发现左肾结石3年,左侧腰部胀痛1 d”于2017年7月12日入院。泌尿系CT平扫提示:双肾多发结石,左侧为主,左侧输尿管上段结石,左肾盂积水。遂于2017年7月17日行超声引导下左侧经皮肾镜碎石取石术,留置左侧双J管及左肾造瘘管后结束手术。术后3 d拔除左肾造瘘,术后10 d拔除尿管,患者出院。

抗胸腺细胞球蛋白对再次肾移植受者尸体供肾移植免疫诱导的临床有效性和安全性

目的探讨抗胸腺细胞球蛋白(ATG)对再次肾移植受者尸体供肾移植免疫诱导的有效性和安全性。方法回顾性分析2017年6月-2020年11月应用ATG行免疫诱导的20例再次肾移植患者的临床资料。根据T淋巴细胞亚群、肺部感染和骨髓抑制情况评估ATG诱导的临床安全性,根据急性排斥反应(AR)、移植肾功能延迟恢复(DGF)情况评估ATG诱导的临床有效性。结果共纳入20例患者,男15例,女5例,平均年龄45.7(25~71)岁;预存抗体阳性6例(30.0%);二次移植17例(85.0%),三次移植3例(15.0%)。ATG诱导T淋巴细胞数在术后第1天下降70%以上,第3天逐渐恢复达总数的50%(P<0.01),术后2周可基本恢复至移植前水平;NK细胞数呈持续下降趋势(P<0.01)。术后患者发生AR 5例(20.0%),DGF 1例(5.0%),肺部感染7例(35.0%),骨髓抑制6例(30.0%),无ATG过敏反应。中位随访时间17.6(6~53)个月,19例(95.0%)人肾存活,1例(5.0%)死亡。结论ATG可明显抑制T细胞的活化和增殖,降低AR发生率,加速再次移植患者的移植肾短期功能恢复,且ATG诱导没有增高感染发生率,临床安全性好。

后腹腔镜下孤立肾采用肾动脉非阻断法行保留肾单位肾肿瘤剜除术的疗效评价

孤立肾合并肾肿瘤的早期发现和治疗在一定程度上提高了患者的生存质量,随着腹腔镜技术的发展,腔镜下保留肾单位手术（laparoscopic nephron sparing surgery,LNSS）成为孤立肾合并肾肿瘤的主要术式[1]。本研究回顾分析2015年1月至2017年12月收治的8例孤立肾合并肾肿瘤患者,行后腹腔镜下肾动脉非阻断法LNSS,疗效满意,现报道如下。1资料与方法1.1病例资料本研究8例孤立肾合并肾肿瘤患者均为体检发现,6例因对侧肾肿瘤行肾切除.