袢利尿剂对有残余肾功能的维持性血液透析患者容量负荷影响的初步研究

目的探讨袢利尿剂对有残余肾功能的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者容量负荷的影响。方法选择有残余肾功能的MHD患者进行前瞻性研究,给予呋塞米片,在不使用呋塞米片(F_(0))、呋塞米片100mg/d 1月后(F_(100mg))、和呋塞米片200mg/d 1月后(F_(200mg))3个时点,测量血压,检测24h尿量(24h urine output,24hUO)、尿电解质和血生化等,应用生物电阻抗测量在F_(0)和F_(200mg)2个时点测定人体成分,包括多余水分(overhydration,OH)和细胞外液(extracellular water,ECW)。重复测量方差分析不同时点测量指标的变化趋势,简单效应比较不同时点测量指标的差异。结果不同时点之间的居家收缩压和居家舒张压均有显著差异(F值分别3.239,4.228;P值分别为0.048,0.020)。随呋塞米片剂量增加24hUO显著增加(F=4.395,P=0.030),F_(200mg)时OH显著低于F_(0)时OH值(t=-4.321,P=0.049),F_(200mg)时ECW显著低于F_(0)时ECW值(t=-6.912,P=0.015)。结论在有残余肾功能的MHD患者中使用呋塞米片能增加尿量,改善容量负荷,降低血压。

维持性血液透析患者的容量负荷分布及其与血压关系的多中心研究

目的利用生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)测量容量负荷,同期测量居家血压(home blood pressure,HBP),探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者容量负荷分布情况及其与血压的关系。方法北京市7个血液净化中心MHD的患者共113人,BIA测患者的多余水分(overhydration,OH),计算每周的时间平均容量负荷(weekly time-averaged overhdration,wTAOH),依据wTAOH分4组,容量不足组(组1,wTAOH<-0.25L)、容量负荷正常组(组2,-0.25L≤wTAOH≤1.25L)、容量超负荷组(组3,1.25L<wTAOH≤2.8L)、容量严重超负荷组(组4,wTAOH>2.8L),比较4组居家收缩压(home systolic blood pressure,HSBP)及相关指标差异;当周测量HBP并依据135≥HSBP≥160mmHg对患者血压分级:1级(HSBP<135mmHg)、2级(135mmHg≤HSBP<160mmHg)、3级(HSBP≥160mmHg);对wTAOH与HSBP进行Pearson相关分析。结果MHD患者中,组3占28.3%,组4占18.6%,组2占40.7%,组1占12%;HSBP2级和3级占70%,其中3级占28.4%,1级占30%;将wTAOH与HSBP进行Pearson相关分析,结果显示两者存在正相关(r=0.200,P=0.033);组4的HSBP高于组2和组3(t值分别为2.773,2.051;P值分别为0.007,0.043),但与组1无显著差异。结论容量超负荷在MHD患者中仍普遍存在;血压虽然与容量负荷相关,但不能准确反映MHD患者的容量负荷,尤其是在容量不足和正常的时候。

透析不充分血液透析患者临床特征的多中心调查

目的探讨透析不充分血液透析患者的临床特征,为临床诊疗中提高透析充分性提供依据。方法本研究为多中心横断面调查,收集2018年1月~3月期间12家血液透析中心单室尿素模型Kt/V(single pool Kt/V,spKt/V)<1.2患者的人口统计学资料、治疗处方数据、实际治疗数据及残余肾功能测定数据等。使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析,采用Spearman相关分析检验透析后体质量与血流速(blood flow rate,BFR)及体质量标化BFR之间的相关关系。结果本研究共入组224例患者,平均年龄(58.2±13.3)岁,男女比为5.2:1,处方spKt/V为(1.39±0.29),实测spKt/V为(1.06±0.11)。其中有117例(52.2%)患者处方spKt/V<1.4,其透析器尿素清除率(t=-8.619,P<0.001)、BFR(t=-3.846,P<0.001)和体质量标化的BFR(t=-12.577,P<0.001)均显著低于spKt/V≥1.4组;224例患者中,随着体质量的增加,体质量标化的BFR逐渐降低(ρ=-0.666,P<0.001)。有42例(18.8%)患者单次透析时间不足240min。有35例(15.6%)患者发生透析器凝血。有87例患者(38.84%)存在残余肾功能,但仅有14例进行了残余肾功能检测,其中有5例患者在合并计算残余肾功能后的Kt/V达标。结论血液透析患者透析不充分与处方Kt/V低、体质量标化的血流速低、透析时间不足、透析器凝血、透析充分性计算方法不合理、透析过程中的急性并发症等原因有关。

血浆脑钠肽水平预测维持性血液透析患者容量超负荷的价值

目的 利用生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)测量将患者容量状态定量化,同期检测血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP),探讨BNP在评价维持性血液透析(maitaining hemodialysis dialysis,MHD)患者容量超负荷的价值.方法 选择北京大学国际医院透析中心MHD患者共74人,BIA测算化验BNP当日患者的多余水分(overhydration in the day of measuring plasma BNP,OHbnp),在BIA测量2周内进行超声心动图检查;依据OHbnp是否大于2.5L将患者分为2组,正常容量负荷组(OHbnp≤2.5L)和容量超负荷组(0H.p>2.5L),比较2组血浆BNP及相关指标差异;多重线性回归分析BNP影响因素;ROC曲线分析血浆BNP对容量超负荷的诊断价值. 结果 容量超负荷组的BNP显著高于正常容量负荷组[209 (116,395) pg/ml比339(172,843) pg/ml,t=-2.197,P=0.028].多重线性回归分析显示血浆BNP受OHbnp(β=0.107±0.037,P=0.005)、血红蛋白(β=-0.012±0.004,P=0.005)、瘦体质量指数(β=-0.046±0.019,P=0.016)影响;ROC曲线显示取BNP为309pg/ml时,诊断容量超负荷敏感性为0.548,特异性为0.698.结论 容量负荷、血红蛋白及瘦体质量指数均影响MHD患者血浆BNP,血浆BNP大于309pg/ml提示存在容量超负荷.

利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

背景利妥昔单克隆抗体(RTX)用于肾小球疾病的治疗已近20年,近年来其在治疗原发性和继发性肾病方面积累了一些循证医学证据,但对于较为明显的肾功能不全患者是否适合应用RTX进行挽救性治疗,目前尚无相关研究。目的观察RTX挽救性治疗继发性难治性肾病患者的有效性和安全性。方法回顾性选取2018—2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例。根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病(PN)组和继发性肾病(SN)组,再将SN组依据RTX治疗前血肌酐(Scr)分为SN-NST亚组(Scr<300μmol/L)和SN-ST亚组(Scr≥300μmol/L)。收集所有患者的一般资料(包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病),RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 h尿蛋白(Upro)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)、白蛋白(Alb)、Scr、CD4+细胞计数〕,计算CD4+细胞计数/WBC比例,记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染全身(应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物)、肾脏替代治疗(RRT)、多脏器功能衰竭综合征(MODS)、死亡等〕,RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况(即是否行维持性血液透析)。结果48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检;PN组19例(39.6%),SN-NST亚组14例(29.2%),SN-ST亚组15例(31.2%)。SN-ST亚组患者年龄小于PN组和SN-NST亚组(P<0.05)。PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组,Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组(P<0.05);SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组,CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组(P<0.05)。SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组(P<0.05)。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低(P<0.05)。SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低(P<0.05)。SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高(P<0.05)。PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低,SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高(P<0.05)。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高(P<0.05)。三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较〔PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组依次为(437±322)、(503±344)、(331±312)mg·月-1·(m2)-1〕,差异无统计学意义(F=1.048,P=0.359)。SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组(P<0.05);SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SN-NST亚组(P<0.05)。结论Scr≥300μmol/L的继发性难治性肾病患者应用RTX治疗对其肾病改善作用不明显,且会明显增加其严重感染和肾衰竭发生风险,故RTX不应作为这部分患者的挽救治疗措施。

维持性血液透析患者透析前慢性低钠血症的危险因素分析

目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者透析前慢性低钠血症的危险因素。方法选择2017年8月~2020年6月在北京大学国际医院血液净化中心的152例MHD患者进行回顾性研究。全部患者每1~3个月进行1次透析前血钠、血糖、血白蛋白、血碱性磷酸酶及其他实验室检查,计算时间平均血钠(time-averaged serum sodium,TASNa)及其他化验指标的时间平均值,每1~3个月测量1次生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA),记录多余水分(overhydration,OH)、细胞外液、细胞内液(intracellular fluid,ICW)以及瘦组织指数(lean tissue index,LTI)等。依据TASNa值分为低钠血症组(TASNa≤135mmol/L)和正常血钠组(135<TASNa<145mmol/L)。独立样本t检验或卡方检验比较2组间差异,二元Logistic回归分析透析前慢性低钠血症的危险因素。结果根据TASNa的低钠血症患病率为23.7%,校正血糖后的低钠血症患病率为9.9%。与正常血钠组相比,低钠血症组患者的糖尿病比例更高(χ^(2)=27.134,P<0.001),诊室透析前收缩压(t=2.175,P=0.031)、血糖(t=6.408,P<0.001)以及OH(t=2.930,P=0.004)更高,而血肌酐(t=-4.008,P<0.001)、血尿素氮(t=-2.169,P=0.032)、血氯(t=-7.898,P<0.001)、血前白蛋白(t=-3.692,P<0.001)、血白蛋白(t=-2.170,P=0.032)、血磷(t=-2.476,P=0.014)、血尿酸(t=-2.168,P=0.032)、有效血浆渗透压(t=-3.737,P=0.001)、ICW(t=-2.113,P=0.038)和LTI(t=-3.180,P=0.002)更低。二元Logistic回归结果显示高血糖(OR=1.409,95%CI:1.245~1.593,P<0.001)、血碱性磷酸酶升高(OR=1.010,95%CI:1.001~1.019,P=0.034)和LTI减少(OR=0.809,95%CI:0.659~0.993,P=0.042)是MHD患者发生透析前慢性低钠血症的危险因素。结论透析前慢性低钠血症在MHD患者中普遍存在。高血糖、血碱性磷酸酶升高和营养不良是发生透析前慢性低钠血症的危险因素。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎维持性透析患者并发肺出血1例

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)相关性小血管炎(associatedvasculitis,AAV)是一个可累及全身多个脏器的系统性疾病，最常见肾脏和肺脏受累[1]，临床上常表现为急进性肾小球肾炎和肺出血。严重的弥漫性肺出血是AAV早期死亡的最常见原因[2]，发生率为10%~45%，其中5%的患者需要呼吸机辅助治疗，AAV患者出现肺出血提示患者的预后不良[3]。长期维持性血液透析的AAV患者合并肺出血的报道较少，本文报告1例既往无肺出血的AAV患者在维持性血液透析8年后出现肺出血的诊断治疗经过，并进行文献复习，以期提高对该病的诊断和治疗水平。

内涤纶套感染致腹膜透析导管相关性腹膜炎1例

1临床资料患者,女,57岁,因“腹膜透析10个月,腹膜透析液浑浊2天”于2019年2月12日入住北京大学国际医院肾内科。10个月前因呕吐、乏力就诊外院,诊断慢性肾脏病5期,于当月腹膜透析置管,手术切口处皮肤感染,给以局部换药和全身抗生素治疗1月后开始腹透析(peritoneal dialysis,PD)。方案为1800ml,4次/日,夜间干腹,超滤量±200ml/日,尿量约100ml/日。6个月和3个月前先后发生2次腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP),但腹膜透析液细菌培养均阴性,经抗炎治疗好转。入院前2天无诱因腹膜透析液浑浊,伴腹痛,低热,腹膜透析液常规检查:浑浊,白细胞3243/μl,多核细胞79%。血常规示白细胞7.59×109/L,中性粒细胞百分比82.3%,血红蛋白102g/L,C-反应蛋白48.27mg/L。既往史:膜性肾病4年,2年来血肌酐逐渐增高至810μmol/L,尿量减少至600ml/日。2型糖尿病,高血压,高脂血症及甲状腺功能减低病史。入院查体:体温37.5℃,血压158/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),慢性肾病面容,心肺检查无异常。腹膜透析管在位通畅,导管出口见少量肉芽组织,无红肿,未见异常分泌物,挤压出口及皮下隧道压痛不明显,无溢脓。腹部触诊无异常。入院诊断PDAP。