生物电阻抗分析在维持性血液透析患者容量管理的应用现状

容量超负荷使维持性血液透析(maitaining hemodialysis dialysis,MHD)患者心血管和全因死亡率增加,而容量不足可使低血压相关不良事件增加、残肾功能减退,甚至导致心脏顿抑。因此精准的容量管理对于MHD 患者的预后至关重要。通过临床评估患者容量状态,因其影响因素众多,故无法客观、准确评价容量状态。目前生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA)已成为临床最常用的客观评价血液透析患者容量状态的方法,具有精确、非侵入性、便捷、廉价等优势。本文就BIA 在MHD 患者容量和血压管理、对残肾功能以及长期预后如心血管、住院率、死亡率的影响做一综述。

水质量控制是血液透析质量管理的基础

血液透析患者长期接触大量透析用液体,透析用水和透析液的质量直接与患者生存期和生活质量息息相关。我国相关行业标准已经颁布1年余,但实际工作中仍然存在很多问题,由于临床工作与水质量控制工作存在一定的不匹配性,这些问题大多比较隐蔽或处于萌芽状态,故有必要对透析用水及透析液相关质量控制问题进行综述,强化血液透析质量控制的"内核"和"源头"是水或液的质量控制,全员参与、全过程、全时段监测、以及"50%"预警干预的意识等是实现透析用水和液持续质量改进的必由之路。

自体动静脉内瘘血管超声测量对血液透析尿素清除指数评估的临床价值

目的探讨超声测量自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)血管对AVF成熟及血液透析(hemodialysis,HD)治疗充分性的评价作用。方法对8个HD中心符合条件的患者进行横断面研究,超声测量前臂AVF血管,包括AVF侧上肢肱动脉末段(a1)、桡动脉(a2)和尺动脉起始段(a3)、AVF吻合口上桡动脉(a4)、AVF流出道静脉穿刺引血段(a5)等血管的内径(diameter,D)、收缩峰流速(systolic peak flow velocity,SPV)、舒张末流速(end-diastolic flow velocity,EDV)、血流量(blood flow volume,BFV),选取其中稳定HD测算单次尿素溶质清除指数Kt/V,以Da5≥0.5cm且BFVa5>500ml/min为AVF成熟,Kt/V≥1.2为HD治疗达标,对AVF成熟和Kt/V达标进行Logistic回归分析,用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)根据Logistic回归公式评估Kt/V达标情况;根据AVF成熟和Kt/V达标情况,分为双达标组(组1)、AVF成熟但Kt/V不达标组(组2)、AVF不成熟但Kt/V达标组(组3),对各组间各参数进行对比分析。结果 8家HD中心入组患者324例,AVF成熟223例(68.83%),HD治疗达标310例(95.68%),AVF成熟的相关参数为Da2(相关系数为5.779,OR为0.003,P=0.003),Kt/V达标的相关参数为体质量(相关系数为-0.057,OR为1.059,P=0.000)、有无糖尿病(相关系数为0.983,OR为0.374,P=0.035)、和Da5(相关系数为6.137,OR为0.002,P=0.000),Logistic公式估算值对Kt/V进行ROC计算得到的曲线下面积=0.849(P=0.000,95%CI 0.784~0.914);组1有209例(64.5%)、组2有14例(4.3%)、组3有101例(31.2%),组2与另两组比糖尿病比例(78.6%对组1的40.2%,χ2=15.234,P=0.000;对组2的35.6%,χ2=84.236,P=0.000)、身高[(173.64±8.35)cm对组1的(167.37±7.86)cm,P=0.003,95%CI:2.15~10.39;对组3的(166.10±6.89)cm,P=0.001,95%CI:3.29~11.80]、体质量[(85.04±22.19)Kg对组1的(66.63±10.72)Kg,P=0.000,95%CI:-24.88~11.93;对组3的(65.31±12.37)Kg,P=0.000,95%CI:-26.41~13.03]更大、Kt/V[(1.04±0.13)对组1的(1.31±0.28),P=0.000,95%CI:0.12~0.42;对组3的(1.29±0.27)cm,P=0.001,95%CI:0.101~0.406]更小,组3的Da1~Da4[Da1为(0.54±0.11)cm对(0.61±0.13)cm,P=0.000,95%CI:-0.063~0.072;Da2为(0.41±0.10)cm对(0.48±0.13)cm,P=0.000,95%CI:-0.062~0.016;Da3为(0.41±0.09)cm对(0.46±0.11)cm,P=0.000,95%CI:-0.071^-0.021;Da4为(0.31±0.08)cm对(0.35±0.10)cm,P=0.001,95%CI:-0.062^-0.016]、SPVa1[(112.01±48.70)cm/s对(129.45±48.12)cm/s,P=0.003,95%CI:-28.780^-6.097]和EDVa1[(55.34±31.20)cm/s对(69.08±43.19)cm/s,P=0.004,95%CI:-23.050^-4.415]明显小于组1,而Da5[(0.46±0.15)cm对组1的(0.75±0.31)cm,P=0.000,95%CI:-0.349^-0.221;对组2的(0.63±0.26)cm,P=0.037,95%CI:-0.311^-0.010]和BFVa5[(587.67±413.08)ml/min对组1的(2039.28±1550.72)ml/min,P=0.000,95%CI:-1762.72~1140.502;对组2的(1695.37±401.58)ml/min,P=0.003,95%CI:-1839.843^-375.571]明显小于另两组。结论超声测量血管可以反映AVF成熟情况,Da2是AVF成熟与否的独立影响因素,包含Da5、体质量和患DM情况的回归公式可以估测单次HD的Kt/V水平,AVF成熟与Kt/V达标存在不匹配。

15G内瘘穿刺针在维持性血液透析患者中应用的效果及安全性

目的观察15G动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)穿刺针在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中应用的有效性和安全性。方法选取2020年11月~2021年2月在北京大学国际医院透析中心行MHD治疗时间>1年、AVF成熟、常规血流速≥350ml/min的患者26例。采用自身对照方法,先后使用16G内瘘穿刺针和15G内瘘穿刺针,设置血流速(blood flow rate,BFR)350ml/min,使用统一的透析器(FX80)分别进行6次高通量血液透析(high flux hemodialysis,HFHD)治疗,观察有效血流速(effective blood flow rate,EBFR)、动脉压(arterial pressure,AP)、静脉压(venous pressure,VP)、跨膜压(transmembrane pressure,TMP),在线尿素清除率(online clearance monitor,OCM)及用采血法计算单室尿素溶质清除指数(spKt/V_(urea))。记录不同型号穿刺针对患者疼痛程度的影响及拔针后压迫时间(time of compression,TC)及治疗过程中不良事件。结果在设置血流速为350ml/min时使用15G内瘘穿刺针的EBFR[(322.63±15.41)ml/min比(315.36±11.42)ml/min,t=-2.776,P=0.013]和OCM-Kt/V[(1.18±0.13)ml/min比(1.14±0.14)ml/min,t=-2.178,P=0.045]均高于16G内瘘穿刺针。使用15G内瘘穿刺针的AP[(-129.61±25.71)mmHg比(-191.27±20.05)mmHg,t=-8.441,P<0.001]和VP[(139±11.77)mmHg比(167.81±10.23)mmHg,t=8.822,P<0.001]绝对值均低于16G穿刺针。使用15G穿刺针透析结束后压迫止血时间较16G穿刺针延长[(60.19±23.25)min比(54.99±20.51)min,t=3.188,P=0.004],疼痛评分无明显差异[(1.56±1.29)分比(1.93±1.61)分,t=1.336,P=0.200]。结论在血液透析患者血流速≥350ml/min的情况下,使用15G穿刺针比16G穿刺针能增加有效血流速,从而增加患者的透析充分性,疼痛评分无差异,但拔针后止血时间延长。

维持性血液透析病人血小板减少症的相关因素分析

目的:明确维持行血液透析(MHD)患者发生血小板减少症(TCP)的相关因素,探讨其可能的机制。方法:选择2016年8月~2017年7月在本透析中心行MHD治疗的115例患者为研究对象。记录患者一般情况及血液指标。先采用线性回归分析血小板数量与血液学指标有无相关性,将研究对象分为动静脉内瘘组和非动静脉瘘组,分为低分子量肝素组和普通肝素组,分别比较不通血管通路、不同抗凝剂组的血小板数量有无显著性差异;以血小板计数<100×10^9/L作为TCP的诊断标准,将研究对象分为TCP阳性组及TCP阴性组,比较两组间各项指标有无显著性差异。最后采用Logistic回归分析有无TCP的独立危险因素。结果:动静脉内瘘组和非动静脉瘘组血小板数量无显著差异(t=0.287,P=0.775),低分子量肝素钙组和普通肝素组血小板数量有显著差异(t=-4.198,P=0.000,);血小板数量和血红蛋白(β=-0.932,P=0.008)、血肌酐(透前)(β=-0.060,P=0.000)成负相关,与白细胞总数(β=12.909,P=0.011)成正相关。血小板减少的发生与否与白细胞总数、血肌酐(透前)、血红蛋白、总胆红素相关,与白细胞总数独立相关。结论:维持性血液透析患者血小板数量和血红蛋白、血肌酐(透前)成负相关,与白细胞总数成正相关。血小板减少症的发生与否与白细胞总数、血肌酐(透前)、血红蛋白、总胆红素相关,与白细胞总数独立相关。

体外二氧化碳清除联合连续性肾脏替代治疗的临床应用

多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)往往需要脏器支持治疗,其中呼吸支持可以使用机械通气(mechanical ventilation,MV)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、体外二氧化碳清除(extracorporeal carbon dioxide removal,ECCO2R)等技术。需要呼吸支持的MOF患者有相当比例需要连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),其中既有疾病造成急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的原因,也有MV造成或加重AKI的因素。另外保护性肺通气(protective lung ventilation,PLV)日益成为临床实践的共识,以减少MV造成的肺损伤等副作用。于是可以在相对低血流量(<500 mL/min)的CRRT体外循环条件下开展ECCO2R的技术应运而生,该技术实施条件相对简单,对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及慢性阻塞性肺疾病急性发作(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AE-COPD)高碳酸血症治疗有效,对合并AKI等MOF时给与ECCO2R联合CRRT也显示出有益的应用前景,已有相关的前瞻随机对照研究结果发表或正在实施,本文对ECCO2R联合CRRT的临床应用情况进行综述。

血脂净化治疗对心血管超声指标的改善作用

目的观察单次双膜滤过血脂净化(DFLA)治疗前后心血管超声指标的变化情况。方法选择2017年7月至2018年6月在北京大学国际医院血液净化中心接受DFLA治疗的患者24例,其中男性17例,女性7例;年龄30~73岁,平均年龄54.882岁;体质量指数(BMI)22.093~27.993 kg/m^2,平均BMI为24.898 kg/m^2。对接受DFLA治疗的患者进行治疗前后血液标本的采集和测定,包括血常规、血浆蛋白、血脂等。DFLA治疗前后24 h内完成彩色多普勒超声检查,测定踝臂指数(ABI)、心室射血分数(EF)、左心室舒张末期内径(LVDED),对比治疗前后各项参数。结果共进行了36次DFLA治疗,患者生命体征平稳。首次治疗后血小板下降[(195.758±69.190)×109/L vs (214.001±78.898)×109/L],差异有统计学意义(t=2.227,P=0.041);血浆白蛋白下降[(33.709±7.622) g/L vs (37.882±8.069) g/L],差异有统计学意义(t=2.941,P=0.010)。各项血脂指标显著下降,总胆固醇下降68.2%,甘油三酯下降50.8%,高密度脂蛋白、低密度脂蛋白也分别下降25.6%、75.3%;治疗前后比较,差异有显著统计学意义(t=5.407、2.234、7.041、7.172,P=0.000、0.040、0.000、0.000)。治疗前后对比,ABI和EF显著改善,差异有统计学意义(P <0.05)。LVDED在DFLA治疗前后无明显变化。结论 DFLA治疗可有效降低血脂,改善心脏及外周动脉的超声指标。