北京大学第一医院住院医师规范化培训接受国外机构认证的回溯与思考

北京大学第一医院(Peking University First Hospital,PUFH)与加拿大皇家内科与外科医师学院(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,RCPSC)于2012年成立PUFH-RCPSC毕业后医学教育合作中心,开展胜任力导向的住院医师规范化培训。北京大学第一医院于2019年获得RCPSC完全国际机构认证,成为中国目前唯一通过RCPSC国际机构认证的医院。期间,北京大学第一医院通过借鉴RCPSC的胜任力模型以及开展相应的师资培训、项目化管理等,将胜任力导向的理念融入到住院医师规范化培训工作的各个环节,为提升住院医师规范化培训的内涵建设、提高住院医师规范化培训质量进行了有益的探索。

Epworth嗜睡量表在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查中的应用价值

目的评价Epworth嗜睡量表对OSAHS的筛查价值。方法以340例疑诊OSAHS患者为研究对象,均进行Epworth嗜睡量表(ESS)评分及多导睡眠图(PSG)监测,对其中48例患者的微觉醒指数进行人工分析。根据PSG监测结果患者分为非OSAHS组及轻、中、重度OSAHS组,比较四组间ESS评分及ESS评分≥9分患者所占比率的差异。利用受试者工作特征曲线(ROC)评价ESS评分对OSAHS的诊断价值。对ESS评分与患者的年龄、呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低经皮血氧饱和度(LSpO2)、微觉醒指数之间进行相关性分析。结果ESS评分随着OSAHS病情的加重有逐渐增高的趋势(四组的ESS评分均数分别为:9.96±4.81、10.21±5.48、11.48±5.28和13.52±5.84),但只有重度OSAHS患者的ESS评分与其他组的差异有统计学意义(P<0.05);各组的ESS≥9分患者所占的比率差异无统计学意义(P>0.05);ROC曲线分析结果发现曲线下面积为0.601,且难以得出最佳诊断分值。ESS评分≥9分筛选OSAHS的灵敏度为70.0%,误诊率为64.9%。ESS评分与AHI存在低度正相关(r=0.240,P<0.01),与LSpO2存在低度负相关(r=-0.198,P<0.01),与年龄及微觉醒指数均无相关关系(P>0.05)。结论ESS评分对重度患者的判断具有一定意义,但不能准确反映所有OSAHS患者的病情严重程度,以ESS≥9分来判定OSAHS病情并不可靠。ESS评分用于OSAHS病情的筛选与评价有其局限性,对OSAHS的筛查需要制定更加全面有效的评分系统。

用内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液27例临床分析

目的:采用可弯曲式内科胸腔镜对恶性胸腔积液患者进行胸膜固定术,观察其疗效和安全性。方法:分析2005年7月至2007年9月间接受可弯曲式内科胸腔镜滑石粉胸膜固定术的27例恶性胸腔积液患者,总结其临床特点、随访手术疗效、不良反应。结果:27例患者中,男性16例,女性11例,平均年龄65.2岁,腺癌16例,恶性间皮瘤6例,鳞癌2例,小细胞肺癌1例,淋巴上皮样癌1例,未分化癌1例。随访30d以上,粘连完全成功22例,部分粘连4例,粘连未成功1例,总有效率为96.3(26/27)。平均拔管时间为6.85d(3～14d)。19例(70.4,19/27)发生术后胸痛,21例(77.8,21/27)术后出现发热,12例(44.4,12/27)术后外周血白细胞升高。所有患者术后呼吸困难症状均减轻,无急性肺损伤发生。结论:用内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术是一种安全、有效的恶性胸腔积液姑息治疗方法,术前对患者情况进行充分的评价可提高治疗的成功率。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度与颈围体重的关系

目的 研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS)严重程度与人体测量学的关系。方法 对 58例OS AHS患者及 1 6例非OSAHS者进行人体测量学研究。比较两组的差异及人体测量学指标与病情严重程度的相关性。并进行逐步多元回归分析 ,筛选其影响因素。结果 两组颈围及与颈围相关的其他参数也存在显著差异。逐步多元回归分析表明 ,在年龄、身高、体重、颈围几项因素中 ,颈围是AHI、最长暂停时间、总暂停时间、缺氧总时间、低氧指数的主要影响因素。而体重是最低血氧饱和度及平均血氧饱和度的主要影响因素。结论OSAHS的严重程度与颈围存在着比较密切的关系 。

北京市区慢性阻塞性肺疾病诊断现状调查

目的了解北京市什刹海社区常住居民COPD患病及诊断情况。方法对北京市什刹海社区年龄在40～75岁自愿接受调查的常住居民进行调查,问卷内容包括既往有无诊断COPD及其他疾病情况,呼吸道症状,吸烟史、是否戒烟、吸烟量、吸烟时间、是否有被动吸烟、饮酒史、职业、收入情况等。肺功能测定第1秒用力呼气容积(FEV_1)及6秒用力呼气容积(FEV_6),对FEV_1/FEV_6<70%的受试者行支气管舒张试验。吸入沙丁胺醇气雾剂200μg后FEV_1/FEV_6<70%者诊断为COPD。结果共对1290例受试者进行筛选,符合纳入标准者1270例,完成合格问卷及肺功能检测者共1261例,平均年龄58.0±9.1岁。其中男382例,平均年龄59.8±9.0岁;女879例,平均年龄57.1±9.0岁。诊断为COPD 77例,其中男39例(50.6%),女38例(49.4%)。COPD患病率为6.10%,其中男性患病率10.21%,女性患病率4.32%。COPD患者平均年龄62.4±9.8岁。COPD患者中既往明确诊断COPD受试者仅24.68%(19/77)。无症状患者为49.35%(38/77),多为COPD早期(GOLD Ⅰ级占82.14%,Ⅱ级占33.33%,Ⅲ级占20.00%,Ⅳ级占0%),而GOLDⅠ级COPD患者诊断率仅为3.57%。COPD漏诊与GOLD Ⅰ级明显相关(P=0.034),而与年龄、性别、教育水平、收入水平、累积吸烟量与COPD是否漏诊并无明显关联。结论 COPD是北京市区居民常见疾病,但诊断率低,漏诊率高。目前迫切需要提高社区居民中对COPD的认知度,并增强社区医生对COPD的识别能力,提高诊断水平。

ICU医院获得性肺炎危险因素分析及护理

目的:通过研究呼吸重症监护病房(RICU)医院获得性肺炎(HAP)的发病危险因素,为制定护理措施提供科学依据。方法:采用回顾性研究方法对2008年1月至2009年12月某"三甲"医院RICU收治2天以上的192例患者的病历记录进行查阅。结果:192例患者中,发生HAP者52例(27.1%),未发生HAP者140例(72.9%);多因素Logistic回归分析显示,RICU医院获得性肺炎发生的独立危险因素有:高龄、APACHEⅡ评分>15、机械通气、联合使用2种以上抗生素。结论:RICU医院获得性肺炎的发生是多种因素共同作用的结果,应针对不同的影响因素及时实施全面护理干预。

不同年龄组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者PSG结果和临床资料的关系

目的了解不同年龄阶段阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)症状和多导睡眠呼吸监测(PSG)结果的特点。方法选择OSAHS的患者59例,按年龄分为青、中、老年3组。指导患者填写问卷以获取临床资料。结果随着年龄增长睡眠总时间减少,效率降低,慢波睡眠(3、4期)显著减少;55.9%患者合并高血压,合并疾病种类显著增加,心电图缺血改变或超声心动异常者和抑郁症显著增加。结论老年OSAHS患者较中、青年患者睡眠结构改变明显,睡眠效率降低,自觉症状较轻,有更多的合并症。

BiPAP呼吸机无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的探讨

目的 探讨双水平气道正压无创通气 (BiPAP)对慢性阻塞性肺疾病 (COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗价值。方法 在 2 2例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中随机选择 11例 ,进行规律性无创双水平气道正压机械通气辅助治疗 ,每日上机两次 ,每次 2h ,7天为一疗程 ,比较上机前 ,上机后 2h ,2 4h ,7天后动脉血气中PH值 ,PaO2 值 ,PaCO2 值及临床症状变化情况。结果 治疗组治疗后 2h ,2 4h ,7天动脉血气中PH值和PaO2 值逐渐上升 ,PaCO2 值下降 ,临床症状明显改善 ,有效率达 81.81% ,对照组动脉血气中PH值 ,PaO2 ,PaCO2 值及临床表现虽有不同程度的改善 ,但与治疗组同期比较 ,差异均有显著性 (P <0 .0 5 )。

帕罗西汀对Sprague-Dawley大鼠睡眠呼吸暂停的影响

目的研究选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)帕罗西汀对SD大鼠睡眠呼吸暂停的影响。方法30只成年雄性SD大鼠随机分为帕罗西汀治疗组及对照组,每组15只,分别给予腹腔注射帕罗西汀(10mg.kg-1.d-1)及灭菌蒸馏水(2mL.kg-1.d-1)共7d。给药前后分别进行睡眠监测,观察睡眠呼吸暂停指数(AI)及睡眠结构的变化。结果帕罗西汀治疗组AI由(12.4±3.7)次/h降至(7.4±2.2)次/h(P=0.000),非快动眼睡眠(NREM)期叹息后呼吸暂停指数(PSAI)及自发呼吸暂停指数(SPAI)均有显著性下降(P=0.000,0.021),快动眼睡眠(REM)期呼吸暂停指数的下降无统计学意义。给予帕罗西汀后REM睡眠由8.6%降至8.0%(P=0.013),入睡潜伏时间由(20.7±9.1)min增至(30.0±15.7)min(P=0.038),REM潜伏期时间由(54.1±48.4)min增至(110.9±43.4)min(P=0.001)。对照组上述指标的变化均无统计学意义(P均>0.05)。结论帕罗西汀可改善SD大鼠的睡眠呼吸暂停指数(AI)及NREM期PSAI和SPAI,对睡眠结构的影响表现为抑制REM睡眠并延长入睡潜伏期。

呼吸衰竭病人的感染与抗生素选择

目的探讨呼吸衰竭病人的感染及抗感染治疗,为经验性抗生素应用提供参考。方法回顾性分析1999￣2000年该院收治的因肺部疾病导致呼吸衰竭的病人,观察病人的血常规、胸片、痰培养结果及抗生素应用情况,比较病人的平均住院日。结果感染诱发的呼吸衰竭不一定有胸片、血常规的变化,白细胞的高低对经验性使用抗生素的帮助有限。病原菌多见革兰氏阴性杆菌,耐药菌多。入院首选联合使用抗生素者虽呼吸衰竭重于单用者,但平均住院日无延长。结论呼吸衰竭病人抗生素的经验性不仅有赖于临床表现,还要关注本地区的细菌流行和耐药情况。有效的初始治疗、及时根据药敏试验更换抗生素有利于缩短平均住院日。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对大脑功能的影响

近年来睡眠呼吸暂停低通气综合征 (sleepapnea hypopneasyndrome ,SAHS)已越来越引起人们的关注 ,其诊断和治疗均有了长足的进展。SAHS包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructivesleepanpnea hypopneasyndome ,OSAHS)及中枢性睡眠呼吸暂停综合征 (centralsleepapneasyndrome,CSAS)、睡眠低通气综合征 (sleephypoventilationsyndrome)。前者患病率远远高于后二者。本症虽然主要表现在睡眠中频繁的呼吸暂停、低通气 ,但病因涉及临床很多科室 ,其引起的病理生理改变也相当复杂 ,导致多个重要器官的功能障碍乃至衰竭 ,严重影响生活质量 ,甚至引起患者死亡。由于涉及多个学科 ,目前我国对本症整体的诊治水平还不高。医护人员、社会民众及医疗保障管理人员对本症缺乏足够的认识 ,使得很多患者得不到及时的诊断和治疗。众多的患者因为出现了本症引起的并发症就诊 ,同时临床上长期停留在针对并发症的治疗 ,而没有采取相应的有力措施治疗SAHS ,治标不治本 ,浪费了大量的医疗资源。由于OSAHS最为常见 ,而且临床的干预效果良好 ,我们就此病症组织编写了本组专题笔谈 ,希望能促进广大临床医生对本症的诊治水平。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的上气道检查

睡眠呼吸暂停综合征，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者常伴随上气道结构和功能的异常。睡眠时上气道狭窄既包括解剖异常造成的固定狭窄，又包括塌陷性增加造成的动力性狭窄。

低温射频消蚀软腭悬雍垂减容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

目的评价等离子体低温射频消蚀软腭悬雍垂减容术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的主客观疗效、不良反应和安全性。方法对26例经过多导睡眠图确诊的OSAHS进行软腭悬雍垂减容术，进行手术中、手术后不良反应的评价，手术前及后6周进行问卷调查和多导睡眠图检查，比较治疗前后主观症状和客观指标的变化。结果治疗后自觉打鼾响度、打鼾频度、呼吸暂停、睡后疲乏、夜间憋醒、夜间出汗等症状显著改善(P=0．000-0．009)，Epworth嗜睡评分自治疗前的13．2±1．2降低为9．3±1．1(P=0．003)。但客观指标例如呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index)、最长暂停时间、暂停时间占总睡眠时间的比率、低氧指数、平均SaO2、最低SaO2均无显著改善(P=0．32-0．876)。手术中及手术后未发生严重不良反应。结论等离子体低温射频消蚀软腭悬雍垂成型术能够显著改善OSAHS患者的症状，但对睡眠呼吸紊乱指数等指标改善不明显。手术具有很好的安全性。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的多器官损害——关于“打鼾、憋气、坐位入睡”的讨论

1本例特点 ①老年女性,慢性病程;②夜间憋气加重伴胸闷、双下肢水肿2个月,咳嗽、咳黄痰伴活动喘憋1个月,伴Hb升高和Ⅱ型呼吸衰竭;③睡眠中打鼾、憋醒20年,坐位入睡18年;④高血压10年,高血脂5年,高血糖1年,重度吸烟史,肺气肿家族史;⑤入院查体：体重指数（BMI）31.2 kg/m^2,皮肤黏膜青紫,双肺弥漫细湿啰音,心界向左扩大,杵状指,双下肢轻度可凹性水肿.

可弯曲式内科胸腔镜诊疗不明原因胸腔积液6例小结

目的：介绍可弯曲式内科电子胸腔镜诊断胸腔积液的方法，总结其有效性及安全性。方法：总结2005年6～8月问进行的6例7次内科胸腔镜胸膜探查术及胸膜固定术。结果：6例患者均得到明确诊断，其中恶性间皮瘤3例，低分化腺癌2例，嗜酸细胞肉芽肿1例。恶性间皮瘤表现为血性胸水、胸膜局限性肥厚、胸膜结节样肿块；腺癌表现为多发粘连、胸膜肿块及坏死。不良反应轻微，主要为轻度局部疼痛。3例患者进行了胸膜固定术。结论：可弯曲式内科胸腔镜是诊断胸腔积液的一种安全、有效的方法。

胃食管反流病和呼吸系统疾病

GERD与慢性咽喉炎 GERD可以产生很多耳鼻咽喉部的症状和体征，其中最常见的是反流性咽喉炎。近的研究表明，GERD是慢性咽喉炎难以治愈的重要原因之一。其主要症状为清嗓、咳嗽、咽喉痛、声嘶、咽异物感等。喉镜检查表现为水肿、红斑、溃疡和肉芽肿。另有研究显示，以咽喉部症状为主的反流多发生在白天和直立位，许多患者无烧心、反酸等典型反流症状：而引起食管炎和GERD典型症状的反流却多发生在夜间和平卧位。

呼吸困难7个月,加重伴胸痛2周

病历摘要患者，男，62岁，主因“呼吸困难7个月，加重伴胸痛2周”入院。7个月前无诱因开始出现呼吸困难，伴轻度咳嗽、咳痰，无发热、乏力、盗汗等症状；呼吸困难呈进行性加重，劳累后加重；并逐渐出现左侧胸部疼痛，吸气时加重；1个月前行胸片显示左侧少量胸腔积液，为求进一步诊治收入我院。既往史：高血压2年，吸烟40年，饮酒40年，250g／日，无毒物接触史。体格检查：体温36．1℃，呼吸20次／分，心率69次／分，血压100／65mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。左下肺语颤及呼吸音减低，叩浊音，未及胸膜摩擦音。

慢性粒单细胞白血病4年,黑便1个月,呼吸困难1个月

病历摘要 患者,男,76岁,主因＂确诊慢性粒单细胞白血病4年,黑便8个月,呼吸困难1个月＂于2008年5月4日入我院血液科。4年前因鼻衄,查WBC14×109/L,骨髓检查确诊为慢性粒单细胞白血病，口服羟基脲0．5mg／日至今；3年前查WBC50×10^9／L，化疗后出现肾功能损害。近8个月开始出现黑便，近1个月出现活动后呼吸困难而入院。既往冠心病8年，无烟酒嗜好。