住院癌症病人的疼痛管理结局与医护人员疼痛管理行为的研究

疼痛是癌症病人常见的症状之一,在中国,初诊癌症病人的疼痛发生率为25%,晚期癌症病人疼痛发生率高达60%~80%,严重影响病人的生活质量[1]。随着癌痛规范化治疗的推广和普及,虽然越来越多疼痛得到了有效缓解,但调查显示未缓解的疼痛仍普遍存在[2]。癌症疼痛及治疗给病人的身体、心理、社会等方面带来诸多影响,因此,美国疼痛学会(American pain society,APS)提出疼痛管理结局应从疼痛强度、疼痛对生活质量的影响、药物不良反应程度及病人对疼痛管理的感知四大方面进行综合评价[3],以便更有针对性地改善疼痛管理质量。目前国内对癌痛管理的研究多见于癌痛的发生率及疼痛强度的现状,包含以上四个方面的对癌症病人疼痛管理结局的研究尚无报道。同时,有研究提出医护人员遵照诊疗规范管理癌症疼痛是疼痛能否获得有效缓解的关键[4,5]。

低风险直肠癌患者全程新辅助治疗后主动性等待观察及器官保留策略:一项前瞻性、单中心、单臂研究(PKUCH-R01)的初步报告

目的探讨对MRI分层低风险直肠癌给予全程新辅助治疗后实施等待观察及器官保留手术的安全性和有效性。方法对北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心开展的一项前瞻性单臂二期研究进行初步分析。研究对象纳入时间为2016年8月至2019年1月。筛选基线评价为低风险度的中低位直肠癌[初始MRI局部分期为T2或T3a或T3b,且壁外血管侵犯(EMVI)阴性,且环周切缘(CRM)阴性,高、中、低分化腺癌],给予为期1个月的新辅助调强放化疗(IMRT;50.6 Gy/22 f)+同期卡培他滨化疗,在4个月的等待间期,给予4次奥沙利铂+卡培他滨巩固化疗,最终通过临床体检、直肠MRI、内镜评价、血清癌胚抗原等复查手段,明确肿瘤消退的效果,评效为临床完全缓解(cCR)或近cCR(near-cCR)的患者,实施等待观察疗法或器官保留手术。主要研究终点为:器官保留率和括约肌保留率。结果共38例纳入本次初步分析,其中男性24例,女性14例,中位年龄56岁。基线MRI分期:mrT29例(23.7%),mrT3a 14例(36.8%),mrT3b 15例(39.5%);肿瘤分化程度:高、中分化腺癌分别为5例(13.2%)和32例(84.2%)以及黏液腺癌1例(2.6%)。患者治疗前癌胚抗原水平升高1例(2.6%)。调强放疗期间发生3级放射性皮炎1例(2.6%);巩固化疗期间,发生3~4级不良反应18例(47.4%)。全程新辅助治疗结束后评效,cCR率为42.1%(16/38),near-cCR率为23.7%(9/38),非cCR(non-cCR)率为34.2%(13/38)。共20例(52.6%)cCR/near-cCR患者进入等待观察,其中4例出现局部再生。局部切除共4例,包括1例为再生后补救性局部切除。接受根治性切除13例(ypCR 4例):新辅助治疗后直接行低位前切除(LAR)10例,腹会阴联合切除1例,再生后补救性LAR 2例。拒绝手术治疗共4例。中位随访时间23.5(8.5~38.3)月;至末次随访,器官保留率为52.6%(20/38),括约肌保留率为84.2%(32/38);1例局部切除后患者发生肺转移。结论对MRI分层低风险直肠癌实施新辅助放化疗联合巩固化疗的全程治疗模式,可达到较高的cCR/near-cCR率,并使该亚组获得50%以上的器官保留率。

乳腺癌治疗相关肺损伤诊治共识

肺损伤是乳腺癌放、化疗及靶向治疗中非常重要的不良反应,因病情的复杂性及多变性,往往不能及时诊治甚至危及患者的生命,严重影响患者的预后及生活质量。放化疗及靶向治疗导致肺损伤的机制及相关因素尚不完全清楚。因此,如何预防、早期诊断及治疗乳腺癌治疗引起的肺损伤是临床治疗过程中不可忽略的一个问题。因此,本研究组组织了国内乳腺癌病理、影像、药学、放疗、内科及呼吸内科的专家,依据国际及国内的临床诊治经验和证据制定了本共识,旨在提高临床医师对乳腺癌治疗相关肺损伤的认识水平,规范其临床诊治,提倡早期筛查、及时确诊和规范治疗,重视患者随访与管理,最终改善患者的预后和生活质量。同时,本共识也提出了乳腺癌治疗相关肺损伤临床诊治和研究中若干尚不明确、有待解决的问题,期望通过建立多学科、多中心合作,开展相关临床和基础研究,不断积累研究证据,逐步达成共识。

基于MRI影像组学构建程序性死亡蛋白-1抗体联合全程新辅助放化疗后局部进展期直肠癌病理完全缓解的预测模型

目的探讨基于MRI影像组学的预测模型在程序性死亡蛋白-1(PD-1)抗体联合全程新辅助放化疗后中低位直肠癌病理完全缓解(pCR)中的预测价值。方法采用临床诊断性试验研究方法,收集2019年1月至2021年9月期间于北京大学肿瘤医院收治的PD-1抗体联合全程新辅助放化疗并最终行根治性手术的38例中低位直肠癌患者的临床病理资料和影像资料;男23例,女15例;中位年龄68(47~79)岁;有13例为pCR,25例为非pCR。将38例患者分层随机分为训练组(26例)和测试组(12例)进行建模。所有患者治疗前均行直肠MRI检查,收集所有患者的临床特征、影像特征和影像组学特征,并构建临床特征模型和影像组学模型。绘制各个模型的受试者工作特征(ROC)曲线,并以曲线下面积、准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等来评价所构建模型。结果两组患者的年龄、性别、肿瘤原发位置和术后病理情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究在38例中低位直肠癌患者中,从每个模态下感兴趣区域(ROI)提取了41个特征,包括9个一阶特征,24个灰度共生矩阵特征和8个形状特征。进一步分别从新辅助治疗前后弥散加权成像(DWI)和T2加权成像(T2WI)的每一个图像模态中提取41个特征,共纳入164特征。经过t检验和相关系数的筛选后,仅有4个特征得到保留。经过LASSO交叉验证后,仅有治疗前基线DWI图像的一阶偏度和治疗前基线T2WI图像中的体积这两个特征得到保留。应用这两个特征建立的预测模型在训练组和测试组的曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.856和0.844,77.8%和100.0%,88.2%和75.0%,77.8%和66.7%,88.2%和100.0%。影像组学模型的决策曲线显示,采用该预测模型预测pCR的策略要优于将所有患者都看作pCR的策略,也优于将所有患者看作非pCR的策略。结论基于MRI影像组学构建PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗直肠癌pCR预测模型,有潜力用于临床筛选或可免于根治性手术的直肠癌患者。

程序性细胞死亡蛋白1抗体联合全程新辅助放化疗治疗高风险局部进展期中低位直肠癌患者的近期结局

目的探讨程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间,在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准:(1)经病理学确诊的直肠腺癌,患者年龄范围18~80岁;(2)内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm;(3)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分0~1;(4)初始MRI局部分期为T3c、T3d、T4a和T4b,或壁外血管侵犯(EMVI)阳性,或mrN2,或直肠系膜筋膜(MRF)阳性;(5)治疗前无明确远隔转移证据;(6)无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史;(7)不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准:(1)预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除;(2)过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病;(3)接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗;(4)孕期或哺乳期女性;(5)合并有其他疾病或精神状态异常;(6)即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段,即PD-1抗体(信迪利单抗200 mg,静脉滴注,每3周1次)联合CapeOx方案(奥沙利铂+卡培他滨)3周期;长疗程放疗(调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f);放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估,行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。结果24例患者中男性15例,女性9例,中位年龄65(47~78)岁,肿瘤下缘距离肛缘中位距离4(3~7)cm。肿瘤最大径中位值5.1(2.1~7.5)cm。cT_(3)和cT_(4)期分别为20例和4例;cN_(1)、cN_(2)a和cN_(2)b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例,EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达(pMMR)。新辅助治疗期间,6例(25.0%)发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件,包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日,83.3%(20/24)的患者接受了手术治疗,19例为R0切除,16例接受保留肛门括约肌手术;术后并发症发生率为25.0%(5/20),包括2例Clavien-DindoⅡ级(吻合口出血和伪膜性肠炎各1例),3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解(pCR)比例为30.0%(6/20),主要病理学反应率为20.0%(4/20)。Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR(0/5),17例Ras/Raf野生型患者中6例pCR,3例cCR,显著高于Ras/Raf突变型(P<0.01)。Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者,9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中,3例为cCR,采取等待观察策略;1例为SD,因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11(6~24)个月,仅1例印戒细胞癌患者出现复发。结论PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌,具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。

肠镜检查在中低位直肠癌新辅助治疗后"等待观察"疗法中的应用价值

目的探讨肠镜检查在接受新辅助治疗后"等待观察"疗法中的评估作用。方法采用单中心回顾性描述性病例系列研究方法。检索2011年3月至2017年6月期间北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心的中低位直肠癌患者数据库,纳入完成新辅助放化疗(nCRT,放疗50.6 Gy/22 f,加卡培他滨口服)、nCRT结束12周内未接受根治性手术、临床综合评估符合临床完全缓解(cCR)及近cCR(near-cCR)的患者;排除初始评估及随访未接受本中心肠镜和MRI检查、或肠镜资料无法重新评估的患者。初始评效在nCRT结束后6~16周进行,将nCRT后初始疗效评估中肠镜检查结果为eCR、near-eCR和non-eCR及MRI检查的结果mCR、near-mCR和non-mCR与通过随访获得的局部病灶再发情况进行比较。肠镜与MRI两种手段评估结果的一致性采用Kappa检验(Kappa值为0.21~0.40表明一般的一致性,0.41~0.60表示中等的一致性,0.61~0.80表示高度的一致性);采用Kaplan-Meier法绘制eCR组和near-eCR组的非肿瘤再生无病生存率(NR-DFS)曲线,log-rank检验进行比较;分析肠镜检查在后续"等待观察"随访中的临床意义。结果共筛选出32例患者纳入本研究,其中男21例(65.6%),女11例(34.4%);中位年龄57岁。肿瘤高分化者1例(3.1%),中分化26例(81.2%),低分化5例(15.6%);肿瘤临床分期T2~3N0期者9例(28.1%),T2~3N+期者23例(71.9%)。全组患者的中位随访时间为48(18~80)个月,局部肿瘤再生率为34.4%(11/32),局部肿瘤再生的中位时间为10.0(4~37)个月。本组病例初始评估中位时间为nCRT结束后第9(5~19)周,根据内镜表现,eCR组、near-eCR组和non-eCR组分别有15例、15例和2例;根据MRI表现,mCR组、near-mCR组和non-mCR组分别有8例、21例和3例。eCR组肿瘤局部再生比例低于mCR组(1/15比1/8),但差异无统计学意义(P=1.000);near-eCR组肿瘤局部再生率高于near-mCR组[9/15比42.9%(9/21)],差异也无统计学意义(P=0.500)。肠镜与MRI对于nCRT后cCR或near-cCR的判断评估结果一致性欠佳(Kappa=0.341,P=0.011)。经初始评估后,共有31例患者接受"等待观察"治疗,1例行局部切除。eCR组的1年及3年NR-DFS均为100%,高于near-eCR组的53.3%和38.9%,差异具有统计意义(P=0.001)。"等待观察"过程中,肠镜检查发现符合肿瘤局部再生表现者11例,活检结果分别为4例高级别上皮内瘤变、6例腺癌和1例黏膜慢性炎。此外,复查过程中通过肠镜检查发现升结肠及乙状结肠侧向发育型肿瘤各1例,术后病理均为高级别上皮内瘤变;另发现结肠多发腺瘤4例,均接受内镜下切除治疗。结论肠镜检查在nCRT后疗效判断以及"等待观察"随访过程中的临床作用不可或缺。