胃肠肿瘤外科热点问题

胃肠肿瘤的治疗近年来发生了很大的变化,如今综合治疗理念已经深入人心,肿瘤治疗再也不是单一学科的事情.在综合诊治的背景下,精准医学观点的提出使制订符合个人特点的个体化治疗方式成为可能.笔者结合自身经验,并在阅读文献的基础上,对胃肠肿瘤外科的几个热点问题发表一下个人的看法.

老年胃癌患者术后应用肠内营养管胃肠减压的临床研究

目的探讨老年胃癌患者术后应用肠内营养管胃肠减压的临床效果。方法选取2015年1月～2015年12月在我院手术治疗后予以肠内营养管胃肠减压治疗的78例胃癌患者作为治疗组，同时选取早期手术治疗时实施静脉营养或普通胃管减压治疗的66例胃癌患者作为对照组，比较两组患者胃管畅通率、术后恢复、营养免疫改善、不良反应以及并发症发生率等指标。结果治疗组和对照组患者不良反应发生率[3．0％和12．8％（χ^2=4．4857，P=0．0342）]和并发症发生率[1．5％和10．2％，（χ^2=4．6620，P=0．0308）]，与对照组比较差异具有统计学意义；治疗组患者术后排气[（3．1±0．3）d和（4．0±0．1）d，（t=24．9227，P=0．0000）]和排便时间[（4．3±0．6）d和（5．5±1．1）d，（t=7．9189，P=0．0000）]、术后拔管时间[（5．3±1．3）d和（10．1±2．2）d，t=15．5690，P=0．0000）]、住院时间[（12．3±2．5）d和（18．6±3．2）d，（t=12．9864，P=0．0000）]、术后体重[（57．2±4．9）kg和（49．0±7．2）kg，（t=-7．8408，P=0．0000）]、血浆前蛋白[（133．2±11．2）g／L和（104．5±10．3）g／L，（t=-16．0055，P=0．0000）]、血红蛋白[（4．7±1．0）g／L和（3．2±0．6）g／L，（t=-11．0991，P=0．0000）]以及外周血淋巴细胞计数[（3．5±0．7）×10^9／L和（2．1±0．4）×10^9／L，（t=-15．0088，P=0．0000）]等均显著优于对照组。结论老年胃癌患者术后通过肠内营养胃肠减压与普通胃管减压具有类似效果，但肠内营养治疗患者术后不良反应和并发症更少，营养和免疫指标更佳，术后恢复更快，值得推广应用。

S100A6对胃癌细胞侵袭转移的调控机制研究

目的探讨S100A6过表达对胃癌细胞侵袭转移的调控机制。方法收集1995年1月至2001年12月间经病理确诊的166例胃癌标本及其对应的癌旁组织、肝转移组织和淋巴结转移组织标本，采用免疫组织化学染色法检测标本中S100A6蛋白的表达情况及其与临床病理因素的关系：通过ChIP—Chip方法检测胃癌细胞株KAT03中S100A6可能调控的下游因子；将S100A6基因转染入胃癌细胞株AGS，通过细胞侵袭实验、RTQ—PCR方法分别检测转染组、阴性对照组和空白对照组中细胞的侵袭能力和侵袭转移相关因子CDK5和FLJ12438的mRNA表达。结果S100A6蛋白在癌旁组织细胞质中偶有低表达；而在胃癌、肝及淋巴结转移灶组织的肿瘤细胞质和（或）细胞核中均有高表达，且在侵袭边缘的肿瘤细胞的细胞核中表达较高，其高表达率为分别为67．5％（112／166）、92．9％（26／28）和100％（30／30）。S100A6表达与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、脉管癌栓、远处转移及TNM分期有关（均P〈0．05）。S100A6可能作用于26个细胞侵袭转移有关基因的启动子部位。SIOOA6转染组的过膜细胞数为31．3±5．5，多于阴性对照组的7．7±1．5和空白对照组的9.3±2．1，差异有统计学意义（均P〈0．05）。CDK5mRNA在转染组中的表达水平显著高于阴性对照组和空白对照组（均P〈0．05），而FLJ1243mRNA在转染组中的表达水平与另外两组的差异则无统计学意义（均P〉0．05）。结论S100A6可能通过调控下游侵袭相关因子如CDK5的表达，进而影响胃癌细胞的侵袭转移等恶性生物学行为。

重视对胃癌患者进行规范性的治疗前肿瘤学评估

随着胃癌专科的发展，多学科（MDT）的诊疗模式已被广泛接受和推行。综合治疗和个体化治疗的合理结合才能使患者真正获益，但其前提是对肿瘤进行全面而精细化的评估。因此，必须重视对胃癌进行规范性的治疗前肿瘤学评估，包括分期诊断、可切除性评估以及病理与分子特征的评估。

胃癌患者手术前后细胞免疫水平变化与术后感染关系的研究

目的分析导致胃癌术后感染的危险因素,并探究细胞免疫水平变化与术后感染的关联性,为预测术后感染提供参考。方法随机抽取2014年4月-2016年3月在医院行胃癌根治手术的30例患者(胃癌组)为研究对象,分析导致胃癌术后感染的危险因素,再动态监测胃癌组手术前后T淋巴细胞亚群水平和血清免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)水平,评价胃癌术后感染的检测指标及临床意义。结果结果30例胃癌手术患者,9例患者术后发生感染,感染率30.0%。年龄、吸烟、手术范围、术前输血量及病理分期构成胃癌术后感染的独立危险因素,术前输血量(>3U)最为危险,胃癌组CD_4^+水平于术后6~8d时跌至低谷,之后复升至正常水平,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论年龄、吸烟、手术范围、术前输血量及病理分期是诱发胃癌术后感染的独立危险因素,是临床防控的重点;从术后不同时间段CD_4^+水平波动趋势来看,CD_4^+下降或是引起术后感染的直接因素,强化临床免疫细胞水平检测对预测术后感染具有临床意义。

CLASSIC研究（胃癌D2切除术后XELOX辅助化疗）中国亚组报告

目的探讨CLASSIC研究即胃癌D：根治术后XELOX方案（卡培他滨和奥沙利铂联合应用）辅助化疗对中国胃癌患者的有效性和安全性。方法CLASSIC研究是一项随机、开放、平行对照的亚太多中心Ⅲ期临床试验，本研究是CLASSIC研究的中国亚组分析。中国亚组于2006年6月至2009年6月期间共在中国大陆招募了100例胃癌D2根治术后患者，并以I：I的比例完全随机分配至XELOX组（术后口服卡培他滨联合静脉滴注奥沙利铂方案化疗）或对照组（单纯手术治疗），观察两组患者术后3年无疾病生存及总生存情况。结果截至2012年11月22日，中国亚组分析结果显示．XELOX组和对照组3年无疾病生存率分别为78％和56％，XELOX治疗组的复发风险比对照组降低了59％（HR=0．41，95％CI：0．20—0．85，P=0．013）；3年总生存率分别为78％和66％，但差异并无统计学意义（HR=0．55，95％CI：0．26—1．16，P=0．110）。结论胃癌D：根治术后辅以XELOX方案化疗可明显改善中国胃癌患者的预后。

对胃癌预后判断的分子标志物以及治疗靶点的研究

相同临床分期的胃癌患者仍然存在明显不同的预后状态，这使得根据临床分期的治疗规约存在实际上的不足。采用系统生物学方法为主的手段寻找与患者预后生存相互关联的分子标志物，对胃癌进行更细节的分子分型，从而为个体化的诊疗提供依据。一些标志物可以用于胃癌的靶向性治疗，HER2抗体是目前指南中唯一通过的靶向类药物。随着靶向类药物的不断研发与演进，不久的将来．我们可以看到更多的靶向类药物进入胃癌临床。

围手术期伊马替尼治疗在可切除原发中高危胃肠间质瘤患者中的应用

目的探讨围手术期应用伊马替尼对可切除原发中高危胃肠间质瘤（GIST）患者凡切除率及预后的影响。方法回顾性分析2001年12月至2012年2月在北京大学肿瘤医院诊断为可切除中高危GIST、并进行手术切除加围手术期伊马替尼治疗的48例患者的临床资料．根据伊马替尼治疗方式分为新辅助治疗组（术前加术后伊马替尼治疗，15例）及辅助治疗组（术后伊马替尼治疗，33例）。比较两组患者R。切除率、术后并发症发生率、无病生存率及总体生存率。结果新辅助治疗组的肿瘤最大径（11．2cm）和平均径（9．1em）均明显大于辅助治疗组（7．7cm和6．2cm，P．0．005和P=0．014）。新辅助治疗组术前治疗疾病控制率为93．3％（14／15）。新辅助治疗组和辅助治疗组患者R0切除率分别为86．7％（13／15）和84．8％（28／33）（P=1．000）。手术并发症发生率分别为13．3％（2／15）和9．1％（3／33）（P=-0．642）。两组患者术后3年无病生存率分别为55％和41％，5年总体生存率分别为83％和75％，差异均无统计学意义（P=0．935，P=0．766）。结论对于可切除的原发中高危GIST，围手术期应用伊马替尼的治疗模式具有潜在优势。

胃肠间质瘤治疗进展

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤。大部分患者存在c-kit或PDGFRa基因突变。手术根治性切除是治疗胃肠间质瘤的基石，但是术后复发率较高。近年来，以伊马替尼为代表的靶向治疗大大提高了GIST治疗效果。对于手术可以切除的患者，手术切除联合新辅助或辅助治疗改善了高危患者的预后：对于手术不可切除的患者，靶向治疗也有效地抑制、延缓了病情的进展。

胃癌侵犯胰腺的CT影像学特征及在原发灶可切除性判断中的意义

目的：探讨胃癌侵犯胰腺的CT影像学特征及在原发灶可切除性判断中的意义。方法：采用回顾性队列研究方法。收集2011年2月至2016年8月北京大学肿瘤医院收治的31例胃癌患者的临床资料。患者均行CT检查。31例患者中，11例术前CT检查显示胃癌与胰腺脂肪间隙消失而判断为可疑侵犯，但术中证实未侵犯胰腺（PN）患者设为PN组；11例手术证实胰腺受侵犯（PI），通过联合胰腺切除行胃癌根治性手术的患者设为PI组；9例手术证实胰腺受侵犯，且无法行根治性切除（PINR）患者设为PINR组。观察指标：（1）胃癌与胰腺接触面形态分型。（2）3组患者CT检查情况比较：原发灶部位，胃癌厚度，Borrmann分型，胃癌外侵形态，判断胃癌外侵明显处是否为胰腺与胃邻近区域，胰腺接触或受侵犯部位，胃癌与胰腺接触面长度、形态及清晰度，接触或受侵犯胰周CT值，正常胰周CT值。（3）治疗及随访情况。患者均接受探查手术，并根据探查结果行根治性切除、姑息性切除或未行切除术。术后采用电话方式进行随访，了解患者生存状况。随访时间截至2017年2月。偏态分布的计量资料用M（Qn）表示，组间比较采用KruskalWallis检验。计数资料比较采用Fisher确切概率法。结果：（1）胃癌与胰腺接触面形态分型：根据胃癌与胰腺接触面形态的CT检查特征分为4型：Ⅰ型：胰腺与胃癌相贴，胰腺接触面形态及弧度无明显改变；Ⅱ型：胰腺与胃癌相贴，胰腺接触面弧度变平或浅凹陷；Ⅲ型：胰腺与胃癌接触面呈嵌插征或明显凹陷；Ⅳ型，胰腺与胃癌无接触，但两者间脂肪间隙密度增高，呈污迹征或伴索条、淡片影。31例胃癌患者中， 5例Ⅰ型、10例Ⅱ型、4例Ⅲ型、12例Ⅳ型。（2）3组患者CT检查情况比较：PN组胃癌外侵形态为结节外突、毛刺索条、片状模糊患者分别为1、6、4例，PI组分别为5、4、2例，PINR组分别为0、2、7例，3组比较，差异有统计学意义（x2=10.054，P〈0.05）。PN、PI和PINR组胃癌外侵明显处为胰腺与胃邻近区域患者分别为2、8、8例，3组比较，差异有统计学意义（x^2=11.259，P〈0.05）。PN组胰腺接触或受侵犯部位为胰头、胰体、胰尾患者分别为6、5、0例，PI组分别为1、7、3例，PINR组分别为5、4、0例，3组比较，差异有统计学意义（x^2=8.390，P〈0.05）。PN组胰腺与胃癌接触面形态为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者分别为5、6、0、0例，PI组分别为0、4、4、3例，PINR组分别为0、0、0、9例，3组比较，差异有统计学意义（x2=29.291，P〈0.05）。PN组胰腺与胃癌接触面清晰度为清晰或模糊患者分别为10、1例，PI组分别为0、11例，PINR组分别为0、9例，3组比较，差异有统计学意义（x^2=26.227，P〈0.05）。PN、PI和PINR组接触或受侵犯胰周CT值分别为 -46 HU（-57 HU，-20 HU）、-34 HU（-41 HU，-25 HU）、-10 HU（-15 HU，-10 HU），3组比较，差异有统计学意义（Z=15.306，P〈0.05）。PN、PI和PINR组正常胰周CT值分别为-87 HU（-96 HU，-76 HU）、 -88 HU（-70 HU，-1 HU）、-83 HU（-98 HU，-74 HU），分别与3组接触或受侵犯胰周CT值比较，差异均有统计学意义（Z=12.581，13.780，7.793，P〈0.05）。（3）治疗及随访情况：31例患者中，22例行根治性切除，9例无法根治切除而行单纯探查或短路手术。31例患者均获得随访，随访时间为6.0～71.0个月，中位随访时间为13.5个月。患者术后1年生存率为82.6%，2年生存率为77.1%。结论：胃癌与胰腺接触面CT检查特征及分型在胰腺侵犯及可切除性间存在差异，PN主要表现为接触相贴，PI主要表现为两者弧度变平或出现嵌插征，PINR主要表现为两者脂肪间隙密度增高，呈污迹征或伴索条、淡片影。

应该重视胃癌根治术后的消化道重建

胃癌根治术后消化道重建方式多种多样，目前还没有一种公认的最佳重建方式。胃癌根治术后的重建方式也是专家们一直讨论和研究的热点，一直受到大家的重视。消化道重建一方面必须控制好并发症的发生率：另一方面要保证患者有满意的营养状态和良好的生活质量。本文就目前胃癌术后消化道重建的现状和发展趋势做一总结。对于远端胃大部切除术后．Roux—en—Y吻合的远期效果和生活质量最佳，尤其是对于早期胃癌患者，效果很好：而对于进展期胃癌行远端胃大部切除术后．BillrothⅡ式重建的效果不差干Roux．en．Y吻合的效果。对于全胃切除术后，Roux．en．Y吻合是最简便、有效的重建方式，加做空肠储袋可以提高患者的远期生活质量。吻合器的使用可以降低治疗费用，并且在行食管空肠吻合时更加方便。对于近端胃大部切除术后，采用食管残胃（管状胃）吻合是较为常见的重建方式。幽门重建的作用还存在一定争议，有待我们进一步研究。

飞行时间质谱技术在结直肠癌K—ras基因突变检测中的应用

目的探讨MALDI—TOF—MS方法在检测结直肠癌K—ras基因突变中的实际临床价值。方法选取61例结直肠癌患者的肿瘤组织石蜡标本．应用常规测序和基质辅助激光解析／电离时间飞行质谱（MALDI-TOF-MS）两种方法．检测K-ras基因第2号外显子中第12及13位密码子的前两位碱基突变情况。结果常规测序法成功完成检测47例（77．0％），而MALDI-TOF-MS法成功检测所有61例标本。常规测序法检测样本总体突变率为30．0％（14／47），MALDI-TOF-MS法检测所有标本的总体突变率为36．1％（22／61）。6例样本常规测序法未检测到突变而质谱法检测到明确突变存在。14例样本经两种方法均检测出突变．且两种方法检测出的突变类型完全一致。2例样本未完成常规测序检测而通过质谱法检测出突变。结论相对常规测序而言，MALDI-TOF-MS法是一种对标本质量要求较低、更敏感的结直肠癌K-ras突变检测方法，有更好地临床价值。

残胃癌诊断与微创治疗应用现状

残胃癌系指胃部分切除术后残胃发生的癌．其占据胃癌的发生比例近年有所上升。残胃癌的发生、发展及转移规律较胃癌有所不同，其早期诊断应建立在对胃切除患者合理的监测基础上。对早期残胃癌，内镜下切除是一种安全、有效的手段：对进展期残胃癌，手术切除是首要的治疗选择。对有经验的外科医生而言．微创治疗手段包括腹腔镜探查、腹腔镜辅助残胃癌根治术仍然是一种安全的选择。

CCAAT增强子结合蛋白β在胃癌中的表达及其临床意义

目的探讨CCAAT增强子结合蛋白p（CEBPB）在胃癌组织中的表达及其与胃癌临床病理参数及预后的关系。方法用免疫组织化学染色方法对81例胃癌组织及其配对癌旁黏膜组织中CEBPB蛋白的表达进行检测，并分析其表达与胃癌临床病理特征及预后的关系。结果CEBPB蛋白主要定位于细胞核，在胃癌组织中表达阳性率为16％（13／81），癌旁组织中无表达或弱表达。单因素分析显示，CEBPB阳性表达与胃癌远处转移有关（P=0．048）。CEBPB阳性表达患者中位生存期19．4个月，低于CEBPB阴性表达患者的45．2个月（P=0．024）。多因素分析显示，CEBPB阳性表达是影响本组胃癌患者的独立预后因素（觥=2．544，95％CI：1．154．5．610，P=0．021）。结论CEBPB在胃癌组织中表达增高提示预后不良。

新辅助治疗完全缓解后的胃癌治疗何去何从

随着更多有效化疗药物包括靶向药物应用于临床．以及放疗技术的进步．局部进展期胃癌患者接受新辅助化疗或者放化疗后，病变完全缓解（completeresponse，CR）率逐渐增加。但由于难以针对治疗后CR人群设计前瞻性研究，故以往国内外多为个案报道或小样本单中心回顾性总结，缺乏高级别循证医学依据。本文拟基于近年来两项大样本前瞻性研究的回顾性分析数据为主．探讨该类人群的预后相关因素、临床病理特点以及合理的综合治疗决策。

理性看待局部进展期中低位直肠癌新辅助治疗完全缓解后采取"等待观察"策略的得与失

新辅助放化疗加全直肠系膜切除手术(TME)已经成为局部进展期中低位直肠癌的标准治疗方法。临床上有一定比例的患者会从新辅助放化疗中获益而达到临床完全缓解(cCR)。近年来,"等待观察"策略已被广泛应用于这部分患者,使其免于外科手术,生活质量得到改善。但是,该策略也存在诸多尚未解决的实际问题:(1)临床cCR和病理完全缓解(pCR)的诊断标准并不统一,而且差异较大。(2)部分达到cCR患者进入"等待观察"期间出现了肿瘤再生,需要进一步采取解救手术。(3)对于实施"等待观察"的患者,是否需要进行后续的辅助治疗,临床上尚未达成共识。(4)出现cCR的患者外科手术的作用存在争议。因此,我们需要积累更多的临床证据去证实,新辅助治疗后的直肠癌患者一旦达到cCR是否即可进入"等待观察"。另外,寻找能够更有效地预测放化疗疗效的分子标志物也刻不容缓。总之,应该理性地选择"等待观察"策略,方可让更多的直肠癌患者从放化疗中获益。

浅析胃癌腹腔镜手术适应证

腹腔镜手术的优势及其可行性已达成共识。对于中国这个以进展期患者为主的胃癌大国，现阶段如何合理地推广腹腔镜手术，是目前胃癌临床工作面临的主要问题之一。对于早期胃癌，腹腔镜手术是标准治疗方法之一，但外科医生也应熟识并严格把握早期胃癌内镜治疗适应证，避免过度治疗。对于进展期胃癌，腹腔镜手术治疗目前仍缺乏循证医学证据，应在临床试验的背景下进行。虽然国内腹腔镜胃癌手术开展之势迅猛，但相应的培训、准入及监督机制尚未充分建立。在将患者利益放在首位的基础上，如何应对学习曲线阶段和进展期胃癌的腹腔镜手术适应证，是我们迫切需要思考和解决的问题。

胃癌患者血清内皮细胞特异性分子-1水平检测及临床意义

目的探究内皮细胞特异性分子-1（ESM-1）在胃癌患者血清中的表达及临床意义以及作为胃癌肿瘤标志物的可行性。方法以酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测102例胃癌患者术前血清ESM-1的水平。同时以41例健康成年人血清ESM-1水平为对照。分析以上病例的癌胚抗原（CEA）、CA19-9及CA72-4检验结果及临床病理资料，以ROC曲线分析ESM-1作为胃癌肿瘤标志物的可行性，以生存曲线分析ESM-1与胃癌患者预后的关系。结果相比健康人而言，无新辅助化疗胃癌患者血清中ESM-1的浓度明显升高[（1．01±0．68）μg／L比（0．72±0．53）μg／L，P=0．005]。ROC曲线分析得出血清ESM-1诊断胃癌的敏感性为73．9％。特异性为51．2％，其敏感性高于CEA（16．1％）、CA19-9（18．3％）及CA72-4（23．2％）。生存分析显示，高水平ESM-1（大于0．826μg／L）提示预后不良（P〈0．05）。结论ESM-1在胃癌患者外周血中升高，其可作为潜在的血清学标志物用于胃癌的辅助诊断及预后判断。