直肠癌患者新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解行等待观察策略的远期预后:一项来自中国等待观察数据协作组的多中心登记研究

目的报告中国直肠癌患者新辅助治疗后等待观察后的远期结局。方法基于真实世界的多中心横断面研究。纳入新辅助治疗后评价为临床完全缓解(cCR)或近cCR(near-cCR)进行等待观察的直肠癌患者以及少数新辅助治疗后疗效较好、以活检为目的行局部切除确认ypCR的患者,随访时间需≥2年;剔除基线时伴有远处转移或带瘤生存自行等待观察的患者。根据以上标准,回顾性收集中国等待观察数据协作组(CWWD)中的数据信息,包括基本信息、新辅助治疗类型、治疗前影像学检查结果、新辅助治疗后疗效评价、补救措施及治疗结局等,分析本组患者新辅助治疗后等待观察后的远期结局,并比较cCR及near-cCR两组间的差异。结果来自8家医疗中心(北京大学肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院、上海长海医院、北京协和医院、辽宁省肿瘤医院、吉林大学附属第一医院以及云南省肿瘤医院)共计318例接受等待观察且随访超过两年的直肠癌患者的临床资料。全组患者中男性221例(69.4%),女性107例(30.6%);中位年龄60(26~86)岁。肿瘤距离肛缘中位距离为3.4(0~10.4)cm。291例接受新辅助治疗后评效为cCR,27例评效为near-cCR。中位随访48.4(10.2~110.3)个月,5年累计总体生存率(OS)为92.4%(95%CI:86.8%~95.7%),5年累计疾病特异生存率(CSS)为96.6%(95%CI:92.2%~98.5%),5年累计器官保留研究校正无病生存率(OP-DFS)为86.6%(95%CI:81.0%~90.7%),5年累计器官保留率(OPR)为85.3%(95%CI:80.3%~89.1%),5年局部再生率为18.5%(95%CI:14.9%~20.8%),5年远处转移率为8.2%(95%CI:5.4%~12.5%)。全组共56例发生局部再生,82.1%(46/56)的局部再生发生于2年内,91.1%(51/56)的局部再生发生于3年内,中位再生时间为11.7(2.5~66.6)个月。91.1%(51/56)的局部再生发生于肠腔内。共23例患者发生远处转移,60.9%(14/23)远处转移发生于2年内,73.9%(17/23)发生于3年内,中位远处转移时间为21.9(2.6~90.3)个月。17例发生于单个脏器,6例为多脏器转移;累及脏器包括肺转移(15例,65.2%)、肝转移(6例,26.1%)和骨转移(7例,30.4%)。cCR和near-cCR患者的OS、CSS、OP-DFS及远处转移率差异均无统计学意义(均P>0.05);但相比cCR患者,near-cCR患者5年局部再生率较高(41.6%比16.4%,P<0.01),5年OPR率较低(69.2%比88.0%,P<0.001)。局部再生和远处转移拯救成功率(行拯救性手术后转为无疾病证据状态)分别为82.1%(46/56)和13.0%(3/23)。结论新辅助治疗后达到cCR或near-cCR接受等待观察的直肠癌患者具有良好的肿瘤学结局和较高的器官保留率。等待观察过程中的局部再生和远处转移具有一定规律,局部再生拯救率较高,开展过程中需要强调密切的随访和及时的补救。

伤口造口失禁专科护士对造口患者管理的现况调查

目的:调查伤口造口失禁专科护士对造口患者的管理现况,查找其工作中存在的问题,旨在为提升造口患者管理及专科护士教学水平提供参考。方法:2022年6月19日—30日,采用线上调查方式,将自行编制的造口患者管理现况调查问卷通过“问卷星”调查平台向被调查者发送问卷链接,对在某教学基地学习过的伤口造口失禁专科护士进行调查。结果:回收有效问卷214份。围手术期健康教育方面,对造口患者进行心理评估与指导者占71.5%;造口定位方面,能够进行术前造口定位者占66.4%;造口患者随访管理方面,定期随访者占80.4%;信息管理各方面的管理落实率均低于66.0%;医护共同管理方面,医生与专科护士联合出诊者占46.3%。专职造口治疗师比兼职者造口管理效果好,取得专科护士证书≥3年者比<3年者造口管理效果好,所在科室年造口量≥50例的专科护士比<50例者造口管理效果好,三级医院较二级医院的造口管理效果好,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:伤口造口失禁专科护士造口患者管理状况需要进一步加强,包括心理护理、造口定位、信息管理等方面,同时也要完善实践基地的教学内容并提高教学水平,以期提高造口患者管理质量。

2022年度结直肠癌治疗进展

在全球范围内结直肠癌已经是最常见的癌症之一。近些年来,结直肠癌持续上升的发病率给社会经济带来了巨大压力。尽管治疗手段在不断地进步,但是结直肠癌的死亡率仍居高不下,这需要持续不断探索新的治疗模式。结直肠癌的治疗可分为围手术期治疗和转移性结直肠癌治疗。在围手术期治疗中,从传统开腹手术发展到腹腔镜辅助或机器人辅助手术,这种技术的进步改善了结直肠癌患者术后康复和生存预后。为进一步提高患者的整体生存预后,全程新辅助治疗的推广及免疫检查点抑制剂在微卫星不稳定型结直肠癌中的应用极大地提高了患者的长期生存率和器官保留率,是围手术期治疗的重要组成部分。在转移性结直肠癌治疗中,虽然化疗和靶向药物的进步使得生存率有所提高,但其整体疗效尚未达到预期效果,特别是相关基因突变导致的难治性转移性结直肠癌的治疗。因此,无论局部进展期结直肠癌还是转移性结直肠癌,均需更多的研究以探索和验证结直肠癌新的治疗模式,才能不断地提高结直肠癌的治疗效果。本文将回顾并介绍2022年度结直肠癌治疗进展。

胃癌肝转移的外科治疗

胃癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤,进展期病变的比例高达70%,其中肝转移是主要致死原因之一。胃癌肝转移是一种系统性疾病,目前尚无指南性文件推荐外科手术治疗。但从回顾性研究中发现,一些高度选择的病例可以通过多学科诊疗和积极及时的根治性外科手术最终获得治愈。文章将就胃癌肝转移的流行病学特征,外科治疗的风险和获益,适应证及术式选择,多学科诊疗模式以及展望等方面做一简要的阐述。

对直肠癌新辅助治疗后等待观察策略医生认知和实践的现况再调查

目的了解中国外科医生对于直肠癌新辅助治疗后等待观察疗法的观点和治疗选择的现状。方法采用横断面调查方法进行问卷调查,通过"问卷星"网络调查平台创建关于直肠癌新辅助治疗后等待观察治疗中国外科医生的再认知和实践调查问卷。调查对象的选择标准:(1)全国范围内,有完善的结直肠癌诊疗资质的(省级或地市级)肿瘤专科医院或综合医院:(2)目标中心的副主任医师及以上的外科、放疗科或内科医生。2023年12月13日至16日,在CWWD微信群中发送调查问卷链接,共发送321份问卷。问卷总共32个问题,内容包括:(1)医生的基本信息(含手术量统计);(2)临床完全缓解(cCR)的评估方式及标准;(3)等待观察的适用人群;(4)促进cCR的新辅助治疗方式及其他措施;(5)等待观察的实施意愿及影响因素;(6)等待观察的风险与监测;(7)等待观察后续治疗及随访;(8)对于中国等待观察数据库(CWWD)的发展建议。总结上述调查结果,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。结果共发送问卷321份,共收到101份反馈,应答率为31.5%,反馈对象来自全国23个省市自治区直辖市、70家中心。来自省级三甲医院的医生占比85.1%(86/101)。已开展等待观察治疗的医生占比87.1%(88/101)。肿瘤专科医院医生对等待观察策略的认可率(65.6%,21/32)和经常告知患者的比例(68.8%,22/32)均高于综合医院医生(27.7%,18/65;32.4%,22/68),差异均有统计学意义(χ^(2)=12.83,P<0.001;χ^(2)=11.70,P=0.001)。直肠指诊(90.1%,91/101)、结肠镜检查(91.1%,92/101)、直肠T2加权像核磁共振(86.1%,87/101)以及扩散加权成像磁共振(85.1%,86/101)是本次调查受访医生判断cCR最常用的诊断方式;cCR的判断标准包括:直肠指诊未触及肿物(87.1%,88/101)、内镜下扁平白色瘢痕及新生毛细血管(77.2%,78/101),直肠核磁T2序列未见明显肿瘤信号或T2WI低信号或与肠壁等信号(83.2%,84/101)、DWI无肿瘤高信号且ADC中无低信号(66.3%,67/101)。在新辅助治疗方案选择和促进cCR的评估方面,57.4%(58/101)的医生首选长程放化疗联合或不联合诱导和(或)巩固CapeOX方案(卡培他滨+奥沙利铂),25.7%(26/101)的医生首选免疫治疗联合化疗及同步放化疗。96.0%(97/101)的医生认为,首次评估原发灶的时间应该在放疗结束后12周内。43.6%(44/101)的医生经常会向患者提示新辅助治疗后cCR的可能及等待观察策略。38.6%(39/101)的医生对于直肠癌新辅助治疗后达到cCR或近cCR的患者首选等待观察。多次随访复查能力(70.3%,71/101)是影响医生选择cCR后等待观察治疗的重要因素。对于临床上未达到cCR的患者,省级三甲肿瘤专科医院中选择手术治疗的比例低于省级综合医院和地市级医院,其比例分别为74.2%(23/31)、94.5%(52/55)和12/15,差异具有统计学意义(χ^(2)=7.43,P=0.020)。88.1%(89/101)的医生了解局部复发和局部再生的区别。87.2%(88/101)的医生认同初始每3个月监测1次,直至5年。64.4%(65/101)的医生认为应该提高局部切除或穿刺比例,减少病理完全缓解患者的器官切除率。结论与前期调查结果相比,中国外科医生对于等待观察理念的认知和实践有显著提高,肿瘤专科医院医生更加倾向于选择等待观察治疗。

直肠癌新辅助治疗后"等待观察"疗法:中国外科医生的认知和态度及治疗选择现况调查

目的了解中国外科医生对于直肠癌新辅助治疗后"等待观察"疗法的认知和态度以及治疗选择现况。方法采用横断面调查研究的方法。研究对象的选择:(1)全国范围内有结直肠癌诊疗资质、并设置有放疗科的公立三级甲等(省级和地市级)肿瘤专科医院或综合医院;(2)目标中心的副主任医师及以上的外科医生。采用"问卷星"网络调查平台创建关于直肠癌新辅助治疗后"等待观察"疗法的认知和态度以及治疗选择调查问卷,问卷内容包含医生基本信息、开展直肠癌手术现况、直肠癌新辅助治疗后病理完全缓解(ypCR)的处理现状、诊断临床完全缓解(cCR)的检查项目选择、"等待观察"适用人群选择、促使达到cCR的新辅助治疗模式和评效时点选择、"等待观察"的实施意愿和治疗选择以及"等待观察"的风险和监测等32个问题,通过微信向调查对象发送问卷链接,2019年1月31日至2月19日,共发出问卷116份。采用Fisher确切概率法进行组间比较。结果共纳入48家医院,在入选医院中筛选116名副主任医师及以上职称的外科医生,共有77名医生填写了本次调查问卷,应答率66.4%。已开展"等待观察"疗法的医生占76.6%(59/77);有90.9%(70/77)的医生知晓本单位直肠癌nCRT后的ypCR率;有63.6%(49/77)的医生知晓本单位ypCR患者的3年无病生存率(DFS);有71.4%(55/77)的外科医生认为,ypCR患者接受根治手术符合诊疗规范,不属于治疗过度。在诊断cCR的必要检查项目中,占前3位的分别为结肠镜(96.1%,74/77)、直肠指诊(90.9%,70/77)和直肠扩散加权成像核磁共振(83.1%,64/77)。关于倾向于实施"等待观察"的基线参考指标,被纳入选择的前3位为mrN0(77.9%,60/77)、mrT2(68.8%,53/77)和病理高分化腺癌(68.8%,53/77)。有85.7%(66/77)的医生认为,应该首选长程放化疗(LCRT)联合或不联合诱导和(或)巩固CapeOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)作为促使达到cCR的新辅助治疗方案。有53.2%(41/77)的医生认为,新辅助放化疗(nCRT)后评判cCR合理的时间间隔应该≥8周、甚至更长。有57.1%(44/77)的医生在非转移性直肠癌患者初诊时,会常规、或在多数情况下向患者告知cCR的可能性和提出选择"等待观察"的建议;有16.9%(13/77)的医生在患者发生cCR后,会把"等待观察"策略作为首选;有67.5%(52/77)的医生其决策会受到手术方式的影响,即会对发生cCR且不能保肛、或保肛有难度的患者,才推荐"等待观察";有20.8%(16/77)的医生表示,无论手术方式是否涉及保肛均不会推荐"等待观察"。有14.3%(11/77)的医生认为,"等待观察"的主要风险来自于远隔转移而不是局部复发或再生;37.7%(29/77)的医生不了解"等待观察"后"局部再生"和"局部复发"的区别。33.8%(26/77)的医生认为,"等待观察"前3年的监测间隔为每3个月,后续监测间隔可为每6个月至5年。肿瘤专科医院外科医生对"等待观察"疗法的认同率、告知率和推荐率高于综合医院外科医生。42.5%(31/73)的医生认为,未来开展"等待观察"疗法的难点和顾虑是"等待观察"后的疾病进展会造成医疗纠纷;35.6%(26/73)的医生认为,其顾虑是目前缺乏cCR的统一评价标准。结论中国外科医生对"等待观察"的认知水平和接受度不高,提示未来需要建立中国"等待观察"登记数据库并开展相应的临床研究,形成国内专家共识以指导"等待观察"疗法在临床中的应用。

结直肠癌肝转移的E-SPLIT系统性评价方法及其意义

多学科综合治疗协作组(MDT)的诊疗模式可以显著改善结直肠癌肝转移病人预后。E-SPLIT系统性评价提供了全面、准确、及时的评估方法,既是MDT制定合理治疗策略的前提,也是检验治疗效果的试金石,是对"诊断"的扩展和完善。掌握并灵活应用E-SPLIT系统性评价方法有助于充分发挥MDT的优势和效率,有望进一步改善结直肠癌肝转移病人的预后。

直肠癌新辅助治疗后"等待观察"策略实施现状及存在问题

新辅助治疗已成为局部进展期中低位直肠癌的治疗标准。新辅助治疗后评价为临床完全缓解(cCR)或接近cCR的直肠癌患者接受"等待观察"疗法或器官保留手术,短期疗效和远期预后及患者生活质量良好。但cCR的评估标准多样,且与术后病理完全缓解(pCR)并不完全一致。实施"等待观察"策略的最大障碍在于失败后能否补救以及随访的复杂性。研究显示,如能及时发现肿瘤局部复发或再生,多可及时手术补救,对最终的生存结果并无明显影响。因此,合理随访和及时补救治疗尤为关键。直肠癌新辅助治疗后行"等待观察"策略在中国关注较晚,研究数据缺乏、患者顾虑、同行疑惑等均影响研究的开展。但越来越多的患者更加关注生活质量,相信在此基础上,筛选受益人群、优化新辅助治疗、评估及随访方案,会有更多的患者从此方案中获益。