局部晚期直肠癌盆腔脏器联合切除的难点与挑战

近年来,随着盆腔肿瘤学和外科技术的进步,外科医生重新定义了盆腔手术的边界。盆腔脏器联合切除术,目前被认为是部分局部晚期和局部复发直肠癌患者的最佳选择。但由于手术复杂,切除范围大,并发症发生率和围手术期病死率较高,所以国内只在少数医院开展。尽管近年来肿瘤药物及外科技术设备有了很大的进步,但作为盆腔脏器联合切除术,对于适应证的选择及其术前评估、新辅助治疗和围手术期治疗策略等方面,仍存在很多争议和挑战。充分认识盆腔脏器的解剖学特征,加强临床多学科团队的密切配合,客观评估以及规范地进行术前综合治疗,积极为复发和复杂局部晚期直肠癌手术根治切除创造条件,同时合理规范地实施R0切除,仍然有可能给局部晚期和复发直肠癌患者带来新的希望。

直肠癌侧方淋巴结的概念与侧方淋巴结清扫的争议

局部进展期直肠癌侧方淋巴结(LLN)转移与患者预后相关。但是对侧方淋巴结清扫(LLND)的临床意义,学术界始终存在争议。对于LLN的概念,以及LLND的确切定义,文献报道并不一致。长期以来,局部进展期中低位直肠癌的治疗策略,在东西方学者间有所不同。以日本为代表,主张对局部进展期直肠癌采用全直肠系膜切除术(TME)加LLND,而较少采用术前新辅助放化疗。欧美学者则选择新辅助放化疗加TME,不推荐采用LLND。到目前为止,只有《日本大肠癌规约》对LLN及其清扫范围等有清晰定义。局部进展期直肠癌是否采用TME加LLND,尚缺乏高等级的循证医学证据。在微创外科高速发展的今天,如何正确地选择低位直肠癌规范的手术方法,需要东西方学者共同努力,开展多中心、高等级的临床试验,为中低位直肠癌患者选择最佳的治疗方案。

直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一,其主要治疗策略是以手术为核心的综合治疗。直肠癌根治术后常见的泌尿生殖系统功能障碍成为困扰患者的重要问题,特别是男性功能的损伤,严重影响手术后患者的生活质量。部分患者因为担心性功能和泌尿功能受损而放弃直肠癌的根治手术。造成这一问题的原因,是术中盆腔自主神经的损伤。其中骨盆自主神经的保留主要是下腹神经,其主要负责男性射精功能。骨盆内脏神经主要司男性阴茎的勃起。本文对这两种神经的解剖来源、分布及其对相关的泌尿生殖功能的影响进行详细阐述,并介绍有关保留自主神经的手术分类、操作要点和效果评估。在微创外科快速发展的今天,在实施直肠癌根治手术的同时,充分了解盆腔自主神经的解剖学概念,应用现代微创外科手术技术实现对患者骨盆自主神经的保留,是结直肠外科医师的重要必修课程,也是直肠癌外科手术规范化的重要体现。