中国加速康复外科临床实践指南(2021)(四)

胃和减重手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在胃外科领域的循证医学证据相对较少,不同文献报道ERAS的具体措施有所差异,给临床应用带来了一定困难。近年来ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高,为体现ERAS在胃手术患者中的研究进展,外科及麻醉领域的专家通过文献检索并结合临床经验修订本指南,以促进胃手术患者的快速康复。

CA199在判断CEA正常的中晚期结直肠癌患者预后中的价值

目的：探讨术前血清中CEA、CA199水平与中晚期结直肠癌患者预后的关系，CA199用于判断CEA正常的中晚期结直肠癌患者预后的可行性。方法：筛选2004年1月至2006年8月间在北京大学肿瘤医院行结直肠癌手术治疗的中晚期患者314例，术前均利用化学发光免疫方法检测血清CEA及CA199水平，分析其表达与结直肠癌患者各临床病理因素以及生存预后的关系。结果：314例结直肠癌患者中术前CEA正常、CA199升高的患者仅占5.4%，28.3%的患者二者同时升高，21.3%的患者仅CEA升高。Kaplan-Meier生存曲线分析表明，相比CEA正常的患者，术前CEA升高患者的无病生存期（P＆lt;0.001）和总生存期（P＆lt;0.001）均明显缩短；与CA199正常的患者相比，术前CA199升高患者的无病生存期（P〈0.001）和总生存期（P〈0.001）也均明显缩短；进一步分层分析表明术前CEA正常而CA199升高患者的5年生存期明显低于CEA升高而CA199正常的患者（P=0.012）。多因素分析显示血清CA199水平升高是提示结直肠癌术后预后不良的独立危险因素（HR=2.025，95％CI：1.331～3.082，P=0.001）。结论：血清CEA和CA199联合检测有助于判断中晚期结直肠癌患者的预后。CA199水平可用于辅助判断术前血清CEA未升高患者的预后。术前CA199升高的患者比CEA升高患者的5年生存期更短。

胃癌个体化靶向治疗、免疫治疗及其研究进展

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,在所有恶性肿瘤中发病率位于第4位,死亡率居第2位,在全世界范围内造成严重的医疗负担。在过去的几十年间,胃癌的发生率和死亡率在很多国家大幅度下降,但对我国来说,形势依然严峻：全球约50%的胃癌病例出现在东亚（主要是中国）,死亡率也最高。胃癌这一疾病严重威胁发展中国家居民健康。规范化手术切除是根治胃癌的主要方法,其5年生存率可达50%~70%。

胃癌分期与临床诊治相关性

肿瘤分期(cancer staging)是肿瘤诊断和治疗中必不可少的部分,是说明肿瘤患者病情早晚的一个规范体系,胃癌分期也不例外,其价值主要在于:①相对准确判断预后;②指导个体化治疗;③规范记录,便于学术交流;④提供同质化平台,开展肿瘤研究。胃癌分期同样经历了不断地研究和改进,分期系统日趋成熟。本文将从胃癌分期演变、现状、分期方法和未来研究方向等几个方面做一阐述,以便读者能更加深入认识胃癌分期与临床诊治的相关性。

胃癌微创治疗的规范与个体化探索

规范化和个体化是近年最为常用的词语，切中目前肿瘤乃至其他疾病诊治的弊端。而规范化与个体化也是矛盾的统一。规范化是建立在个体化经验基础上经过验证而得，个体化是在规范化背景下对未知领域的探索。规范化是相对的，所谓的规范化如不及时更新，即成为限制技术进步和发展的教条；个体化须是规范的，所谓的个体化若无规范作为基础，则必成否认前人成果和误诊误治的倒退。

直肠癌合并原发性肺腺癌患者的MDT诊治报道

本文介绍1例直肠癌合并原发性肺腺癌病例的多学科诊治过程。该病例完善相关检查后发现,左侧锁骨上淋巴结转移,行锁骨上淋巴结穿刺活检。病理提示,低分化肺腺癌。经多学科讨论后,患者接受化疗联合靶向药物治疗(吉非替尼250 mg,1次/d+卡培他滨1 500 mg,2次/d)。在积极治疗肺腺癌的基础上,目前已行直肠癌病灶的切除,并于胸外科规律随访。该病例的诊治过程说明,多学科诊治对于改善同时性直肠癌合并肺腺癌患者的生存至关重要,初始不可接受外科手术的患者应根据其耐受性和治疗的反应情况动态调整治疗目标。多学科诊治团队需常态化和专业化以实现患者的最大受益。

Topo Ⅱ蛋白表达与直肠癌淋巴结转移的关系

目的:探讨直肠癌组织中拓扑异构酶Ⅱ(topoisomeraseⅡ,TopoⅡ)高表达与其淋巴结转移规律的相关性及其临床意义.方法:收集2008-01-30/2012-01-29于北京肿瘤医院术后诊断为直肠癌的手术石蜡标本126例,免疫组织化学法检测126例直肠癌组织中TopoⅡ的表达情况,分析TopoⅡ高表达与淋巴结转移之间关系.结果:TopoⅡ高表达与直肠癌的病理分型(P=0.007)、细胞分化程度(P=0.004)、浸润深度(P=0.042)及淋巴结转移(P=0.027)均呈正相关.而与患者性别、年龄、肿瘤部位、组织学类型、有无脉管内癌栓无关.结论:TopoⅡ在直癌组织高表达与直肠癌淋巴结转移密切相关,可以作为直肠癌淋巴结转移的标志物.

试论21世纪外科学概念

进入21世纪以来,随着科学技术飞速发展、信息技术突飞猛进,外科学正经历着深刻的时代变革带来的超出想象的新格局、新理念、新机遇和新挑战。外科医生应深入了解现代外科学理念、外科学的价值观、外科学的真正内涵,认识人类文明进步的健康观念与外科学发展的同步与协调、外科学与人类社会发展同步、医学人文以及社会科学的价值在外科学的体现与传承。21世纪的外科学已非传统的以手工操作为主体的技能学科,了解和认识当今外科学的发展趋势和科学内涵,对外科医生职业生涯至关重要;了解其过去,更可使外科医生不忘初心,更深入认识外科学的现状,并砥砺前行。

理性看待微创外科时代的开放手术--从《新英格兰医学杂志》的一篇文章谈起

当今,腹腔镜微创技术已经广泛应用于临床。大量证据表明,微创手术在结直肠癌的治疗中具有有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻的优势,而且短期和远期疗效表现出与开放手术相当的结果。在过去的几十年中,微创手术正在取代开放手术。但也应该看到,当前青年外科医师单纯追求技术的倾向十分严重,他们对传统的开放手术不再关注,热衷于最新的微创技术,做漂亮的手术。在这个微创外科全面到来的时代,必须认识到,开放手术经过100多年的历史积淀,仍在肿瘤治疗中发挥着重要作用。

中国加速康复外科临床实践指南(2021)(四)

胃和减重手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在胃外科领域的循证医学证据相对较少,不同文献报道ERAS的具体措施有所差异,给临床应用带来了一定困难。近年来ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高,为体现ERAS在胃和减重手术病人中的研究进展,外科及麻醉科领域的专家通过文献检索并结合临床经验修订本指南,以促进胃和减重手术病人的快速康复。

经口置入钉砧头系统(OrVilTM)在Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腹腔镜手术中的应用

目的探讨经口置入钉砧头系统（OrVilTM）在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腹腔镜手术中应用的安全性及可行性。方法回顾性分析2009年5月至2012年8月北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科连续行腹腔镜辅助Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌根治术的72例患者的临床资料，其中应用OrVilTM行消化道重建46例（OrVilTM组），应用传统荷包钳包埋圆形吻合器钉砧头行消化道重建26例（传统组），比较两组患者手术时间、开胸率、近端切缘癌残留率以及术后恢复情况。结果OrVilTM组患者近端切缘长度为（2．5~1．5）cm，明显长于传统组（1．6~1．1）cm（P〈O．01）；OrViFM组术中冰冻病理检查近端切缘癌残留率2．2％（1／46），无术中开胸者，而传统组则分别为23．1％（6／26）和15．4％（4／26），差异均具有统计学意义（均P〈O．01）。两组患者在术中出血量和术后并发症发生率等方面差异均无统计学意义（P〉O．05）。结论在腹腔镜辅助Siewert11型食管胃结合部腺癌根治术中应用OrVilTM行消化道重建，既安全可行，又可降低开胸率，有利于患者术后恢复。

SiewertⅡ型胃食管结合部腺癌淋巴结转移的特点

目的探讨进展期SiewertⅡ型胃食管结合部腺癌（AGEJ）淋巴结转移特点，为制定合理的手术方案提供临床依据。方法回顾性分析行胸腹两切口和胸腹腔两野淋巴结清扫术的86例进展期SiewertⅡ型AGEJ患者的临床资料，分析各组淋巴结的转移率以及胸腔转移的影响因素。结果本组86例AGEJ患者的淋巴结转移率为75．6％，其中胸腹腔均有转移的患者转移率为16．3％，单纯腹腔转移率为57．0％，单纯胸腔转移率为2．3％。在各组淋巴结中，第3、1、7、110、2和9组淋巴结的转移率分别为46．5％、41．9％、17．4％、14．0％、10．5％和5．8％。Logistic回归分析结果显示，SiewertⅡ型AGEJ胸腔淋巴结转移仅与脉管癌栓有关。结论SiewertⅡ型AGEJ患者腹腔淋巴结转移主要集中在近端胃周围和腹腔干动脉周围，而远端胃周和脾门周围转移率较低。第110组淋巴结转移率较高，胸腔转移仅与脉管癌栓有关。

腹腔镜辅助近端胃切除联合空肠间置术治疗早期胃上部癌

目的：介绍腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术治疗早期胃上部癌的手术方法。方法总结2014年6—11月间北京大学临床肿瘤学院胃肠肿瘤外科开展的腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术治疗3例早期近端胃癌手术及患者恢复情况。结果本组3例患者手术时间（315±58） min，术中失血量（133±57） ml，3例患者均实现了肿瘤的R0切除，术后病理分期与术前影像分期一致。围手术期未见出血、吻合口瘘及腹腔感染等严重并发症。术后1月和3月随访均无胃食管返流、白蛋白降低、贫血及体质量下降情况。结论腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术是安全的，有助于改善患者术后的生活质量。

胃癌患者围术期人体成分指标变化

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，以手术切除为主的综合治疗是治疗胃癌的主要手段。手术应激、术后禁食以及漫长的饮食恢复过程都可能对患者的机体代谢和营养状况造成影响。生物电阻抗法测量人体成分较常用人体测量指标更能够客观且及时地反映机体的各种成分变化，为理解胃癌术后患者的机体代谢特点和营养状况提供更好的依据。本研究旨在分析胃癌手术患者的人体成分指标变化，了解患者术后营养状况恢复情况，为术后饮食指导和营养支持策略的制定提供依据。

中国医师对结直肠癌诊疗规范和指南认知的抽样调查报告

目的调研评估我国临床医生对"中国结直肠癌诊疗规范"的掌握和认知程度,以期对更新、制定诊疗规范提供有益的建议。方法采用简单随机抽样方法,调查全国115座城市的三级综合性医院和肿瘤专科医院1500名结直肠肿瘤相关专业的医生。调查包括的指南规范为:(1)中国结直肠癌诊疗规范(2015版);(2)中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2017版;(3)美国国家癌症综合网(NCCN)结肠癌诊疗指南2017.V1;(4)欧洲肿瘤内科学会(ESMO)直肠癌指南。调查分别于2017年和2019年两个时间段进行,第1阶段问卷包含4个维度(指南认知、检测与诊断、病理与分期、治疗),发放问卷1500份;第2阶段问卷包含3个维度(基本情况、转移性结直肠癌治疗现状、学术期望),发放问卷350份。结果数据分类变量资料用例(%)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。结果本组第1阶段回收有效问卷1472份,问卷有效率98.1%(1472/1500);第2阶段调查回收有效问卷337份,问卷有效率96.3%(337/350)。第1阶段调查中,结直肠相关专业的医生对各种指南规范都有一定的知晓和依从,但其中最为熟悉的是NCCN指南,医生熟知比例为90.7%(1335/1472)。在检查和检验维度方面,回答总体正确率为64.1%(944/1472),一线城市医生的回答正确率为55.6%(148/266),低于二、三线城市的59.1%(182/308)和72.9%(369/506),差异有统计学意义(χ2=42.140,P<0.001)。60.0%(883/1472)以上的医生清楚分期检查和病理检查的规范要求,但在直肠癌局部分期检查方面,选择盆腔MRI的一线城市医生比例低于其他城市医生[51.5%(137/266)比65.6%(202/308)、63.2%(320/506)和61.2%(240/392)],差异有统计学意义(χ2=41.886,P<0.001)。在检查检验及病理分期的维度方面,综合医院和专科医院医生之间认知的差异没有统计学意义(均P>0.05)。在治疗的维度,对于cT3以上的中低位直肠患者,79.8%(1175/1472)的医生认为局部进展期直肠癌术前治疗是必要的选择。46.3%(681/1472)的医生对于伊立替康不能用于结直肠癌术后辅助治疗仍然概念模糊,其中包括了60.3%(433/718)的外科医生和31.4%(225/716)的内科医生。第2阶段调查中,对于潜在可切除的转移性结直肠癌患者,93.8%(316/337)的医生认可转化治疗,95.3%(321/337)的医生在制定治疗策略时,依据临床指南。在学术期望调查方面,临床医生关注的外科问题较实际,79.2%(267/337)的医生希望了解转移性结直肠癌转化治疗的最佳方案;而关注的内科问题更具探索性,80.1%(270/337)医生关注转移性结直肠癌患者靶向药物的选择以及治疗顺序。结论此次调研对国内结直肠癌诊治现状有了初步了解:(1)目前国内结直肠癌诊疗规范选择较多,但医生对国内指南的掌握程度不及NCCN指南;(2)城市之间对指南规范的掌握程度差别较大;(3)规范指南的推广应注重基础概念和理论;(4)应重点规范化推广结直肠癌的检测、诊断和治疗等方面内容;(5)转移性结直肠癌的转化治疗等理念认知度较高。

关于包皮环切术的争议

包皮环切术是历史最为悠久,开展最为广泛的外科手术之一.截止2007年,共有三个大型临床试验结果证实包皮环切术可以降低HIV的感染风险,因此WHO于2007年发表了有关男性包皮环切术用于艾滋病预防的11条结论和相关的43条建议,旨在把包皮环切术作为艾滋病预防手段之一加以推广.然而,围绕包皮环切术的争论却从未停止,反而愈演愈烈.在我国,HIV感染人数继续呈上升趋势,因此如何对待WHO的预防建议,是否推广包皮环切术,值得仔细思考.本文对包皮环切术的争议焦点问题进行了总结分析后发现,目前我国缺乏相关流行病学调查结果,缺少必要的培训体系,尚无理由大范围推广预防性包皮环切术.

胃癌患者术后的饮食指导

胃在人体发挥纳食和消化等重要作用，无论是胃次全切除还是全胃切除，均严重影响患者的胃功能。因此，胃癌术后的患者，在饮食上应特别注意，防止各种术后并发症的发生。