血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在严重肺部感染合并感染性休克患者液体管理中的意义

目的探讨血管外肺水指数(EVLWI)和胸腔内血容积指数(ITBVI)在严重肺炎合并感染性休克患者液体管理中的指导意义。方法选择北京大学首钢医院重症医学科(ICU)2010年1月至2013年2月收治的106例严重肺炎合并感染性休克患者,采取前瞻性随机对照研究方法分为两组。EVLWI+ITBVI组54例,以脉搏指示连续心排出量(PiCCO)技术测定EVLWI和ITBVI指导液体管理;对照组52例,常规以中心静脉压(CVP)指导液体管理。比较两组患者早期目标导向性治疗(EGDT)的达标时间和达标率,治疗1 d和3 d的APACHEⅡ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、血清乳酸、血肌酐,72 h内液体管理数据,机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率。结果EVLWI+ITBVI组6 h的EGDT达标率比对照组高(75.9%比55.7%,P<0.05),而EGDT达标时间和24 h的EGDT达标率无显著差异(P>0.05)。EVLWI+ITBVI组3 d时APACHEⅡ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、血乳酸较1 d明显下降,而对照组无显著变化;EVLWI+ITBVI组3 d时血肌酐无明显增加,而对照组明显增加(P<0.05)。EVLWI+ITBVI组0～6 h液体入量和液体平衡量比对照组多,其余时段入量、出量、平衡量两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。EVLWI+ITBVI组机械通气率、机械通气的时间、住ICU时间和28 d病死率均较对照组明显减少(P<0.05)。结论与传统CVP指导的液体管理相比,ITBVI和EVLWI可以更精确评估和指导严重肺炎合并感染性休克患者的液体管理,减少机械通气时间和住ICU时间,降低病死率。

依从性表格法实施呼吸机相关性肺炎集束化管理的临床疗效

目的探讨依从性表格法实施呼吸机相关性肺炎(VAP)集束化管理方案的临床疗效。方法纳入2010年1月至2011年11月收住北京大学首钢医院重症医学科(ICU)行机械通气治疗超过48 h的患者共240例,前瞻性随机数字表法分成2组。表格组120例采用依从性表格法的方式实施VAP集束化管理方案,对照组120例采用日常医嘱的方式实施VAP集束化管理方案。比较两组患者的依从性达标率、VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间、28 d病死率及ICU住院费用。结果与对照组比较,表格组患者的依从性达标率明显提高(81.6%比52.5%),VAP发生率明显降低(14.5例/1000机械通气日比36.2例/1000机械通气日),机械通气时间明显缩短(5 d比8 d),住ICU时间明显减少(8 d比13 d),28 d病死率明显降低(12.5%比28.3%),ICU住院费用明显降低(36 437元比58 942元),以上比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论采用依从性表格法实施VAP集束化管理方案比采用日常医嘱的方式能够提高医护人员的依从性,降低VAP的发生率,缩短机械通气时间,缩短住ICU时间,降低病死率,节约住ICU费用。

心脏骤停复苏后患者体温对脑功能预后的影响

目的探讨心脏骤停复苏后患者体温与脑功能预后的关系。方法本研究为多中心回顾性队列研究,分析1990年1月1日~2011年12月31日北京市七家三甲医院ICU收治的院内心脏骤停后自主循环恢复超过20min的患者,收集复苏治疗相关数据和其他临床资料,使用脑功能分级（CPC）评估脑功能结局,分析治疗期间体温与脑功能预后的关系。结果共纳入184例患者,其中68例（37.0%）存活至出院,36例（19.6%）出院时脑功能良好（CPC≤2）。35.5℃〈入ICU后第一个24h内最高体温〈38.4℃是脑功能预后良好的独立预测因素（OR=8.986,95%CI 1.156~69.882;P=0.036）。结论对于院内心脏骤停后恢复自主循环的患者,入ICU后24h内最高体温维持在35.6~38.3℃有利于脑功能预后。

管饲肠内营养支持治疗对中度慢性阻塞性肺疾病急性加重无创通气患者疗效的影响

目的探讨管饲肠内营养支持治疗对中度慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)行无创正压通气(NPPV)治疗患者临床疗效的影响。方法选择2009年1月至2011年4月北京大学首钢医院重症医学科收治的中度AECOPD需行NPPV治疗的患者60例,随机分为管饲肠内营养组(30例)和经口摄食组(30例)。比较两组患者7 d内每日营养摄入量和累计营养摄入量,7 d后血浆前白蛋白和转铁蛋白浓度的变化,脱机成功率,无创通气时间,住ICU时间,气管插管率,以及28 d死亡率。结果与经口摄食组比较,管饲肠内营养组7 d内每日营养摄入量和累计摄入量明显增加(P<0.05),7 d后血浆前白蛋白[(258.4±16.5)mg/L比(146.7±21.6)mg/L]和转铁蛋白[(2.8±0.6)g/L比(1.7±0.3)g/L]浓度明显升高(P<0.05),脱机成功率明显升高(83.3%比70.0%,P<0.05),无创通气时间[5.6(3.2～8.6)d比8.4(4.1～12.3)d]、住ICU时间[9.2(7.4～11.8)d比13.6(8.3～17.2)d]明显缩短(P<0.05),气管插管率(16.6%比30.0%)和28 d死亡率(3.3%比10.0%)明显降低(P<0.05)。结论管饲肠内营养较经口摄食能迅速改善中度AECOPD行NPPV治疗患者的营养状态,提高脱机成功率,缩短无创通气时间和住ICU时间,降低气管插管率和死亡率。研究结果提示对中度AECOPD行NPPV治疗的患者应首选管饲肠内营养支持治疗。

TAFRO综合征1例

TAFRO综合征于2010年在日本被描述为一种特有的、具有侵袭性病程的多中心Castleman病,它是一种以血小板减少、胸膜积液、全身水肿(包括胸腔积液及腹水)、发热、肾功能不全、脏器肿大(包括肝脾肿大)及淋巴结肿大为特征的全身性炎症性疾病[1]。目前临床上关于Castleman病报道较多,而TAFRO综合征鲜有报道,可能与此类疾病被医学界发现时间较短、临床医生对此类疾病的认识不足相关,提高临床医生对该疾病的认识,尽早对其进行规范治疗对改善患者预后有着重要意义。肾功能不全是TAFRO综合征的特征性临床表现之一,在北京大学人民医院诊治的1例TAFRO综合征患者肾功能快速进展至尿毒症期并行血液透析治疗,最终该患者行肾穿刺活检以确定病理分型,现将该患者相关疾病表现及相关检查化验进行报道,并进行相关文献回顾。

慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气患者早期肠内肠外联合营养与肠内营养支持治疗的临床疗效比较

慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病率和病死率均较高，严重影响了患者的劳动能力和生活质量，COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭（呼衰）是导致COPD患者住院的最主要原因。

急性颅脑疾病患者血管外肺水指数的分布状况分析

目的探讨急性颅脑疾病患者血管外肺水指数(EVLWI)的分布状况。方法本研究回顾性调查了2009年1月至2014年12月共71例由于急性颅脑疾病而收住北京大学首钢医院ICU的病历资料,对所有研究对象于发病6 h内置入连续心输出量(PICCO)装置监测血流动力学指标。收集研究对象年龄、性别、急性生理和慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分、格拉斯哥(GCS)评分、转归等一般资料,以及颅脑疾病类别、高血压病、冠心病、心功能不全等临床诊断资料;应用PULSION PICCO plus容量监测仪测定EVLWI。根据患者28 d转归情况分为死亡组和存活组。分析急性颅脑疾病患者在发病早期EVLWI水平分布情况。结果死亡组和存活组GCS评分存在显著性差异(P=0.02)。两组发病后EVLWI水平分析显示,发病后第3天和第5天EVLWI水平有显著性差异(P=0.024、0.010),死亡组均高于存活组;同时发病后第5天和第7天2组EVLWI升高比例也有显著性差异(P=0.047、0.028),死亡组高于存活组。对EVLWI分布与发病时间的相关性分析显示,所有患者发病后EVLWI和EVLWI升高比例均与发病天数呈正相关关系(r=0.14,P=0.005;r=0.991,P=0.000),死亡组EVLWI与发病天数亦呈正相关关系(r=0.337,P=0.000),而生存组的EVLWI与发病天数无相关性(r=0.039,P=0.587);存活组和死亡组的EVLWI升高比例与发病天数均呈正相关关系(r=0.862、0.938,P=0.013、0.001)。进一步对所有患者进行生存分析显示,第5天和第7天的EVLWI对患者的生存率有影响(P=0.038、0.011),EVLWI升高患者生存率明显降低。结论急性颅脑疾病发病后,EVLWI与病程及28 d存活率相关。

ICU急性颅脑疾病患者早期心功能状态的分析

目的探讨急性颅脑疾病患者早期心功能参数的分布状况以及其对预后的影响。方法本研究回顾性调查了2009年1月~2014年12月共71位由于急性颅脑疾病而收住北京大学首钢医院重症医学科(ICU)患者的病历资料,所有研究对象于发病6 h内置入PICCO导管监测心功能等血流动力学参数。收集研究对象年龄、性别、APACHEⅡ评分、格拉斯哥(GCS)评分、转归等一般资料,以及颅脑疾病的类别、高血压病、冠心病、心功能不全等临床诊断资料;应用PULSION PiCCO plus容量监测仪测定心功能参数包括心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF)、左心室收缩力指数(dPmax)、心指数(CI)和每搏量指数(SVI)。根据患者28天转归情况将患者分为死亡组和存活组。分析急性颅脑疾病患者在发病早期各心功能参数的分布情况。结果死亡组和存活组2组GCS评分存在显著性差异P<0.05(P=0.02)。对2组发病后每天心功能进行分析,结果显示发病后第2天、第3天、第4天和第7天dPmax水平有显著性差异(P分别为0.012、0.016、0.025和0.029),死亡组均高于存活组;同时第3天CI水平和第7天SVI水平有显著差异(P分别为0.013和0.015)死亡组均低于存活组。进一步相关分析显示PICCO测得的心功能参数之间有着较好的相关性,但dPmax与GEF(r=0.02,P=0.750)和SVI(r=-0.02,P=0.622)之间无相关性,同时除了CI与GCS评分(r=-0.07,P=0.133)无相关性外,其余各心功能参数均与GCS评分有较好的相关性,其中CFI和dPmax与GCS评分呈负相关关系。而偏相关分析显示,无论总体患者还是存活组与死亡组患者,其心功能变化与发病天数均无相关性。进一步的生存分析显示第2天CFI、第3天CFI、第2天dPmax、第3天dPmax和第1天的CI对28天生存情况有影响(P分别为0.038、0.019、0.035、0.020和0.019),CFI、CI降低的患者生存率明显降低,以及dPmax正常的患者生存率明显降低。结论急性颅脑疾病患者发病后,心功能状态会有所变化,并且与28天存活率有关。

床旁经胸超声心动图发现心包积液在Stanford A型夹层诊断中的意义

目的探讨床旁经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)作为首个诊断手段在急诊诊治Stanford A型主动脉夹层(aortic dissection,AD)中的应用价值。方法收集急诊床旁TTE首诊后确诊的Stanford A型AD病例,分析其临床特征和超声表现,并选择同时期经主动脉CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)作为首诊手段的Stanford A型AD患者作为对照组,对比两组患者的临床特征。结果TTE组患者疼痛主诉(84.32%vs96.23%)及严重高血压的发生率(15.69%vs 30.19%)稍低于CTA首诊组,但两组差别无统计学意义。TTE组患者低血压/休克(43.14%vs 7.55%)及心包积液(41.18%vs 11.32%)的发生率明显高于CTA组,差异有统计学意义。外科治疗比例及术后院内死亡发生率两组无显著性差异,但总的死亡率TTE组明显高于CTA组(33.33%vs 15.09%)。TTE组中36例患者在升主动脉腔内发现漂浮内膜片及真假腔。46例患者后续经CTA或手术证实,另5例患者TTE为唯一诊断手段。15例患者在检查时发现心包积液,但又有6名患者在之后的CTA或术中被发现合并心包积液,心包积液的总发生率为41.18%(21/51)。合并心包积液的Stanford A型AD患者其死亡率及休克的发生率均较无心包积液的患者升高,但TTE发现升主动脉内漂浮内膜的几率明显低于无心包积液组。结论床旁TTE是急诊筛查Stanford A型AD的一项有效检查手段,能提高不典型及高危AD的检出率,是血流动力学不稳定疑似患者的首选检查。心包积液是Stanford A型AD的常见合并症,超声发现心包积液伴升主动脉增宽要考虑可能为Stanford A型AD。