快速康复外科理念在计划生育手术中的应用进展

计划生育门诊手术主要包含宫内节育器放置手术或取出手术、人工流产手术、诊断性刮宫等;住院手术包括腹腔镜输卵结扎、子宫肌瘤切除、宫腔镜残留胚物切除等[1]。快速康复外科(fast track surgery,FTS)是基于多学科的综合技术理念在围术期临床上的联合应用,通过降低患者围术期应激反应的方法,以不增加术中及术后并发症为前提,达到加速患者康复的全新外科治疗理念。FTS经过近20年的发展和优化,已在心血管外科、胸外科、普外科等领域得到了广泛的应用并取得了满意的疗效[2]。本文总结近年来FTS在计划生育手术领域的应用,综述如下。

加速康复外科理念应用于计划生育住院手术患者的临床疗效观察

目的探讨加速康复外科应用于计划生育住院手术患者的临床疗效观察。方法将首都医科大学附属北京妇产医院120例住院手术患者根据随机数表法分为观察组和对照组,每组60例。对照组采用常规方法进行干预,观察组采用加速康复外科理念进行干预。观察两组患者术后疼痛评分、并发症发生例数、术后住院时间、住院费用以及生活质量评价。结果观察组术后疼痛评分明显低于对照组,差异有显著性(P<0.05);观察组并发症发生例数明显低于对照组,差异具有显著性(P<0.05);观察组住院时间和住院费用均低于对照组,差异具有显著性(P<0.05);观察组生活质量评分明显高于对照组,差异具有显著性(P<0.05)。结论加速康复外科计划可以明显改善患者的围术期并发症、降低患者住院时间和住院费用,可以有效地提高患者的满意度。

北京市妇产科住院医师规范化培训临床技能考核结果分析

2012年北京市全面推进住院医师规范化培训工作，2013年国家全面推进。培训结束后，如何对住院医师临床能力进行科学、客观评价，是住院医师规范化培训的一项重要工作。在北京市卫计委领导下，2004年开始住院医师第一阶段考核工作，在十余年不断完善过程中，形成比较规范的住院医师结业临床技能考核模式。为验证考核的科学性、规范性，对北京地区2012—2016年临床技能考核结果进行分析，为进一步规范考核模式及科学评价住院医师提供参考依据，报告如下。

人流不全的临床特点分析及生育情况调查

目的:分析人流不全的临床特点,探讨其发生的高危因素,同时调查患者术后的生育及避孕情况。方法:对首都医科大学附属北京妇产医院2007年10月—2012年10月收治的55例人流不全病历进行回顾性病例分析以及电话随访了解其生育情况及避孕情况。结果:人流不全的主要临床表现为人流术后的异常阴道出血42例(42/55,76.4%)以及月经异常13例(13/55,23.6%),超声检查可以发现人流不全造成的宫腔内异常,但需要结合人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平的测定以及术后的病理来诊断人流不全。B超下的清宫手术能有效地清除残留的妊娠组织,术后均未再发现宫腔残留。人流不全的高危因素中主要的客观因素为子宫过度屈曲,占23.6%(13/55),主要的主观因素为宫颈扩张不够,占25.5%(14/55)。二次清宫术后主要并发症为宫腔粘连,发生率为5.5%(3/55)。55例患者术后共随访到29例患者,有17例再次妊娠,其中11例妊娠分娩,6例选择人工流产终止妊娠,未发现人流不全二次清宫对生育的明显不良影响。无生育要求的妇女均有意识采取避孕方法来避免意外妊娠。结论:人流不全的主要临床表现为手术后异常的阴道出血,通过结合尿或血的HCG检查以及B超检查,可以及时地发现人流不全。超声指导下清宫是治疗的有效办法。人流不全发生的高危因素,主要客观因素为子宫过度屈曲,主要主观因素为宫颈扩张不够。对于存在高危因素的手术采取超声指示下手术,能够有效地降低人流不全的发生率。人流不全二次清宫术后主要手术并发症为宫腔粘连,无手术并发症发生的患者,未发现明显生育能力的受损。但是对于避孕方法的选择,还需要更多的计划生育服务来帮助她们采取高效的避孕方法。

男性脊髓损伤人士生育愿望调查

目的了解育龄未婚或已婚无子女男性脊髓损伤人士生育愿望。方法通过结构式问卷收集数据,进行统计分析。结果脊髓损伤人士生育愿望迫切,当前相应服务不足。结论应为脊髓损伤人士生育需求提供专业化的服务。

全面二孩政策下已生育女性重复人工流产现状调查与分析

目的 了解全面二孩政策下已生育女性重复人工流产的状况以及影响因素。 方法 收集2018年4月~12月就诊我院计划生育科门诊自愿要求终止妊娠行人工流产的已生育女性1773例,其中既往有过至少1次人工流产史为重复人工流产组(1095例),既往从未行人工流产者为对照组,即非重复人工流产组(678例)。比较两组社会人口学特征、既往生育情况、再生育计划、人工流产前后避孕情况。 结果 重复人工流产组者主要年龄段集中在35~<40岁(38.9%),而非重复人工流产组年龄段主要集中在30~<35岁(47.5%),差异有统计学意义(P<0.05)。与非重复人工流产组相比较,重复人工流产组大学以上学历、职业女性以及本地户籍所占比例更低,吸烟的比例更高,差异有统计学意义(P<0.05)。重复人工流产组中51.5%未来没有生育计划,显著高于非重复人工流产组(35.7%)(P<0.05)。与非重复性人工流产组相比较,重复性人工流产组人流术更倾向于选择长效可逆避孕方法(LARC),差异有统计学意义(P<0.05)。已生育1孩女性中重复人工流产组年龄≥35岁以上、吸烟者、本科以下学历、未来无再生育计划者、术后落实LARC者比例均显著高于非重复流产组(P均<0.05)。生育1孩高龄重复人工流产组中未来有生育计划的占20.1%,不确定是否再生育2孩占19.1%,显著低于非重复人工流产组(26.0%和24.0%)(P<0.05);重复人工流产组中无再生育计划占60.8%,显著高于非重复人工流产组(50.0%)(P<0.05)。 结论 已生育女性重复人工流产率高,高龄、仅生育1孩、无再生育计划者比例较高,人流术前避孕方法以避孕套为主,意外妊娠的原因主要是未避孕,人流术后LARC落实率较高。

已生育女性人工流产术后长效可逆避孕方法落实情况及影响因素分析

目的分析已生育女性人工流产术后长效可逆避孕方法(LARC)的落实情况并探讨其影响因素。方法收集2018年4月至2019年3月在我院计划生育科门诊就诊、自愿要求终止妊娠行人工流产的已生育女性2165例,按照术后采取避孕措施的不同分为LARC组(607例,术后落实LARC)和对照组(1558例,术后未落实LARC)。比较两组的人口学资料,并对影响人工流产术后LARC落实情况的因素进行分析。结果LARC组高危人工流产占46.1%,75.6%的患者经历过重复人工流产;对照组高危人工流产占37.8%,55.9%的患者经历过重复人工流产;LARC组剖宫产率为41.0%,对照组剖宫产率为35.5%;LARC组中69.2%的患者未来没有生育计划,对照组中35.9%的患者未来无生育计划;LARC组已生育2孩者占40.9%,对照组已生育2孩占16.0%,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示:经历过重复人工流产[OR=1.90,95%CI(1.519,2.371)]、已生育2孩[OR=2.22,95%CI(1.762,2.805)]、有剖宫产史[OR=1.25,95%CI(1.016,1.536)]、无生育计划[OR=2.92,95%CI(2.340,3.650)]的已生育女性在人工流产术后更倾向于选择LARC。人工流产术后未落实LARC的主要原因是担心影响生育能力(27.2%)。LARC组患者术后1年的续用率为93.3%。结论已生育女性中经历过重复人工流产、已生育2孩、既往有剖宫产史、未来无再生育计划者,人工流产术后更倾向于选择LARC。

计划生育门诊无痛手术临床护理要点

计划生育门诊手术多属于微创手术，常见的术式有人工流产、清官术、节育器放置和取出术以及诊断性刮宫术等，虽然手术偏小，但患者同样经历着跟住院患者一样的麻醉、手术的过程，同样有着焦虑、紧张、疼痛，甚至存在发生严重并发症的危险。本文就目前计划生育门诊常见无痛手术的护理要点总结如下。

子宫动脉灌注栓塞联合清宫术治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠的效果评价

为了探讨经子宫动脉甲氨蝶呤灌注＋子宫动脉栓塞联合清宫术对剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的治疗价值,本文回顾性地分析了2003年2月至2013年4月首都医科大学附属北京妇产医院收治的140例CSP患者的临床资料。2003年2月至2010年3月35例CSP患者采用甲氨蝶呤全身及局部注射（简称MTX组）联合清宫术治疗。2010年4月至2013年4月105例CSP患者采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注＋子宫动脉栓塞（简称子宫动脉灌注栓塞,UACE组）,栓塞术24～72 h内在超声引导下行超声/宫腔镜/腹腔镜监测下清宫术,分析其临床疗效。比较两组的手术时间、术中出血、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间、住院时间和住院费用,并观察远近期副反应。结果表明,140例CSP的病例中,阴道超声和腹部超声联合检查确诊140例,北京妇产医院首诊108例病人,误诊3例。外院转诊32例中,均被误诊为宫内早孕而行流产术,术中发生大出血,来北京妇产医院确诊为CSP。采用甲氨蝶呤全身及局部注射联合清宫术,33例患者治疗成功,2例因过程中出现大出血而行全子宫切除术。105例患者采用子宫动脉甲氨蝶呤灌注＋子宫动脉栓塞联合清宫术治疗,100例患者治疗顺利,余下3例患者因清宫过程中再次大出血而行二次介入术,2例患者因介入术后血清HCG下降不满意,病理回报考虑滋养细胞疾病转至肿瘤科全身化疗。MTX保守治疗组和UACE治疗组的患者年龄、剖宫产次、妊娠时间、孕囊直径及血清β人绒毛膜促性腺激素（β—HCG）之间,差异无统计学意义,但UACE治疗组在清宫术中出血量,血清β—HCG恢复正常的时间及住院时间上,要明显少于MTX保守治疗组,两组差异有统计学意义。综上,早期诊断是成功治疗CSP的关键,阴道超声是CSP的首选确诊方法,经子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗瘢痕妊娠是目前安全、快速、防止大出血的有效方法。

稽留流产的现况及影响因素分析

目的了解首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科就诊患者稽留流产的发生率及其影响因素。方法对2017~2019年来首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科就诊的早孕要求流产或稽留流产要求清宫手术的3910名女性进行调查。登记患者的一般情况(年龄、孕产次、学历、户籍所在地、婚姻状况、职业、体重、剖宫产次数),比较人工流产患者和稽留流产患者之间的差异。结果3910名患者中,稽留流产患者734名,占18.77%。相对于早孕人工流产患者,稽留流产患者的年龄更大[(32.89±5.24)vs.(29.30±5.91)岁,P<0.05],孕次更多、产次更少(P<0.05),体重更重[(59.32±9.26)kg vs.(55.65±8.23)kg,P<0.05],受教育程度更高(P<0.05),已婚者占比更高(95.5%vs.50.7%,P<0.05),京籍占比更高(44.4%vs.32.3%,P<0.05),而在职者占比、剖宫产次数均无统计学差异(P>0.05)。Logistics多因素回归分析表明,随着年龄、体重、学历的增长,稽留流产发生率增加(P<0.05);而随着分娩次数的增多,稽留流产率降低(P<0.05);已婚或离异也是稽留流产的危险因素(P<0.05),而职业和户籍所在地与稽留流产无明显相关性(P>0.05)。结论年龄、体重、高学历、已婚或离异为稽留流产的危险因素,产次为发生稽留流产的保护因素。为了降低稽留流产发生率,建议女性要尽早生育,肥胖女性要减重;而学历与年龄和产次对稽留流产的影响有相关性,但不能认为高学历为稽留流产的独立危险因素。

FMR1基因CGG重复序列多态性与不明原因早期自然流产的相关性研究

目的探讨脆性X智力障碍基因1(FMR1)基因CGG重复序列与不明原因早期自然流产发病机制的相关性。方法收集2015年5月1日至2018年4月1日在北京妇产医院计划生育科就诊的难免流产或需行清宫操作的2 000例患者为自然流产组;同期在北京妇产医院产科就诊的1 480例顺利分娩女性为对照组。两组患者均于孕早期或孕中期抽取外周血,提取基因组DNA,应用FMR1基因Amplide X检测技术进行FMR1基因CGG重复序列数检测。比较两组CGG重复序列情况并加以分析。结果 (1)所有对象的FMR1基因检测未检出全突变病例;自然流产组中CGG重复最大频率等位基因n=30(32.95%),其后依次是29(31.15%)、36(15.60%)、31(5.85%);对照组CGG重复最大频率等位基因为n=30(33.24%),其后依次为29(25.47%)、36(14.73%)、31(8.38%)。自然流产组及对照组CGG重复位点均数比较无显著性差异[(29.33±5.19)vs.(28.73±6.37)](P>0.05)。(2)自然流产组FMR1基因中间型携带率为1∶222,对照组1∶247,组间比较无显著性差异(P>0.05)。自然流产组的脆性X综合征前突变携带频率(1∶400)显著高于对照组(1∶740)(P<0.05)。结论 FMR1基因CGG重复序列前突变与不明原因早期自然流产可能存在相关性。

产褥期末放置两种载铜活性宫内节育器避孕效果、可行性、可接受性研究

目的 探讨在产褥期末放置两种载铜活性宫内节育器 (MLcu 375IUD和Tcu 2 2 0CIUD)的避孕效果、可行性和可接受性。方法 采用前瞻性随机、临床对比研究方法 ,粗累积事件率、净累积继续使用率采用Lifetable方法 ,出血类型分析采用 90d参考期统计方法。结果 在产褥期末放置两种载铜活性宫内节育器无子宫穿孔、无感染、无放置后大出血。两种宫内节育器放置后不良反应低 ,3、6、9个月出血发生率MLcu 375IUD均低于Tcu 2 2 0CIUD ,有显著性差异。两种宫内节育器各时段每百例妇女粗累积事件率、净累积继续使用率无显著性差异。除脱落率较高外 ,妊娠率、因症取出率较低 ,有较好的可接受性。结论 产褥期末放置MLcu 375IUD和Tcu2 2

流产后关爱服务对流产后妇女口服避孕药使用状况的影响

目的调查流产后关爱服务(PAC)对流产后妇女口服避孕药使用情况的影响,探讨如何促进流产后计划生育服务、降低重复流产率。方法调查2012年10月至2013年10月在我院计划生育科入院终止妊娠的妇女,流产后立即服用口服避孕药2个月。分别于出院1个月、3个月及半年后随访,了解其服药情况、后续避孕方法的选择以及有无重复流产,共随访850名妇女。结果服用2个周期者731例,占86.0%。随访妇女2个周期后避孕方法的使用情况,继续使用口服避孕药者115例(13.5%),使用其他方法者631例(74.2%);未采取任何避孕方式者104例(12.2%)。49.8%的妇女因为担心不良反应而不愿意选择口服避孕药为后续避孕方式。服药期间出现不良反应者15例(1.8%),为恶心或头晕不适。6个月内意外妊娠者34例(4.0%),再次行人工流产26例,重复流产率为3.1%。结论口服避孕药作为一种高效、安全的避孕方法,尽管非常适合绝大多数的妇女在流产后立即开始使用,但是由于对其不良反应的担心使得目前坚持使用口服避孕药的妇女比例较低。对于流产后妇女,关于避孕方法的选择和使用的咨询内容还需要细化,需要更有针对性,同时咨询要有长期性,才有利于增加妇女长期采用口服避孕药避孕的信心。

米非司酮、丙酸睾丸酮分别配伍卡孕栓及米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的随机对比研究

148例10～16周妊娠妇女,按随机表分为A、B、C三组。A组:米非司酮配伍卡孕栓;B组:丙酸睾丸酮配伍卡孕栓;C组:米非司酮配伍米索前列醇。结果:米非司酮配伍卡孕栓组终止妊娠成功率为100％,平均引流产时间为7.78±1.02h;丙酸睾丸酮配伍卡孕栓终止妊娠成功率为89.8％,平均引流产时间为10.69±0.81b;两组之间差异显著(P<0.05)。卡孕栓用量,A组平均3.63±0.19mg,B组平均4.49±0.13mg,两组之间差异非常显著(P<0.01)。米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠成功率为88％,和A组相比差异显著(P<0.05),平均引流产时间为9.64±1.89h,与A、B两组相比无显著差异。结论:米非司酮配伍卡孕栓用于终止10～16周妊娠效果明显优于其它两组,可为终止此期妊娠的较理想方法。

复发性剖宫产瘢痕妊娠发生的临床分析

目的探讨复发性剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床病例特点,以期给出适宜的临床建议,减少复发性CSP的发生。方法回顾性分析19例复发性CSP患者的临床资料,包括:患者的年龄、孕次、流产次数、剖宫产次数、剖宫产手术指征、手术医院级别,以及初次CSP距离前次剖宫产时间、两次CSP间隔时间、CSP分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)、两次CSP的治疗方法、手术时间、手术出血量、住院天数,是否存在切口憩室等,并对数据进行统计学分析。结果 19例复发性CSP发生率约占同期收治CSP患者的1.53%;19例患者中仅有3例无人工流产、宫腔操作史;人流次数平均(2.11±1.08)次,其中9例(47.37%)患者有2次及以上早孕人流、药流史。78.95%(15/19)的患者行第一次剖宫产时未进入产程,因各种原因行择期剖宫产。所有患者根据CSP分型进行分级治疗,效果佳,均治愈,随访无不良事件发生;两次CSP的子宫动脉栓塞率、手术时间、手术出血比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两次CSP间隔时间3~60个月,间隔12个月内的9例。两次CSP均存在剖宫产切口憩室。结论多次人工流产史、无指征的择期剖宫产术、剖宫产切口憩室的存在可能是复发性CSP发生的相关因素,但其具体机制仍需进一步研究探讨。

中国高原地区(拉萨)产妇产程吸氧对分娩的影响

目的探讨在高原地区,给予产妇产程吸氧对分娩的影响。方法选取2008年5月在西藏拉萨市妇幼保健院产科住院分娩的无产科合并症40名产妇为观察组,选取2007年同期5月曾在拉萨市妇幼保健院住院分娩、无产科合并症、产程未吸氧的59名产妇为对照组。观察组在确认其宫口开全、进入第二产程后给予双鼻导管持续管道氧气吸入,氧气流量为2～3 L/min,直至胎儿娩出。将吸氧观察组与不吸氧对照组进行比较,观察分析吸氧对分娩的影响。同时观察组记录吸氧前产妇的心率、血氧饱和度,及吸氧10 min后的心率及血氧饱和度的数值,对进行吸氧前后的自身比较,来观察吸氧对产妇生理指标的影响。结果①观察组与对照组产妇的一般情况即年龄、藏族构成比、孕次、产次、产检次数、分娩孕周比较差异无统计学意义;生理指标如心率、平均动脉压和血红蛋白含量差异也无统计学意义。②观察组第二产程时间(32.51±22.80)min,产后出血量为(211.25±95.06)mL,侧切率为55%(22/40),羊水污染率为20%(8/40);对照组第二产程时间为(32.27±25.98)min,产后出血量为(248.47±107.62)mL,侧切率为38.98%(23/59),羊水污染率为35.59%(21/59)。2组数据差异无统计学意义。观察组新生儿1分钟阿氏评分为8.200±0.687,5分钟阿氏评分为9.23±0.53,对照组新生儿1分钟阿氏评分为8.14±0.81,5分钟阿氏评分为9.20±0.61,差异无统计学意义。新生儿体质量、身长,胎儿附属物包括胎盘的体积、脐带的长度、脐带绕颈的比例等2组数据差异均无统计学意义。③观察组吸氧前血氧饱和度SO2为(93.40±3.23)%,吸氧后的SO2为(96.58±1.62)%,平均上升3.18%,差异有统计学意义。吸氧前心率(heart beat rate,HR)为(83.50±10.86)次/分,吸氧后的HR为(77.75±9.12)次/分,平均每分钟下降5.75次,差异有统计学意义。结论久居高原的妇女通过机体适应性改变,已经能够适应高原的缺氧环境。产妇即使在第二产程机体耗氧量最大时,通过机体的代偿反应,也能够保证机体的供氧,不至于由于缺氧影响子宫收缩造成产程延长以及引起产后出血量的增加。同时高原地区产妇子宫动脉及胎盘也发生了一系列适应性改变,以适应高原的缺氧环境保证胎儿的供应,在第二产程过程中不会出现因高原低氧分压引起新生儿窒息发生的可能增加。因此,对于正常的产妇产程过程没有缺氧表现,第二产程吸氧不改变产程的时间,也对新生儿的评分没有明显的影响,无需常规吸氧。但是,由于高原特有的低氧环境会对人体心脏产生普遍的负面影响,吸氧可以提高机体氧气的供给,减轻母体的代偿反应,这对高原地区的产妇的心脏具有一定的保护作用,尤其是那些心脏已经发生高原性病理改变的产妇。

自然流产的细胞遗传学研究进展

自然流产是妊娠并发症,指妊娠在28周之前自然终止,其发病率在15%～40%。近年来在辅助生育技术的使用中,同样面临着较高的自然流产率的问题。自然流产的病因十分复杂,除了遗传因素以外,还包括解剖因素、内分泌因素、感染因素、环境因素、免疫因素、血栓前状态以及母体的全身性疾病等等。自然流产的细胞遗传学研究,主要在两个方面,一是胚胎染色体的异常,包括染色体数量异常和结构异常;二是夫妇染色体的异常。在自然流产中胚胎染色体异常的检出率在60%左右,且随着流产次数的增加,染色体异常的比例下降。其中大部分为胚胎染色体数目异常如三体、三倍体及X单体等,较少为染色体结构异常,包括染色体断裂、倒置、缺失和易位等。在自然流产的夫妇中,尤其是反复自然流产的夫妇,其染色体异常的检出率在8%左右,且随着流产次数的增加异常的比例升高。成人染色体的异常多为染色体的平衡易位。随着细胞遗传学的检测技术的发展,从传统染色体核型分析和荧光原位杂交技术到染色体微阵列芯片分析、第二代测序技术即高通量测序技术的相继应用,使得自然流产的遗传学方面的研究更加深入。自然流产的细胞遗传学的研究进展,对于自然流产的病因研究以及生育指导有着非常重要的意义。

子宫动脉化疗栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响

目的探讨子宫动脉化疗栓塞术(UACE)治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)对患者卵巢功能的影响。方法选取2014年7月至2015年7月在我院计划生育科诊断为CSP并行UACE+刮宫术住院的患者共100例为研究对象,分别于术前及术后第1、3、6、12个月的月经周期第2~5天抽静脉血检查血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)水平,并随访月经情况及围绝经期症状。观察术前及术后不同时期的激素水平变化及月经变化。结果所有病例均成功清除瘢痕妊娠组织,均未出现围绝经期症状。72例(73.5%)在术后1~3个月月经复潮,经量正常,周期规律;16例(16.3%)术后4~6月月经来潮,规律,量正常;10例(10.2%)术后12个月内恢复月经,但曾出现过月经紊乱。术前与术后各时段血清FSH、LH、E_2、AMH、INHB水平比较均无显著性差异(P>0.05)。结论在具备准确熟练的手术操作技术基础上,UACE治疗对CSP患者卵巢内分泌功能及储备功能均无明显影响,是一种安全、有效的治疗方法。

女性避孕方法临床应用的中国专家共识

意外妊娠是全球性的问题,每年约有8500万例意外妊娠,即40%的妊娠都是非意愿妊娠,而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局,即每年有4000万~6000万例人工流产。我国妇女高效避孕率低,高效避孕方法知晓度不高,人工流产率居高不下。卫生和计划生育统计年鉴的数据表明,2014年人工流产数量高达约962万例。