对《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》的解读

2009年,中华医学会老年医学分会联合中华医学会呼吸病学分会联合发布了《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》（以下简称《中国专家建议》）,2015年对该《中国专家建议》做了更新,发表在《中华老年医学杂志》和《中华结核和呼吸杂志》上。该《中国专家建议》结合国际相关研究的数据和建议以及国内相关研究和临床实际情况，对内科住院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的现状进行了全面的介绍。

格列本脲对野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压的影响及其可能机制

目的初步探讨格列本脲对野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压的作用及其可能机制。方法将8周雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠采用数字表法随机分为3组:对照组、野百合碱组、野百合碱+格列本脲组。采用经颈静脉右心导管插管术检测大鼠右心室收缩压,计算右心室肥厚指数,HE染色观察肺血管重构,ELISA、Western blotting法检测Nucleotide-binding domain and leucine-rich repeat PYD-containing protein 3(NLRP3)表达水平及白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)质量浓度。结果用药4周后,与对照组相比,野百合碱组大鼠右心室收缩压明显升高1.66倍(P<0.001),右心室肥厚指数显著增加2.15倍(P<0.001),肺血管中膜厚度增加1.20倍(P<0.001),肺组织NLRP3的表达升高1.57倍(P<0.05),血浆中IL-1β质量浓度明显升高[(1 915.82±316.47)pg/m L vs(118.29±27.60)pg/m L,P<0.001]。与野百合碱组相比,野百合碱+格列本脲组用药4周后右心室收缩压明显下降(33.60±5.14)%(P<0.05),右心室肥厚指数降低(18.26±9.23)%(P<0.05),肺血管中膜厚度减少(21.86±8.64)%(P<0.001),肺组织NLRP3的表达降低(55.96±19.33)%(P<0.01),血中IL-1β质量浓度明显降低[(396.64±237.19)pg/m L vs(1 915.82±316.47)pg/m L,P<0.001]。结论格列本脲可缓解野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压,其机制可能与抑制NLRP3/IL-1β的表达有关。

肝素诱导的血小板减少症--识别与处理

随着肝素和低分子肝素被广泛应用于临床,一种严重的肝素相关性并发症——肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）悄然危害着患者健康。HIT是在应用肝素（包括普通肝素、低分子肝素）过程中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主要表现的临床疾病,可引起致命性的血栓栓塞并发症,包括肺栓塞、坏疽、急性心肌梗死及脑卒中等。

雷帕霉素对野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压及肺血管重构的影响

目的探讨雷帕霉素对野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压及肺血管重构的干预作用。方法雄性SD大鼠采用抽签法随机分为3组:对照组、野百合碱组和雷帕霉素干预组。采用经颈外静脉右心导管插管术检测右心室收缩压;计算右心室肥厚指数;采用HE染色,观察肺细小动脉结构改变情况。结果与对照组相比,野百合碱组大鼠体质量明显减轻,右心室收缩压显著升高,右心室肥厚指数明显增加,肺动脉重构显著。与野百合碱组相比,雷帕霉素干预组大鼠虽然体质量显著减轻,但右心室收缩压明显改善;右心室肥厚指数显著降低;肺动脉重构程度明显减轻。结论雷帕霉素有效干预了野百合碱诱导的大鼠肺动脉高压及肺血管重构的形成。提示雷帕霉素有可能作为临床上预防和治疗肺动脉高压的新药。

小鼠急性自体血栓性肺栓塞后内皮型一氧化氮合酶及一氧化氮表达变化

目的:建立操作简便、成功率高、耗资低廉的急性血栓性肺栓塞(acute pulmonary thrombo-embolism,APE)小鼠动物模型,并观察肺内内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)及血清一氧化氮(nitric oxide,NO)的表达变化情况。方法:雄性C57BL/6小鼠(n=234),随机分为三组,即正常对照组(n=39)、假手术组(n=66)和模型组(n=129),各组又随机分为1 h、1d和2d三个亚组。模型组自右颈静脉注入自体血栓栓子,假手术组以0.9%氨化钠偏代替自体血栓栓子注入。到指定时间点处死小鼠,取肺组织进行大体观察,苏木素-伊红(HE)染色观察肺组织和肺血管结构的变化,Mallory氏磷钨酸苏木精(PTAH)染色显示血管内血栓中的纤维素。以试剂盒测定外周血NO水平,免疫组化观察肺组织中eNOS蛋白的表达情况。结果:模型组HE染色光镜下可见注入的血栓栓子,PTAH染色光镜下栓子中可见蓝紫色纤维素网状结构,且大多数栓子栓塞于肺动脉段水平。与1 h模型组相比,1 d和2 d模型组的栓子数目逐渐减少(分别约为1 h模型组的90%和30%)。另外,部分远端肺动脉中发现有大量红细胞聚集,可能是由于继发血栓的形成。注栓1 d后,模型组与正常让外周血NO水平(22.666±2.937)μmol/L与正常对照组[(50.596±5.799)μmol/L,P<0.01]和假手术组[(37.797±4.880)μmol/L,P<0.05]比较差异有统计学意义。与正常组及假手术组相比,1 d模型组肺动脉内皮eNOS蛋白表达有所增高。结论:用自体血栓栓子可成功诱导小鼠APE形成,APE后血清NO生成减少,肺动脉内皮eNOS表达升高。

肺实质受累的急性肺血栓栓塞症临床特点分析

目的比较肺实质受累的急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism,APTE)与无肺实质受累的APTE的临床表现、实验室检查、影像学检查,以帮助临床医生诊治肺血栓栓塞症。方法对首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科收治的26例肺实质受累的APTE患者(受累组)和26例无肺实质受累的APTE患者(APTE组)的临床资料进行回顾性分析,比较两组患者的临床表现、实验室检查、影像学资料等。结果两组性别构成、年龄和发病时间差异无显著性(P>0.05)。受累组呼吸困难比例低于APTE组(65.38%vs 88.46%,P=0.048);而胸痛(57.69%vs 15.38%,P=0.002)、发热(30.77%vs 0,P=0.002)、咳嗽(57.69%vs 19.23%,P=0.004)、咳痰(53.85%vs 11.54%,P=0.001)比例均高于APTE组。受累组实验室检查炎性指标白细胞[(9.93±4.51)×10^(12)/L vs(7.26±1.93)×10^(12)/L,P=0.008]、中性粒细胞[(71.9±14.9)%vs(62.55±10.68)%,P=0.012]、C反应蛋白[(10.24±8.67)mg/L vs(1.29±1.22)mg/L,P=0.001]、血沉[(35.81±21.87)mm/h vs(10.06±9.55)mm/h,P=0.001]均高于APTE组。两组间栓子累及肺段数差异无显著性(P=0.791)。结论肺实质受累的APTE胸痛、发热、咳嗽、咳痰发生率高,炎性指标升高。但在血栓子累及肺段数方面并无特异性变化。

凝血酶对大鼠离体胸主动脉和肺动脉的收缩作用及其可能机制

目的观察凝血酶对离体大鼠胸主动脉与肺动脉血管张力的影响,并初步探讨其可能的作用机制。方法采用Powerlab生物信号采集放大系统记录离体大鼠肺动脉与胸主动脉的张力信号,利用RT-PCR技术检测血管壁凝血酶受体的表达。结果凝血酶对离体大鼠肺动脉及胸主动脉具有明显的收缩作用,且该收缩作用与凝血酶受体-1激动剂的作用相似,不依赖于细胞外钙离子的存在。大鼠肺动脉及胸主动脉血管壁中均有凝血酶受体-1的表达。结论凝血酶对大鼠离体血管具有收缩作用并且可能是通过凝血酶受体-1而起作用,该作用不依赖于细胞外钙离子的存在。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺血管平滑肌细胞膜电位的改变

目的探讨分离培养的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺血管平滑肌细胞的方法,观察其电生理学特性。方法分离慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)患者内膜剥脱术后的肺组织标本(CTEPH患者组)和肺癌或肺大泡患者正常肺组织标本(正常对照组)的肺血管平滑肌细胞,并进行体外培养,用特异性抗体(smoothmuscle-α-actin,SM-α-actin)进行免疫荧光鉴定。膜片钳记录两组肺血管平滑肌细胞的静息膜电位和动作电位,分析比较两者的异同。结果①酶解法成功分离肺血管平滑肌细胞,经鉴定SM-α-actin阳性细胞达90%以上;②CTEPH患者组肺血管平滑肌细胞静息膜电位(-21.05 mV±2.20 mV,n=11)明显低于正常对照组(-38.12 mV±2.28 mV,n=10),细胞膜电位降低了约45%,处于明显去极化状态(P<0.001);③CTEPH患者组肺血管平滑肌细胞动作电位时程(action potential duration,APD):APD50(0.185 s±0.035 s),APD75(0.277 s±0.053 s),APD90(0.333 s±0.064 s)与正常对照组APD50(0.100 s±0.016 s),APD75(0.150 s±0.024 s),APD90(0.180 s±0.028 s)相比,均明显延长(P<0.05)。结论 CTEPH患者肺血管平滑肌细胞静息膜电位明显减小,动作电位时程延长,提示CTEPH患者肺血管平滑肌细胞存在明显的电生理学特性改变,该变化可能是细胞膜上电压依赖性钙离子通道激活、钙离子浓度增加、肺血管重构发生的重要因素。

血浆D-二聚体在静脉血栓栓塞症诊断与治疗中应用的注意事项

D-二聚体应用于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）的诊治已有20余年,具有高敏感性和低特异性的特点。随着VTE规范化诊治的推广,临床医生对D-二聚体的重视程度也逐年提高。然而,对于D-二聚体在VTE诊断与治疗中的作用,许多临床医生也存在着误解。近些年关于D-二聚体的研究结果也层出不穷,本文将针对D-二聚体在VTE的诊断和治疗应用中的注意事项做进一步分析与总结。

需要进一步规范肺血栓栓塞症的诊治与预防

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是严重威胁人群健康的疾病。自2001年中华医学会呼吸病学分会发表了《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]以来,国内医学界从提高意识、规范诊疗和深化研究三个层面全面推进了我国PTE的诊治与研究工作,取得了令人瞩目的成就。主要体现在以下几个方面：一是PTE的诊断意识明显增强,临床医生已经把PTE作为疾病的主要鉴别诊断内容，PTE的诊断率明显提高，据全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组对国内60家医院的调查表明，被调查医院PTE的诊断例数在10年间有显著增长，有些医院呈10～30倍增长。

肺栓塞诊断过程中需要注意的一些问题

肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征,包括血栓栓塞和非血栓栓塞,临床上以血栓栓塞为常见[1]。既往认为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是＂少见病＂,但随着近年来PTE规范化诊治的不断推进,各级各类医生诊断意识的不断提高,国内PTE临床和基础研究的不断开展，许多医院诊断PTE的病例数都成倍增加，这提示PTE在国内并不少见。对于PTE的诊断，不但要避免漏诊，也要注意不要过诊。

用变性高效液相色谱检测和脱氧核糖核酸测序方法对三个肥厚型心肌病家系β肌球蛋白重链基因突变的分析结果

目的:研究家族性肥厚型心肌病(HCM)的主要致病基因β肌球蛋白重链(MYH7)基因突变情况。方法:用变性高效液相色谱(DHPLC)检测和脱氧核糖核酸(DNA)测序方法对三个肥厚型心肌病家系成员的MYH7基因8、14外显子及附近上下游序列进行检测分析;另选正常对照者50例。结果:三个家系其中一个家系发现MYH7基因14外显子中存在Thr441Met突变,外显子8也存在一个点突变。另外两个家系均存在外显子8的C到T的突变,但表型不一。其中一个家系还存在内含子13和19的多态位点。此外,三个家系MYH7基因第3外显子均发现同义突变。结论:MYH7基因在肥厚型心肌病家系中具有较高的突变率。运用变性高效液相色谱技术,能够快速有效的进行基因突变筛查。

基于芯片数据的肺动脉高压特征基因分析

目的分析肺动脉高压(PAH)肺组织来源的表达谱基因芯片数据,研究差异表达基因。方法检索基因表达谱汇编数据库中GSE15197数据。用非监督性聚类、监督性分类、主成分分析的方法得到可以将PAH肺组织样本与正常对照区分开的显著差异的特征基因。用基因功能注释分析和蛋白间关联分析方法描述PAH特征基因的功能及涉及的相关信号通路。结果与正常对照相比,PAH肺组织表达显著差异特征基因有167个,功能上主要涉及蛋白的乙酰化、磷酸化等生物学术语,且存在着相互关联作用。结论 PAH差异表达特征基因及其功能注释不仅为深入研究疾病发生发展机制提供重要线索,也为有效诊断和治疗疾病提供必要理论基础。

两种低氧性肺动脉高压小鼠模型的建立与比较

目的比较单纯低氧与低氧联合SU5416建模方法的异同,探索低氧联合SU5416能否建立更显著的肺动脉高压小鼠模型。方法 15只雄性C57BL/6小鼠采用数字表法随机分为3组(每组5只):常氧组、单纯低氧组和低氧联合SU5416组,4周后,检测各组小鼠体质量(body weight,BW)、右心室收缩压(right ventricular systolic pressure,RVSP)、右心室肥厚指数(the index of right ventricular hypertrophy,RVHI)、右心室/体质量比值(right ventricle/body weight,RV/BW),并检测其肺小动脉的形态学改变以及血管中膜厚度占血管外径百分比(medial thickness,MT%)。结果 4周后,常氧组小鼠的体质量明显高于单纯低氧组和低氧联合SU5416组,单纯低氧组、低氧联合SU5416组小鼠的RVSP、RVHI、RV/BW、MT%均高于常氧组,且低氧联合SU5416组小鼠的RVSP、RVHI、MT%三项指标较单纯低氧组更高,而低氧联合SU5416组小鼠的RV/BW与单纯低氧组差异无统计学意义。结论低氧联合SU5416能建立比单纯低氧更显著的肺动脉高压小鼠模型。

西地那非抑制低氧对人肺动脉平滑肌细胞电压依赖性钾通道的下调作用

目的探讨西地那非对低氧下调人肺动脉平滑肌细胞(pulmonary artery smooth muscle cells,PASMCs)电压依赖性钾通道(voltage-dependent potassium channels,Kv)的干预作用。方法应用膜片钳技术记录PASMCs K+电流;观察低氧刺激前后钾离子(K+)电流的变化以及西地那非(sildenafil)的干预作用;通过特异性Kv1.5抗体透析,分析西地那非作用于人PASMCs Kv分子靶点即通道亚单位;运用Real-time PCR及Western blotting技术检测低氧刺激前后及西地那非对人PASMCs上的Kv1.5通道基因转录水平和蛋白表达水平的影响。结果低氧明显抑制了人PASMCs细胞膜上的全细胞K+电流;而西地那非则可以对抗低氧对全细胞K+电流的抑制作用;而且西地那非对低氧下人PASMCs Kv的调控作用靶点主要是Kv1.5;同时西地那非部分恢复了低氧抑制的细胞上的Kv1.5 mRNA和蛋白表达。结论西地那非能够抑制低氧对人肺动脉平滑肌细胞电压依赖性钾通道功能与表达的下调作用。

新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用

新型口服抗凝药物主要包括直接Ⅹa因子抑制剂与直接Ⅱa因子(凝血酶)抑制剂,与传统抗凝药物相比具有无需常规监测、起效快、抗凝效果可预测、剂量固定、受食物与药物作用影响小等优点。大量临床研究证实其抗凝效果不劣于传统抗凝药物,安全性更优越,将得到越来越多的关注。

KLKB1基因多态性与肺血栓栓塞症的相关性

目的研究KLKB1基因单核苷酸多态性(SNPs)与肺动脉栓塞症(PTE)的关联。方法以确诊的95例PTE患者为PTE病例组,以90名健康体检者为对照组,采用χ2检验、Logistic回归分析对SNP位点的基因型频率、等位基因和单倍体型进行相关性分析,并在加性、显性和隐性3种遗传模型下对各SNP位点进行相关性分析。结果 rs3733402位点的基因型频率在PTE病例组和健康对照组间的分布差异有统计学意义(P=0.041),KLKB1基因区域rs2292423、rs4253325和rs3733402 3个位点组成的GTG单倍型分布在PTE组和健康对照组间差异有统计学意义(P=0.040)。结论汉族人群KLKB1基因区域中的rs3733402位点与PTE的遗传易感性相关。

高同型半胱氨酸血症与静脉血栓栓塞症的相关性研究进展

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是常见的血管疾病,严重地危害着人类的健康与生命安全。近年来多项研究显示高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteine,HHcy)与VTE密切相关。作为血栓栓塞性疾病的独立危险因素,HHcy可增加炎症反应与氧化应激,而炎症和氧化应激促进了VTE的发生、发展,这成为HHcy参与VTE发生的重要机制。血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平与VTE患者的病情严重程度及预后相关。因此,探究HHcy与VTE的相关性,对疾病的预防和控制具有重要意义,可为临床决策提供参考和依据。

对肺血栓栓塞症危险分层的探讨

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）的临床表现多样,且不同患者之间治疗及预后差异极大。患者病情轻重的评估直接关系到治疗策略的选择及预后评价。过去认为栓子的负荷和位置与急性PTE的严重程度直接相关,但近年来观点则认为应该将PTE患者早期死亡风险评估作为衡量严重性的标准，而不是解剖学上栓子的负荷及位置。研究资料显示，临床风险评估、患者的临床状态与并发症均影响急性PTE患者的早期预后。

Bβ448野生型及突变型纤维蛋白原稳定转染细胞系的建立

目的构建野生型(BβArg448)和突变型(BβLys448)纤维蛋白原稳定表达细胞系,为进一步研究BβArg448Lys基因多态性的病理生理学意义及相关蛋白功能研究提供实验基础。方法以含纤维蛋白原野生型Bβ链cDNA全长的表达载体pMLP-FGB(448G)为模板,采用PCR定点突变技术构建BβLys448表达载体,即突变型质粒pMLP-FGB(448A)。应用脂质体转染及药物加压筛选的方法,将纤维蛋白原Aα链、野生型/突变型Bβ链、γ链表达载体共同转染至CHO-K1细胞,RT-PCR检测各条链mRNA的表达。结果野生型及突变型纤维蛋白原稳定转染细胞系在转录水平构建成功。结论野生型及突变型纤维蛋白原稳定转染细胞等在转录水平构建成功,为进一步体外研究BβArg448Lys所致纤维蛋白原的结构与功能异常奠定了基础。