妊娠合并急性A型主动脉夹层的外科治疗

目的总结妊娠合并急性A型主动脉夹层的治疗经验。方法2007年1月至2012年2月，6例妊娠合并急性A型主动脉夹层的患者接受治疗，年龄24-37岁，平均31岁。妊娠12-38周，平均24．5周。4例马方综合征，2例妊娠期高血压。主动脉夹层病理分型A3S1例，A2C2例，A3C3例。5例手术治疗，1例药物保守治疗。手术在低温体外循环或深低温停循环选择性脑灌注下完成。其中Bentll手术1例，Bentll加孙氏手术2例，升主动脉替换加孙氏手术2例，术后母亲和活体胎儿均接受随访。结果接受药物治疗患者治疗9天后因为主动脉夹层破裂母体及胎儿死亡。5例接受外科手术患者母体均生存，胎儿成活3例，死亡2例。体外循环75-210min，平均167min；主动脉阻断83-145min，平均98min；停循环19-27min，平均23．5min。随访1．0-3．5年，平均2．2年，5例均生存。CT示手术部位形态、结构、血流无异常，支架远端的自体血管无扩张；3例婴儿生长发育好，智力正常。结论妊娠合并急性A型主动脉夹层患者应及时手术治疗，药物治疗风险高、夹层破裂可导致母体及胎儿死亡的不良后果。术前应在多学科会诊下综合考虑主动脉病理改变、妊娠周龄来决定灌注部位、体外循环方法，选择恰当的胎儿处理方式及手术方式，从而最有效的保证母婴的安全。

Stanford B型主动脉夹层的外科治疗

目的总结外科治疗StanfordB型主动脉夹层的初步效果和临床经验，分析影响再次手术的危险因素。方法2009年2月至2011年12月，81例StanfordB型主动脉夹层患者接受外科手术治疗，其中男54例，女27例；年龄19-77岁，平均（41．6±11．7）岁。合并高血压48例，马方综合征15例，主动脉根部瘤7例，主动脉窦部扩张、升主动脉扩张、主动脉缩窄各1例。其中二次手术18例，三次手术4例。对再次手术的相关危险因素进行logistic回归分析。结果主动脉弓部替换加支架象鼻手术（孙氏手术）16例，同期Bentall手术7例，升主动脉替换2例，David手术1例，冠状动脉旁路移植手术1例；胸腹主动脉替换3I例；支架象鼻术24例，同期左锁骨下动脉左颈总动脉转流5例，主动脉瓣置换＋升主动脉成形3例，左锁骨下动脉重建2例，双瓣置换1例，升主动脉降主动脉人工血管转流1例；胸降主动脉替换9例；内漏修补1例。术后2例死于出血致多脏器功能衰竭，均为全胸腹主动脉替换患者，住院病死率2．5％（2／81例）。术后并发症发生率7．4％（6／81例），其中二次开胸止血3例，呼吸功能不全气管切开1例，术后食管瘘开胸探查＋空肠造瘘1例，声音嘶哑l例。全组无截瘫及卒中。Logistic回归分析表明，马方综合征是再次手术的危险因素。结论外科治疗StanfordB型主动脉夹层早期效果满意，中、远期结果需进一步随访。马方综合征是需要再次手术干预的危险因素。

孙氏手术治疗升主动脉替换术后残余主动脉夹层

目的探讨Stanford A型主动脉夹层近端主动脉替换术后残余主动脉夹层的手术时机和手术方式。方法2009年3月至2011年11月，连续收治16例Stanford A型主动脉夹层术后残余夹层的患者，男13例，女3例；年龄23～61岁，平均44岁。其中8例为马方综合征。中低温停循环、低流量顺行脑灌注下行孙氏手术（主动脉弓替换＋支架象鼻术）。其中单纯行孙氏手术12例；同期行主动脉根部替换术（Bentall手术）3例，主动脉根部替换术＋冠状动脉旁路移植术（Bentall＋CABG）1例，冠状动脉吻合El漏修补术1例，二尖瓣置换术（MVR）1例。结果再次手术距离首次手术时间（66-4-40）个月。体外循环（193±49）min，心肌阻断（90±28）min，选择性脑灌注（22±10）min。术后气管插管（17±10）h。无住院死亡。术后并发症4例，其中左下肢轻瘫1例随访期间好转；开胸止血、乳糜胸和胸骨后感染各1例，均于治疗后痊愈出院。患者出院前均行主动脉cT血管造影检查，示人工血管血流通畅，降主动脉真腔较术前明显扩大，支架段假腔血栓形成。随访3～42个月，平均17个月。1例术后3个月因远端夹层破裂死亡，1例术后6个月行全胸腹主动脉替换术，1例因胸降主动脉扩张合并内膜残余破LI行胸主动脉腔内修复术。结论StanfordA型主动脉夹层升主动脉替换术后残余夹层的患者，当主动脉弓扩张速度超过0．5cm／年，或直径扩张至5cm以上（或扩张至4．5cm但合并弓部破口或马方综合征）时，应再次接受手术治疗，孙氏手术治疗安全有效，手术死亡及相关并发症发生率较低，近期结果良好。