北京市朝阳区多措并举遏制医保欺诈

北京市朝阳医保中心为遏制医保欺诈行为，加强了医保基金使用过程监控，将每日就医频次大于等于3次、当日门诊费用累计超过4000元和有违规历史记录的参保人列为关注对象，由专人负责费用分析。同时加大违规惩处力度，违规情节较轻的进行警示，对情节严重者，由朝阳监察大队与本人约谈，并上报市医保中心，对违规人员进行临时锁卡，追回违规费用，并列为重点监控对象。

北京市朝阳区 增强医保诚信管理的刚性

最近，北京市医保中心针对16家定点医疗机构因对医保参保人未实名就医、未因病施治、随意开药、擅自留置参保人社保卡、分解多报费用等违反基本医疗保险规定的行为给予黄牌警示，追回违规金额，警示期间医疗保险基金暂缓付费，其违规行为记入北京市医疗保险诚信系统，并对负有相关违规责任的19名医师作出3年内开出的处方医疗保险基金不予支付的处理。

北京市朝阳区

为进一步提高群众对社保政策的知晓率，朝阳医保中心工作人员走进社区，进行政策宣传和现场咨询。宣传内容涵盖了职工医保、城镇居民医保、工伤保险、生育保险等相关申报时间、流程及政策规范；并发放宣传手册4000余册。

持卡结算方便了北京市朝阳区1．3万征地超转人员就医

北京市朝阳区征地超转人员于2013年1月1日起实行持卡就医实时结算工作，解决了朝阳区1．3万人原来手工报销周期长和占压个人资金的问题。截至2014年6月底，朝阳区共支付征地超转人员持卡就医医药费18．7万人次，到2013年上半年同比增加32.5％，支付征地超转人员持卡就医医药费11552万元，同比增加44.9％。划卡就医方便了超转人员就医，大大提高了就医的便捷性。

北京朝阳：防控大额医疗费用支出风险

北京市朝阳区医保中心在加强基金风险防控的同时，注重大额费用的审核风险防控。一是建立多级审核制度，对住院实时结算和手工审核支付超3万元费用实行初审人员、副科长、科长三级审核；二是实施多岗位监控，预审岗、内控监督岗实时监控门诊结算数据；三是联合多部门外审，每月讨论大额费用审核重点；四是强化大数据分析，分析高额项目构成，每月通报分析结果，上门指导重点医院。

北京朝阳区率先实现系统智能审核

近日，北京市朝阳区医保中心自主研发的手工费用审核管理系统正式投入使用。该系统实现了3个“智能”：一是比对人员信息，实现了与异地审批人员信息库的对接功能；二是比对目录库，通过输入审核项目逐条自动比对是否为医保内项目，将本市发生的符合三大目录库的费用交由系统自动审核，不符合的费用由审核人员进行重点审核，同时在审核异地费用时可逐步生成异地药目库，自动与本市目录库核对并扣除超标部分；三是自动生成费用分解表，使参保人对报销情况一目了然。

医药分开综合改革对基本医保支付的影响分析

随着人群全覆盖的基本医保网、城乡全覆盖的基层医疗卫生体系相继建立,医改这项长期艰巨的系统工程开始进入深水区。2017年3月北京市印发了《医药分开综合改革实施方案》的通知。重点包括:取消药品加成、挂号费、诊疗费,设立医事服务费;实施药品阳光采购;规范医疗服务价格;改善医疗服务;加强成本和费用控制;完善分级诊疗制度;建立财政分类补偿机制;加大医保保障和支付方式改革力度。这项综合改革涉及超过3600余家医疗机构。

医事服务费 能否真的降“费”

长期以来,"以药养医"被认为是"看病难、看病贵"的主要原因之一。针对这一难题,北京市近年来陆续在5家定点医疗机构开始试点"医药分开",建立医事服务费制度,一方面是为了让医院的收益更多体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面。

让医保医师成为“第一守门人”

11医90保0名医保医师能医治什么？医师制度又能发挥什么作用？当然是治大处方，治违规开药。2011年4月，北京市朝阳区推行医保服务医师管理制度。到如今，全区有353家定点医疗机构实施医保服务医师管理。医保医师制度运行以来，实现了有效的费用控制目标，同时在规范医保服务医师的诊疗行为，促进医保诚信体系建设，维护基本医疗保险运行秩序方面发挥了重要作用。

"两条腿走路"启用社会保障卡

鉴于社会保障卡的应用有一个过渡期，卡的先期功能应仅限于身份的认定。之后，随着技术的不断提升、各地网络平台逐步统一、社会保障卡的信息数据不断充实以及金融功能的配备，即可实现真正意义上的异地就医联网结算。

异地就医费用纳入总额控制不尽合理

总额控制是目前医保部门普遍采取的费控管理措施，是基于医疗费用快速增长以及医保基金收支平衡考虑下的一种选择。各医保经办机构按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在医保基金总量控制基础上，对所辖定点医疗机构制定详细而具体的资金分配及监管方案。

在沟通中核查监管

对参保人异地就医进行监管所涵盖的内容有：异地就医人员基本情况、就医基本情况、发生费用的情况是否合理、是否符合政策规定等4个方面。首先，参保地医保经办机构要摸清异地就医人员的威数，可采取报备制或审核制等方法取得异地就医人员的基本情况。其次，定期与就医地的医保经办机构进行信息数据的沟通交流。大多数情况下，参保地医保政策与就医地医保政策会有差别。

周转金不是关键环节

基本医保制度实行之初，北京也有过“周转金”，但不是对所有医疗机构都实施“周转金”制度。从以往的运行情况来看，“周转金”并不是关键环节，也不会影响到医院和个人的利益。对医疗机构来说，只要能够证明患者的身份，即经外地医保经办机构备案且当地医保经办机构确认身份的，医院即可予以按照垫付记账处理。其一，当地医保经办机构即是“担保方”，医院对垫付的费用“心中有底”；

联网结算无需设立周转金

开展跨省异地就医住院费直接结算工作，国家层面没有设立周转金，从优化结算流程的角度看，“周转金”这一财务模式应该作何改变？本期话题由此展开。