人工血管动静脉内瘘慢性血栓形成腔内治疗的可行性探索

目的观察腔内改良药物机械溶栓治疗人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)慢性血栓形成的可行性、安全性及疗效。方法回顾性分析2020年1月1日至2022年12月31日在北京市海淀医院因AVG血栓形成且血栓时间大于3 d接受腔内治疗的患者,并将入组患者根据血栓形成时间长短分为2组,3~7 d的分为A组,>7 d的分为B组,比较两组患者基线特征包括人口学特征、内瘘特征、血栓的特点,观察两组患者腔内治疗成功率、并发症发生率、通路干预后通畅率等。结果本研究共纳入81例患者,血栓时间分别为A组4(3,5)d,B组14(10,23)d。腔内治疗技术成功率98.77%(80/81)、临床成功率98.77%(80/81),无严重并发症发生。其中两组的技术成功率分别为A组98.48%(65/66)、B组100%(15/15)。两组的临床成功率分别为A组98.48%(65/66);B组100%(15/15),差异无统计学意义。共随访1年,干预后30 d、90 d、180 d、270 d、360 d时原发通畅率分别为A组89.39%(59/66)、69.70%(46/66)、50.00%(22/66)、33.33%(22/66)、21.21%(12/66);B组86.67%(13/15)、80.00%(12/15)、46.67%(7/15)、26.67%(4/15)、20.00%(3/15)。两组患者均保持较好的1年累积通畅率,分别为A组78.79%,B组80.00%,两组比较均差异无统计学意义。结论改良药物机械溶栓治疗AVG慢性血栓可行、有效、安全,可进一步延长AVG使用时间,值得临床推广。

即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在终末期肾病患者建立动静脉内瘘中的长期效果观察

目的比较即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在维持性血液透析患者建立动静脉内瘘中的长期效果。方法选择自2016年10月1日~2017年12月31日于北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)行人造血管内瘘成形术的患者,按选用血管类型分为即穿型人造血管组(观察组)及肝素涂层组(对照组),比较2组患者内瘘首次穿刺时间、通畅率及通路相关并发症发生情况。结果入组患者120例,其中观察组45例,对照组75例,2组患者在年龄、性别、原发病、透析龄、用药情况、相关化验指标及吻合血管内径差异无统计学意义。与对照组相比观察组平均穿刺时间短(t=0.682, P<0.001);6个月、12个月原发通畅率低(x^2值分别为6.645, 8.632;P值分别为0.018,0.004);6个月、12个月原发辅助通畅率低(x^2值分别为14.665,10.371;P值分别为<0.001,0.001);观察组与对照组6个月,12个月累积通畅率分别为91.11%,88.89%和100%, 94.67%,,12个月累积通畅率差别无统计学差异(x^2=1.354 P=0.293)。2组间感染、通路相关缺血、假性动脉瘤等方面差别无统计学意义。观察组4例有人造血管分层现象。结论即穿型人造血管允许早期穿刺,但其原发通畅及原发辅助通畅较肝素涂层人造血管低,在临床应用需权衡利弊进行选择。

血液透析患者中心静脉阻塞相关颅内高压的研究进展

中心静脉阻塞(central venous obstruction,CVO)是血液透析(hemodialysis,HD)患者常见的并发症之一,CVO可导致颅内静脉压升高、脑脊液回流和吸收受阻引起颅内高压(intracranial hy-pertension,IH)。了解CVO相关IH的发病机制、临床表现等有助于及时诊断并处理狭窄的中心静脉,从而使患者获得良好的神经和视觉预后。

血液透析患者肱动脉假性动脉瘤的诊治体会

目的 总结血液透析患者出现肱动脉假性动脉瘤的治疗方法及经验。方法 回顾性分析2014年7月至2021年7月北京市海淀医院肾内科收治的19例因肱动脉假性动脉瘤入院的血液透析患者的临床资料。结果 共收治肱动脉假性动脉瘤患者19例,明确与透析穿刺相关者14例,1例患者保守治疗,12例患者行介入下支架置入术,4例患者行杂交手术,2例患者行超声引导下局部凝血酶注射,随访时间1~49个月,1例患者术后1个月内死亡,原因不详,其余患者肱动脉均连续通畅。结论 对于血液透析患者出现肱动脉假性动脉瘤,应当及早发现,及时处理。可根据破口大小、瘤体特点、并发症的情况选择不同手术方式,尽快解决出血,保留动脉的连续性,避免出现严重并发症。

糖尿病对动静脉内瘘成熟影响的临床研究

目的探讨糖尿病对终末期肾病（end Stage Renal Disease,ESRD）患者动静脉内瘘（arteriovenous Fistula,AVF）术后3个月时成熟的影响。方法选择北京市海淀医院就诊的ESRD患者,按照是否合并糖尿病分组,综合评估后确定手术方案并建立AVF。术后3个月应用超声复查内瘘,结合物理检查判断AVF成熟情况。结果研究共纳入118例患者,观察组AVF成熟率明显低于对照组,差异有统计学意义（72.0%比95.6%,χ2=13.001,P〈0.001）;观察组血管钙化发生率明显高于对照组,差异有统计学意义（χ2=5.002,P=0.025）;单因素Logistic回归分析显示,糖尿病（OR 8.426,95%CI 2.270-31.283,P=0.001）和桡动脉内径〈1.5mm（OR 6.257,95%CI 2.020-19.381,P=0.001）影响AVF成熟,差异有统计学意义;多因素二元Logistic回归分析显示,糖尿病（OR 9.086,95%CI 2.302-35.866,P=0.002）和桡动脉内径〈1.5mm（OR 6.789,95%CI 2.022,P=0.002）是AVF不成熟率增加的独立危险因素。结论糖尿病和桡动脉内径〈1.5mm影响AVF成熟,是AVF不成熟率增加的独立危险因素。

血液净化发展史——血管通路

随着血液净化技术的发展,血管通路也经历了漫长的发展过程.动静脉外瘘、动静脉内瘘的出现是血管通路发展史上里程碑,到目前为止,动静脉内瘘仍是不可替代的最主要的永久性血管通路.移植物内瘘为无法建立自体动静脉内瘘患者提供了选择,聚四氟乙烯(polytetrfluroethylene,PTFE)仍是目前应用最广泛的移植物,生物工程人造血管的临床应用前景值得期待.中心静脉导管曾发挥重要作用,目前主要作为过渡通路应用广泛,未来需继续改进移植物及导管材质及构型以改善长期通畅性.对于血管通路工作者而言,工作重点需由通路建立转移至早期血管资源的保护,合理的血管通路规划,适时的通路监测及干预维护.

介入技术在血液透析患者中心静脉导管相关问题中的应用

目的总结介入技术在血液透析患者中心静脉导管相关性问题诊断及治疗中的应用。方法回顾性分析我院肾内科82例中心静脉导管相关性介入诊断、治疗患者的临床资料,包括导管置入、导管位置调整及单纯诊断性造影,总结导管纤维鞘的诊断和介入处理方法。结果本组中伴有糖尿病者33例(40.2%),既往平均置管次数(3.2±1.7)次;介入下置管共55例次,导管位置调整24例次。置管的患者中,造影提示38例患者存在中心静脉狭窄或闭塞;导管调整的患者均为颈内静脉置管,13例为左侧颈内静脉置管,导管调整的原因多为导管末端不能达到适当的位置;经造影诊断纤维鞘13例次。结论 X线介入下中心静脉导管相关操作可实时明确中心静脉情况,确保导管置入适当位置,并可对病变的中心静脉治疗后置入导管,也是导管纤维鞘的诊断和处理的有效方法之一。

2条生命线的困境：起搏器和透析导管

目的探讨存在起搏器导线的情况下置入颈内静脉带涤纶套透析导管以及两者共存是否具有可行性。方法选取2014年4月~2018年8月北京市海淀医院肾内科存在起搏器导线患者数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下置入带涤纶套透析导管病例17例,观察术中及术后起搏器电极、导线有无移位,起搏器功能有无异常。随访期间观察透析导管、起搏器导线感染发生率、症状性静脉高压征发生率以及拔除导管时是否发生导管嵌顿。结果17例患者中,15例导管尖端顺利进入右心房中上部,1例球囊扩张上腔静脉狭窄后置入导管,1例导管置入过程中顶在起搏器导线上,经调整方向后导管尖端顺利进入右心房中上部。术中及术后起搏器电极、导线无移位,起搏器功能无异常;随访期间所有患者均未出现起搏器导线感染及起搏器功能不良。1例在置管1年后出现导管相关性感染,予以抗感染治疗及更换导管后好转,起搏器导线未受到感染。1例出现置管侧上肢轻度肿胀,但不需要临床干预。原位更换导管9例,拔除原导管时均未发生导管嵌顿。结论存在起搏器导线的情况下,如无重度血管狭窄,DSA下置入带涤纶套透析导管成功率高、安全可行,两者共存短期内未见起搏器导线感染及起搏器功能不良,很少出现症状性静脉高压征。

动静脉内瘘血栓治疗临床实践建议

血管通路是维持性血液透析患者的生命线,动静脉内瘘是优选的血管通路,但容易并发血栓形成,导致内瘘功能丧失,并且血栓形成与维持性血液透析患者住院率及全因死亡率相关。我国血管通路建立及并发症处理技术近年取得长足进步,但对于动静脉内瘘血栓处理的手术前评估、适应证把握、方法选择、技术要点掌握、并发症预防等方面缺乏系统、规范的认知。鉴于此,北京市海淀医院肾脏内科参考国内外相关文献并结合本中心大量实践经验起草了本建议,旨在为广大血管通路工作者规范开展血栓治疗提供借鉴。

腕部自体动静脉内瘘成熟期血管重构的临床观察

目的探究腕部自体动静脉内瘘建立后成熟期内血管重构的变化规律。方法入组62例终末期肾病患者,建立腕部自体动静脉内瘘,完成随访55例。记录患者糖尿病患病情况、吸烟史,X光评估前臂桡动脉钙化情况;超声测定桡动脉、头静脉内径。术后当天超声判定吻合口两侧桡动脉血流方向;术后1个月及术后3个月再次复查超声进行桡动脉及内瘘静脉的评估,并在术后3个月评估肢体缺血情况。结果动静脉内瘘手术全部成功,术后3个月3例患者内瘘成熟不良,内瘘成熟率94.5%。术前、术后1个月及术后3个月桡动脉和头静脉内径方差分析提示血管内径存在显著性差异(P<0.01),桡动脉及头静脉呈逐渐增粗的趋势。动静脉内瘘术后3个月时窃血发生率为94.5%,10例患者诊断透析通路相关的肢端缺血综合征,内瘘窃血与透析通路相关性肢端缺血综合征的发生未见明显的相关性(P=0.484)。术后1个月未见到内瘘静脉内膜增生,3个月后15例患者头静脉明显内膜增生,3例患者判定为内瘘狭窄。结论腕部自体动静脉内瘘建立后头静脉与桡动脉逐渐增粗,术后1个月,血管内径改变最为明显,窃血现象在动静脉内瘘术后普遍存在,内瘘静脉内膜增生会导致内瘘成熟不良。

1598例经颈内静脉带隧道中心静脉导管置入术分析

目的探讨颈内静脉入路的带隧道中心静脉导管置管准确性和安全性的影响因素。方法回顾性分析2011年~2019年行颈内静脉带隧道中心静脉导管置入术的病例资料。收集人口学资料,手术相关资料,包括置管位置,是否用X线,置管失败原因,介入干预情况,干预失败原因等。研究主要终点是置管成功率和失败原因。结果1598例患者纳入分析,平均年龄(63.27±11.86)岁,男性659例(41.2%),X线使用率34.7%。总的置管成功率为95.4%(1525/1598),用X线和未用X线的置管成功率为97.8%比94.2%(χ^(2)=11.292,P=0.001)。总体患者经右颈内静脉置管比经左颈内静脉置管的成功率高(96.6%比90.1%,χ^(2)=22,375,P<0.001);未用X线时,经右颈内静脉置管成功率高于经左颈内静脉(χ^(2)=56,871,P<0.001);应用X线后,经右颈内静脉和经左颈内静脉置管成功率无明显差异(χ^(2)=1.424,P=0.233)。置管失败原因有导管尖端异位(包括导管尖端血管内异位和血管外异位)、非X线下导丝置入受阻、介入开通中心静脉失败。导管尖端异位病例均未用X线,占未用X线人群的3.3%(34/1043);未用X线,导丝置入受阻置管失败27例;介入干预病例237例,成功置管225例,未开通中心静脉置管失败12例。多因素logistic回归分析显示,经左颈内静脉置管(OR=1.700,95%CI:3.203~9.362,P<0.001)和未用X线置管(OR=1.653,95%CI:2.650~10.28,P<0.001)是颈内静脉置管失败的独立危险因素。结论X线的应用可以增加经颈内静脉置入带隧道中心静脉导管的成功率,经左颈内静脉置管与经右侧颈内静脉置管相比,应用X线获益更明显。

DSA引导下左侧颈内静脉置管皮下隧道长度判定方法初探

目的探讨DSA(digital subtraction angiography)引导下左侧颈内静脉置管判定皮下隧道长度的方法方法 44例维持性血液透析患者,22例为实验组,左侧颈内静脉穿刺留置导管鞘,DSA引导下置入血管内造影导管,使导管头端位于右心房中上部,在体外标记造影导管出导管鞘位置,撤出造影导管,测量导管进入体内的长度。根据这个长度确定带CUFF透析导管皮下隧道长度。22例为对照组,粗略根据体表骨性标记物确定带CUFF透析导管皮下隧道长度。结果实验组22例患者左侧颈内静脉置管后导管尖端均位于右心房中部或者中上部,皮下隧道无过长或过短情况发生。对照组导管尖端14例位于心房中部或者中上部、7例位于心房下部,1例位于上腔静脉近心房处。所有患者术后当日或者次日透析,血流量均在250ml/min以上。术后6个月内,44例患者当中3例导管尖端明显上移,其中女性2例,男性1例。39例导管尖端轻度上移,2例无明显上移,对照组1例CUFF脱出更换导管。结论 DSA引导下预先置入血管内造影导管测量的方法可以较准确地确定左侧颈内静脉置管皮下隧道长度,左侧颈内静脉带CUFF导管置入术后多有管尖轻度上移现象。

覆膜支架在血液透析血管通路中的应用

狭窄是血液透析血管通路最常见的并发症,经皮腔内球囊血管成形术(PTA)是目前狭窄的一线治疗方法。但基于球囊的PTA治疗与通路通畅率不佳有关。因此,不同类型的支架开始应用于血管通路狭窄的治疗。其中,覆膜支架因同时具有机械支撑力及生物性屏障防止内膜增生,应用逐渐广泛,也是近年研究的热点。本文拟就覆膜支架在血管通路不同解剖部位狭窄中的应用及相关并发症等进行综述。

动静脉内瘘和起搏器同侧所致肿胀手综合征及腔内治疗效果观察

目的观察自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)和起搏器位于患者手臂同侧时是否容易出现肿胀手综合征以及腔内治疗效果。方法试验组:起搏器同侧建立AVF的患者10例;对照组:起搏器对侧建立AVF的患者10例。观察内容:(1)内瘘侧颈静脉或锁骨下静脉有无透析导管置入史;(2)存在起搏器导线的情况下AVF术后或者存在AVF的情况下同侧安装起搏器术后出现内瘘侧肢体肿胀时间;(3)中心静脉狭窄或者闭塞部位;(4)腔内治疗方法;(5)腔内治疗后复发时间;(6)经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)对起搏器导线功能有无影响。结果试验组:8例患者内瘘、起搏器同侧共存17.0(2.6,30.0)个月后开始出现肢体肿胀;1例患者内瘘、起搏器同侧共存3.5年后内瘘闭塞,闭塞前内瘘侧肢体仅有轻度肿胀,无需干预;1例患者内瘘、起搏器同侧共存4.5年内瘘侧肢体无肿胀。治疗上,2例患者对侧上肢重新建立内瘘,新的内瘘成熟后关闭患侧内瘘。6例患者行单纯PTA治疗,共10例次,单纯PTA术后至肿胀复发时间为(6.0±4.9)个月,所有患者均未置入支架。PTA术后起搏器功能无异常。对照组:截止到观察终点所有患者均未出现内瘘侧肢体肿胀。结论动静脉内瘘和起搏器位于同侧时相对容易出现肿胀手综合征,中心静脉病变单纯PTA效果相对较差,不建议放置支架。短期观察球囊扩张对起搏器导线功能无明显影响。

血液透析血管通路日间手术临床实践建议

日间手术具有高效、高质量、低成本等优点,为患者提供了一种新型医疗服务。血管通路是维持性血液透析患者的生命线,一旦出现问题,需要快速、高效解决,否则生命会受到威胁,这与日间手术的理念吻合;而且血管通路建立与维护涉及手术种类较多,因此开展日间手术,既符合血管通路本身特点,又具有较大的社会效益与经济效益。目前,在我国日间手术尚处于起步阶段,缺乏规范的血管通路日间手术流程,不利于其质量控制和推广普及。鉴于此,北京市海淀医院肾脏内科总结本中心日间手术临床实践,参考国内外其他学科日间手术的经验并结合国情起草了本建议,旨在为我国血液透析血管通路日间手术的规范化开展提供参考。

改良药物机械除栓在维持性血液透析患者人工血管内瘘血栓治疗中的应用

目的探索改良药物机械除栓在维持性血液透析患者人工血管内瘘血栓治疗中的安全性、有效性。方法选择2018年8月1日至2019年9月30日因人工血管内瘘血栓形成来我院就诊治疗行改良药物机械除栓治疗的患者,收集基线数据、手术信息,并随访180 d,观察术后通畅情况,分析影响术后原发通畅率的因素。结果共105例患者进行146例次除栓,手术时间(66.65±10.08)min,血流开通时间(16.75±4.28)min,尿激酶用量(27.91±8.05)万U;技术成功率97.94%,临床成功率97.26%,总并发症发生率6.85%,未出现症状肺栓塞及动脉栓塞。干预后30 d、90 d、180 d原发通畅率分别为91.55%、70.42%、42.95%;Cox分析显示高胆固醇(HR 1.08,P=0.02)、人工血管类型(HR 2.14,P<0.01)、合并狭窄(HR 5.23,P<0.01)是影响术后通畅的因素。结论改良药物机械除栓有效,操作简单,用时短,安全性良好,值得临床推广。

超声联合X线引导腔内治疗头静脉弓狭窄的初步研究

目的总结超声联合X线引导腔内治疗头静脉弓狭窄的临床经验。方法选择2017年10月至2020年12月因内瘘功能不良就诊并确诊为头静脉弓狭窄于北京市海淀医院采用超声联合X线引导进行腔内治疗的患者为研究对象,回顾性分析患者基本资料、通路信息、术中情况并随访180 d,造影了解术后通畅情况。主要观察指标为手术成功率,次要观察指标为并发症发生率及干预后180 d通路原发通畅率、原发辅助通畅率、累积通畅率。结果以头静脉为单一流出道的动静脉内瘘患者头静脉弓狭窄的发生率约为9.7%,临床表现包括止血时间延长22例,止血时间延长合并瘤体进行性增大16例,止血时间延长合并静脉压增高8例,人造血管血栓形成除栓后造影发现2例。腔内治疗技术成功率100%,临床成功率100%,并发症发生率8.33%,均为血管破裂。治疗过程中辐射时间为3.8(2.4,6.3)min,辐射剂量77.4(42.7~159.6)mGy,180 d原发通畅率22.91%,原发辅助通畅率、累积通畅率分别为97.92%、97.92%。结论超声联合X线引导腔内治疗头静脉弓狭窄具有较高的手术成功率及短期通畅率、较低的并发症发生率,值得临床推广。

超声引导下自体动静脉内瘘狭窄腔内治疗入路建立策略的初步研究

目的探讨超声引导下自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)腔内治疗入路选择与狭窄的特点之间的关系,以总结入路建立策略,辅助腔内治疗有效、快速、安全进行。方法选择自2017年1月1日至2019年12月31日于北京市海淀医院因AVF狭窄而行超声引导腔内治疗患者,回顾性分析患者基本资料,内瘘狭窄的部位,入路建立部位、方向,入路相关并发症,腔内治疗手术情况,通过Spearman相关分析了解内瘘狭窄特点与入路建立的关系。结果521例患者进行693例次球囊血管成形术治疗。在狭窄部位中以吻合口狭窄多见,约38.24%;其次流出静脉狭窄约占31.60%、流入动脉狭窄占23.38%(含足跟部位狭窄9.67%);2处及2处以上以上病变6.78%。累计建立入路768例次,以回流静脉入路最多见约88.31%,其次为肱动脉、回流静脉双入路7.50%,回流静脉双入路3.32%;肱动脉、桡动脉远端入路相对少见。行球囊血管成形术治疗技术成功率95.53%,临床成功率95.24%。入路相关并发症发生率为5.47%,以痉挛(3.52%)、血肿(1.82%)多见,其中回流静脉血肿及痉挛均见于在未穿刺区域建立入路者。当存在足跟部位狭窄选择肱动脉、回流静脉双入路时手术技术成功率为97.92%(47/48),入路相关并发症发生率2.08%(1/48)且肱动脉、回流静脉双入路建立与流入动脉足跟部位狭窄显著相关(相关系数0.606,P<0.001)。结论回流静脉是超声引导AVF狭窄腔内治疗的首选入路,对于复杂病变尤其合并流入动脉足跟狭窄者可考虑肱动脉与回流静脉双入路。

球囊扩张在隧道式透析导管更换术中的应用

目的探讨存在纤维鞘和(或)上腔静脉狭窄、闭塞时隧道式透析导管更换术中应用球囊扩张的指征和球囊直径的选择,并分析上腔静脉狭窄原因。方法回顾性分析近6年来隧道式透析导管更换术中应用球囊扩张的患者130例次,未应用球囊扩张导致导管置入困难的患者12例次,观察置管困难原因及处理过程。结果(1)事先未应用球囊扩张导致撕脱鞘置入困难的患者共68例次,导管留置总时间(导管在同一血管内纤维鞘中)2.5~16.0年,中位时间5.0年;(2)拔管困难患者12例,均出现撕脱鞘置入困难,应用球囊扩张纤维鞘后才能置入撕脱鞘;(3)奇静脉显影患者28例次,均伴有上腔静脉或者腔房交界处重度狭窄或闭塞病变,球囊扩张病变部位后置入导管23例次,导丝引导置入导管5例次;(4)扩张纤维鞘球囊直径范围6~12 mm;扩张上腔静脉和腔房交界病变球囊直径范围7~12 mm;(5)之前没有置管史,也没有更换过导管的21例患者中,原导管尖端在右心房的9例患者中有6例上腔静脉无明显狭窄,12例原导管尖端在腔房交界处和上腔静脉的患者均出现腔房交界处或上腔静脉狭窄;(6)所有病例术后均无血管破裂、症状性肺栓塞、感染并发症发生。结论(1)撕脱鞘置入困难是球囊扩张纤维鞘的绝对指征,拔管困难以及导管留置时间2.5年以上的患者可能需要球囊扩张纤维鞘后才能置入撕脱鞘;(2)上腔静脉近心端或腔房交界处中重度狭窄或闭塞尤其是伴有奇静脉显影的患者建议事先用球囊扩张病变部位后再置管;(3)扩张纤维鞘建议首选8 mm直径球囊,扩张上腔静脉和腔房交界狭窄,建议首选10 mm直径球囊,重度狭窄或闭塞病变需逐级扩张;(4)导管尖端放置在右心房时上腔静脉狭窄率更低。

血液透析相关肝门静脉气体栓塞1例诊治分析

1临床资料患者陈某,女,88岁,主因“透析过程中突发腹痛2h”于2019年6月20日收入院。患者7年前因双下肢水肿就诊,诊断为“慢性肾脏病5期”,规律血液透析7年,透析方案为每周3次,每次4h,患者日常血压偏低(收缩压波动在90~100mmHg,1mmHg=0.133kPa)。2小时前在规律血液透析中突发腹痛,腹胀,伴恶心、呕吐;测血压为85/46mmHg,心率122次/分,终止透析治疗后复测血压92/43mmHg。