胸科术后镇痛的研究进展

胸科手术创伤大,术后产生的剧烈疼痛与一系列术后并发症有密切联系。研究发现,31%的胸科术后患者受重度和极重度疼痛的折磨,47%经受中度疼痛。良好的术后镇痛不仅是患者加速康复的基石,也是围术期舒适医疗的体现。完善的术后镇痛可减少术后早期并发症如肺炎、肺不张、低氧血症和呼吸衰竭的发生。另外,胸科术后慢性疼痛的发生与早期急性疼痛有明显相关性.

胸科术后镇痛的研究进展

胸科手术创伤大,术后产生的剧烈疼痛与一系列术后并发症有密切联系。研究发现,31%的胸科术后患者受重度和极重度疼痛的折磨,47%经受中度疼痛[1].良好的术后镇痛不仅是患者加速康复的基石,也是围术期舒适医疗的体现。完善的术后镇痛可减少术后早期并发症如肺炎、肺不张、低氧血症和呼吸衰竭的发生。另外,胸科术后慢性疼痛的发生与早期急性疼痛有明显相关性,急性疼痛越重的患者发生慢性疼痛的几率越大,且时间也越长[2].本文对胸科手术后镇痛技术及其进展进行综述。

选择性肺隔离技术在右开胸非高段胸椎结核前路手术中的应用

目的 探讨选择性肺隔离技术在右开胸非高段胸椎结核前路手术中的应用效果.方法 2012年5月至2013年9月在北京胸科医院骨科因胸椎6以下结核择期行胸椎结核后路内固定＋右开胸前路病灶清除术或右开胸前路内固定＋病灶清除术的患者38例,按照随机数字表法分为2组：单侧肺通气组（OLV组）和选择性肺叶隔离组（SLB组）各19例.OLV组患者采用35号（女）或39号（男）左双腔气管导管,SLB组患者采用ID 7.5（女）、ID 8.0（男）加强单腔气管导管加支气管阻塞器行选择性右中下肺叶隔离.分别于左侧卧双肺通气10 min（T1）、单侧肺通气或肺叶隔离30 min（T2）、恢复双肺通气15min（T3）记录各时点的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）,气道顺应性（Comp）,收集动脉血做血气分析,术者评价术野暴露情况.采用SPSS 11.0统计学软件进行分析,计量资料以“（x）±s”表示,两组间比较采用独立样本t检验,组内各时点参数比较采用单因素方差分析,计数资料采用x2检验.以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 T2时点,SLB组的PaO2高于OLV组[分别为（189.4±58.2）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、（145.6±50.4）mm Hg;t＝4.28,P＝0.00];SLB组的SaO2高于OLV组[分别为（99.6±0.3）％、（97.5±1.0）％;t＝8.21,P＝0.00].T2时点,SLB组的Ppeak低于OLV组[分别为（18.1±3.2）cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）、（20.5±4.1）cmH2O;t＝2.15,P＝0.04];SLB组的Pplat低于OLV组[分别为（16.3±3.2）cm H2O、（20.2±2.4）cm H2O;t＝3.94,P＝0.00],SLB组的Comp高于OLV组[分别为（34.8±14.5）ml/cm H2O、（26.4±15.2）ml/cm H2O;t＝6.07,P＝0.00].术野暴露情况,OLV组18例优,1例良;SLB组17例优,2例良,差异无统计学意义（x2＝0.36,P＝0.55）.结论 选择性右中下肺叶隔离技术可明显改善右开胸非高段胸椎结核前路手术患者氧合和呼吸力学指标,并不影响胸椎手术的术野暴露和手术操作.

选择性肺隔离技术在右开胸非高段胸椎结核前路手术中的应用

目的探讨选择性肺隔离技术在右开胸非高段胸椎结核前路手术中的应用效果。方法2012年5月至2013年9月在北京胸科医院骨科因胸椎6以下结核择期行胸椎结核后路内固定＋右开胸前路病灶清除术或右开胸前路内固定＋病灶清除术的患者38例，按照随机数字表法分为2组：单侧肺通气组（OLV组）和选择性肺叶隔离组（SLB组）各19例。OLV组患者采用35号（女）或39号（男）左双腔气管导管，SLB组患者采用ID7．5（女）、ID8．0（男）加强单腔气管导管加支气管阻塞器行选择性右中下肺叶隔离。分别于左侧卧双肺通气10min（T1）、单侧肺通气或肺叶隔离30min（T2）、恢复双肺通气15min（T3）记录各时点的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat），气道顺应性（Comp），收集动脉血做血气分析，术者评价术野暴露情况。采用SPSS11．0统计学软件进行分析，计量资料以“χ±s”表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内各时点参数比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P〈0．05为差异有统计学意义。结果T2时点，SLB组的PaO2高于OLV组[分别为（189．4±58．2）mmHg（1mmHg=0．133kPa）、（145．6±50．4）mmHg;t=4．28，P=0．00];SLB组的SaO2高于OLV组[分别为（99．6±0．3）％、（97．5±1．0）％；t=8．21，P=0．001]。T2时点，SLB组的Ppeak低于OLV组[分别为（18．1±3．2）cmH2O（1cmH2O=0．098kPa）、（20．5±4．1）cmH2O；t=2．15，P=0．04]；SLB组的Pplat低于OLV组[分别为（16.3±3．2）cmH2O、（20．2±2．4）cmH2O；t=3．94，P=0．00]，SLB组的Comp高于OLV组[分别为（34．8±14．5）ml/cmH2O、（26．4±15．2）ml/cmH2O;t=6．07，P=0．00]。术野暴露情况，OLV组18例优，1例良；SLB组17例优，2例良，差异无统计学意义（χ2=0．36，P=0．55）。结论选择性右中下肺叶隔离技术可明显改善右开胸非高段胸椎结核前路手术患者氧合和呼吸力学指标，并不影响胸椎手术的术野暴露和手术操作。

氟比洛芬酯对脊柱结核术后发热的影响分析

为分析术后镇痛应用氟比洛芬酯对脊柱结核术后发热的影响,笔者采用回顾性分析方法,收集2017年1月至2019年1月于首都医科大学附属北京胸科医院行脊柱结核手术的255例患者的临床资料(包括手术时间、切口数量、手术部位、是否术中输血、是否术中应用糖皮质激素、是否术后镇痛应用氟比洛芬酯,以及术后2d发热情况等)进行分析。结果显示,研究对象术后第1天发热率为44.7%(114/255),应用氟比洛芬酯镇痛者中未发热者占77.3%(109/141),明显高于未应用氟比洛芬酯镇痛者[22.7%(32/141)],差异有统计学意义(χ^(2)=11.970,P=0.001)。研究对象术后第2天发热率为28.6%(73/255),应用氟比洛芬酯镇痛者中未发热者占72.5%(132/182),明显高于未应用氟比洛芬酯镇痛者[27.5%(50/182)],差异有统计学意义(χ^(2)=5.400,P=0.020)。多因素logistic回归分析显示,脊柱结核术后第1天及第2天,应用氟比洛芬酯镇痛者发热风险降低[OR(95%CI)值分别为0.319(0.178~0.570)和0.412(0.222~0.764)]。根据结果可知,术后镇痛应用氟比洛芬酯可降低脊柱结核患者术后发热风险。

氟比洛芬酯对脊柱结核术后发热的影响分析

为分析术后镇痛应用氟比洛芬酯对脊柱结核术后发热的影响,笔者采用回顾性分析方法,收集2017年1月至2019年1月于首都医科大学附属北京胸科医院行脊柱结核手术的255例患者的临床资料(包括手术时间、切口数量、手术部位、是否术中输血、是否术中应用糖皮质激素、是否术后镇痛应用氟比洛芬酯,以及术后2d发热情况等)进行分析。结果显示,研究对象术后第1天发热率为44.7%(114/255),应用氟比洛芬酯镇痛者中未发热者占77.3%(109/141),明显高于未应用氟比洛芬酯镇痛者[22.7%(32/141)],差异有统计学意义(χ^(2)=11.970,P=0.001)。研究对象术后第2天发热率为28.6%(73/255),应用氟比洛芬酯镇痛者中未发热者占72.5%(132/182),明显高于未应用氟比洛芬酯镇痛者[27.5%(50/182)],差异有统计学意义(χ^(2)=5.400,P=0.020)。多因素logistic回归分析显示,脊柱结核术后第1天及第2天,应用氟比洛芬酯镇痛者发热风险降低[OR(95%CI)值分别为0.319(0.178〜0.570)和0.412(0.222〜0.764)]。根据结果可知,术后镇痛应用氟比洛芬酯可降低脊柱结核患者术后发热风险。

麻醉药对发育期大脑毒性作用的研究进展

背景麻醉药广泛应用于各种手术的临床麻醉，其神经毒性一直是麻醉学领域的研究热点。越来越多的证据使麻醉学领域开始质疑麻醉药对于发育期婴幼儿的安全。目的研究麻醉药和神经毒性之间的关系，从而在临床中采取必要措施来避免麻醉药对于大脑的神经毒性。内容回顾麻醉药对于发育期大脑的影响，总结导致神经毒性的可能机制，并对近年来的实验和临床研究进行分析。趋向由于前瞻陛随机临床试验的操作难度大，因此很难在短期内对麻醉药和神经毒性关系的临床研究取得实质性进展。

精准医学发展及其对未来高等医学教育的影响

精准医学是一种基于病人定制的医疗模式,疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行。作为一种新的医学模式,精准医学的实施将会对未来高等教育的各个方面造成影响,会把我们的医学教育带到基因水平,会产生新的精准医学相关学科及新的教材,会重新配置现有的医学教育资源。

超声引导下单点和两点胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者血流动力学和应激反应的影响

目的比较单点和两点椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者血流动力学和应激反应的影响。方法选择拟在本院行胸腔镜下肺癌切除患者60例,男26例,女34例,年龄55~75岁,BMI 18~25 kg/m2,ASA I—III级。随机分为单点椎旁注射组(S组)、两点椎旁注射组(D组)和对照组(C组),每组20例。S组患者超声引导下在T4~5椎旁间隙注射0.75%罗哌卡因15 ml和2%利多卡因5ml混合溶液,D组患者分别在T3~4和T5~6椎旁间隙注射0.75%罗哌卡因7.5 ml和2%利多卡因2.5 ml混合溶液,C组患者不予穿刺给药。记录三组患者术中麻醉诱导前(T0)、单肺通气1 h(T1)、单肺通气结束时(T2)、术毕(T3)、术后1 h(T4)、4 h(T5)和24 h(T6)的HR和MAP;采集三组患者T0、T1、T2和T3时桡动脉血,检测血液中血糖(Glu)、皮质醇(Cor)和8-异前列腺素F2α(8-iso-PGF2α,8-iso)浓度;随访记录术后1、4、24和48 h静息和咳嗽时VAS评分;记录穿刺部位血肿、气胸、感染等阻滞相关并发症发生情况;记录术后48 h内恶心呕吐、头晕、低血压、皮肤瘙痒等镇痛不良反应发生情况。结果三组不同时点HR和MAP差异无统计学意义。与C组比较,T2和T3时D组Glu明显降低(P<0.05),T3时D组8-iso明显降低(P<0.05),术后1、4、24、48 h S组和D组静息和咳嗽时VAS评分明显降低(P<0.05),S组和D组不同时点静息和咳嗽时VAS评分差异无统计学意义。三组无一例发生穿刺部位血肿、气胸、感染等阻滞相关并发症。三组术后48 h内恶心呕吐、头晕、低血压发生率差异无统计学意义,无一例皮肤瘙痒发生。结论超声引导下两点胸椎旁神经阻滞较单点胸椎旁神经阻滞更能阻断胸腔镜手术中外周伤害性刺激向中枢的传导,减少应激类物质的产生,降低应激反应程度。

胸椎旁程控间歇脉冲注药对胸腔镜肺叶切除患者术后急性疼痛和早期恢复质量的影响

目的探讨胸椎旁程控间歇脉冲注药对胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛效果和早期恢复质量的影响。方法选择拟在本院行胸腔镜下肺叶切除患者46例,男23例,女23例,年龄45~70岁,BMI 18.5~30.0 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级。随机分为两组:胸椎旁程控间歇注药组(P组)和持续静脉自控镇痛组(V组),每组25例。麻醉诱导前,P组超声引导下T_(4-5)椎旁间隙穿刺置管后注入局麻药混合溶液20 ml(0.75%罗哌卡因15 ml+2%利多卡因5 ml),术后椎旁镇痛泵给予0.2%罗哌卡因;V组不予穿刺置管,术后静脉镇痛泵给予羟考酮0.8 mg/kg。记录术后1 h(T_(2))、4 h(T_(3))、24 h(T_(4))和48 h(T_(5))静息、咳嗽时NRS评分和Ramsay镇静评分;记录术后48 h内补救镇痛情况;记录术前(T_(0))、术后24 h(T_(4))、48 h(T_(5))的15项恢复质量评分量表(QoR-15)评分;记录术中舒芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚用量;术前(T_(0))、单肺通气结束时(T_(1))和术后24 h(T_(4))采集桡动脉血,采用AimPlex多因子流式检测技术检测血清IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ浓度;记录术后48 h内爆发痛、恶心呕吐、心动过速、头晕等发生情况。结果与V组比较,T_(2)、T_(4)、T_(5)时P组静息时NRS评分明显降低,T_(2)—T_(5)时P组咳嗽时NRS评分明显降低,T_(2)、T_(3)时P组Ramsay镇静评分明显降低,T_(4)、T_(5)时P组QoR-15评分明显增高,P组术中瑞芬太尼、舒芬太尼用量明显减少,T_(4)时P组血清IL-6浓度明显降低,P组术后心动过速和头晕发生率明显降低(P<0.05)。与T_(0)时比较,T_(1)时两组血清IL-6浓度、P组血清IL-10浓度明显升高,T_(4)时两组血清IL-6、IL-10浓度明显升高(P<0.05);与T_(1)时比较,T_(4)时两组血清IL-6、IL-10浓度明显升高(P<0.05)。两组补救镇痛率差异无统计学意义。结论胸椎旁程控间歇脉冲注药可为胸腔镜肺叶切除患者提供满意的镇痛和镇静效果,提高患者早期恢复质量,减少术后不良反应的发生。

不同胸椎旁神经阻滞方式在胸腔镜肺叶切除术围术期镇痛效果比较

目的评价术前单次椎旁阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)复合静脉镇痛和术前椎旁置管连续阻滞对胸腔镜肺叶切除术(video-assisted thoracic surgery,VATS)患者围术期镇痛效果。方法纳入2018年4月至2018年8月在北京胸科医院行胸腔镜单一肺叶切除的肺癌患者99例,随机分为单次双点椎旁注射组(G1组,33例)、椎旁置管组(G2组,33例)和对照组(G0组,33例)。G0组术后采用静脉自控镇痛;G1组诱导前在超声引导下行单次双点TPVB,术后采用静脉自控镇痛;G2组诱导前在超声引导下椎旁置管,术后镇痛采用连续TPVB。随访记录3组患者术后1h、术后4h、术后24h和术后48h的视觉模拟疼痛评分(visual analogue score,VAS)、按压次数、镇静评分和镇痛补救次数;记录术中舒芬太尼、七氟烷和丙泊酚用量;记录苏醒时间、拔管时间;记录恶心、呕吐和苏醒期躁动等不良反应。结果与G0组相比:G1组和G2组在上述随访时刻静息时和咳嗽时的VAS评分明显降低(P<0.05),术中舒芬太尼、七氟烷用量明显减少(P<0.05),苏醒时间发生明显缩短(P<0.05),上述指标在G1组和G2组却没有明显差异(P>0.05);与G0组和G1组相比,G2组总不良反应发生率较低(P<0.05)。结论术前单次双点TPVB复合静脉镇痛和术前椎旁置管连续TPVB均能有效缓解VATS术后急性疼痛,但连续TPVB具有较低的不良反应发生率,更推荐其为VATS围术期镇痛首选方案。

超声引导下单点和两点胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者血流动力学和应激反应的影响

目的比较单点和两点椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者血流动力学和应激反应的影响。方法选择拟在本院行胸腔镜下肺癌切除患者60例,男26例,女34例,年龄55~75岁,BMI 18~25 kg/m^2,ASA Ⅰ—Ⅲ级。随机分为单点椎旁注射组(S组)、两点椎旁注射组(D组)和对照组(C组),每组20例。S组患者超声引导下在T4-5椎旁间隙注射0.75%罗哌卡因15 ml和2%利多卡因5 ml混合溶液,D组患者分别在T3-4和T5-6椎旁间隙注射0.75%罗哌卡因7.5 ml和2%利多卡因2.5 ml混合溶液,C组患者不予穿刺给药。记录三组患者术中麻醉诱导前(T0)、单肺通气1h(T1)、单肺通气结束时(T2)、术毕(T3)、术后1 h(T4)、4 h(T5)和24 h(T6)的HR和MAP;釆集三组患者T0、T1、T2和T3时梯动脉血,检测血液中血糖(Glu)、皮质醇(Cor)和8-异前列腺素F2a(8-iso-PGF2a,8-iso)浓度;随访记录术后1、4、24和48 h静息和咳嗽时VAS评分;记录穿刺部位血肿、气胸、感染等阻滞相关并发症发生情况;记录术后48h内恶心呕吐、头晕、低血压、皮肤瘙痒等镇痛不良反应发生情况。结果三组不同时点HR和MAP差异无统计学意义。与C组比较£和T3时D组Glu明显降低(P<0.05),T,时D组8-iso明显降低(P<0.05),术后1、4、24、48 h S组和D组静息和咳嗽时VAS评分明显降低(P<0.05),S组和D组不同时点静息和咳嗽时VAS评分差异无统计学意义。三组无一例发生穿刺部位血肿、气胸、感染等阻滞相关并发症。三组术后48 h内恶心呕吐、头晕、低血压发生率差异无统计学意义,无一例皮肤瘙痒发生。结论超声引导下两点胸椎旁神经阻滞较单点胸椎旁神经阻滞更能阻断胸腔镜手术中外周伤害性刺激向中枢的传导,减少应激类物质的产生,降低应激反应程度。

不同胸椎旁神经阻滞方式在胸腔镜肺叶切除术围术期镇痛效果比较

目的评价术前单次椎旁阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)复合静脉镇痛和术前椎旁置管连续阻滞对胸腔镜肺叶切除术(video-assisted thoracic surgery,VATS)患者围术期镇痛效果。方法纳入2018年4月至2018年8月在北京胸科医院行胸腔镜单一肺叶切除的肺癌患者99例,随机分为单次双点椎旁注射组(G1组,33例)、椎旁置管组(G2组,33例)和对照组(G3组,33例)。G0组术后采用静脉自控镇痛;G1组诱导前在超声引导下行单次双点TPVB,术后采用静脉自控镇痛;G2组诱导前在超声引导下椎旁置管,术后镇痛采用连续TPVB。随访记录3组患者术后1h、术后4h、术后24h和术后48h的视觉模拟疼痛评分(visual analogue score,VAS)、按压次数、镇静评分和镇痛补救次数;记录术中舒芬太尼、七氟焼和丙泊酚用量;记录苏醒时间、拔管时间;记录恶心、呕吐和苏醒期躁动等不良反应。结果与G0组相比:G1组和G2组在上述随访时刻静息时和咳嗽时的VAS评分明显降低(P<0.05),术中舒芬太尼、七氟烷用M明显减少(P<0.05>,苏醒时间发生明显缩短(P<0.05),上述指标在G1组和G2组却没有明显差异(P>0.05);与G0组和G1组相比,G2组总不良反应发生率较低(P<0.05)。结论术前单次双点TPV B复合静脉镇痛和术前椎旁置管连续TPV B均能有效缓解VATS术后急性疼痛,但连续TPVB具有较低的不良反应发生率,更推荐其为VATS围术期镇痛首选方案。

舒更葡糖钠对比新斯的明逆转神经肌肉阻滞对术后肺部并发症的影响:Meta分析和试验序贯分析

目的应用Meta分析和试验序贯分析(trial sequential analysis,TSA)系统性评价舒更葡糖钠和新斯的明拮抗神经肌肉阻滞对术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication,PPC)的影响。方法检索PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据、维普数据库,收集比较舒更葡糖钠和新斯的明对PPC影响的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),检索时间均从建库至2022年10月。由两位研究人员按照纳排标准筛选文献,评价纳入文献质量,并提取数据,采用RevMan 5.2和Stata 15.1软件进行Meta分析,TSA软件分析结局指标。采用漏斗图和Egger检验分析文献发表偏倚,用剪补法评估发表偏倚对结果的影响,采用逐一剔除法行敏感性分析确定合并效应值的可靠性。结果共纳入13项RCT研究,文献总体质量较好。Meta分析结果显示,舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞与新斯的明相比可以显著降低PPC的发生率[比值比(odds ratio,OR)0.55,95%CI 0.39~0.75,P<0.001]。根据PPC发生风险进行分层分析显示,高风险组PPC发生率高(舒更葡糖钠组31.12%,新斯的明组41.38%),其他组发生率较低(舒更葡糖钠组3.53%,新斯的明组8.88%)。两组间具有较低的异质性(I 2=0)。组内效应量显示有统计学意义:高风险组OR 0.60,95%CI 0.41~0.88(P=0.008,I 2=0);其他组OR 0.42,95%CI 0.22~0.78(P=0.006,I 2=0)。对结局指标进行TSA分析显示,肺部并发症结局指标样本量(1429例)超过期望信息量(1343例);TSA累积Z曲线超过TSA边界,结果呈真阳性。漏斗图显示各研究分布不对称,Egger检验也提示存在发表偏倚(P<0.05)。剪补法结果显示,差异无明显变化,提示发表偏倚不影响结果的稳定性。敏感性分析显示合并结果变化不大,说明Meta分析合并结果稳健。结论与新斯的明相比,舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞能有效降低PPC的发生率。