直肠恶性肿瘤的新辅助治疗:研究现状与外科决策

直肠恶性肿瘤与胃体、小肠、结肠的恶性肿瘤不同,需要更多地考量肿瘤根治与器官功能保留之间的矛盾;狭窄的盆腔空间,使直肠恶性肿瘤的手术难度高于腹腔胃肠道肿瘤。新辅助治疗可促使直肠恶性肿瘤消退、直径缩小甚至发生完全的临床和（或）病理缓解。直肠恶性肿瘤多位于腹膜外,这是安全实施新辅助放疗的天然保障。

外科医师在恶性肿瘤姑息治疗中的作用

对于无法根治的肿瘤晚期患者，有相当一部分需要外科干预，外科医师在肿瘤姑息治疗发挥着重要的作用，仍然是肿瘤姑息治疗的主力军。但在现有的医学教育制度当中，外科医师的培训内容较少涉及肿瘤姑息治疗的内容。事实上，在肿瘤的姑息治疗中，外科医师肩负着改善患者生活质量、减轻患者疼痛、维护患者尊严及缓解晚期患者诸多症状的重任。外科医师应重视与晚期肿瘤患者的沟通，充分发挥临床多学科团队的作用．采用合理的外科干预方法。对外科医师姑息治疗的教育．还应包含医学人文的关怀，了解纯粹的外科技术以外的医学人文、伦理、尊严和宗教等的诸多社会因素对肿瘤患者康复的影响。

手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用

目的探讨手辅助腹腔镜技术（HALS）在结直肠肿瘤手术中的安全性和有效性。方法回顾性分析接受HALS治疗的70例结直肠癌患者的临床资料。结果70例患者中男性38例．女性32例．中位年龄61岁。乙状结肠腺瘤4例，乙状结肠癌48例，降结肠癌3例，升结肠癌1例．直肠癌13例，全结肠切除1例。所有患者均顺利完成HALS，无中转开腹病例。手术时间为（126．0±22．5）min：术中出血（75．0±18．8）ml；平均清扫淋巴结（16．8±4．2）枚，术后平均住院9．4d。无围手术期死亡病例，术后1例患者出现吻合口狭窄，2例吻合口瘘，均经保守治疗好转。结论HALS用于结肠癌手术创伤小、易掌握、安全性高，具有良好应用前景。

应该重视遗传性结直肠癌的诊治——解读美国临床肿瘤学会（ASCO）遗传性结直肠癌诊疗指南

最近，在著名杂志JCO上发表了美国临床肿瘤学会（ASCO）关于遗传性结直肠癌的述评。遗传性结直肠癌在我国不多见，特别是遗传性非息肉性结直肠癌（Lynch综合征）的患者还没有引起中国胃肠外科医生的重视。许多Lynch综合征的患者被当做散发型结直肠癌治疗．实际上两者在诊断和治疗方面有很大区别，胃肠外科医生应该了解遗传性结直肠癌的特点和家族史等，规范遗传性结直肠癌的治疗。本文通过对这篇文章的翻译和解读，为国内胃肠外科专家了解和认识遗传性结直肠癌提供有益的相关信息。

Ⅲ期结肠癌患者预后因素分析和术前对预后评估的探索

目的探讨Ⅲ期结肠癌的预后因素及术前预后评估的可行性。方法回顾性分析2004年1月至2008年6月间北京肿瘤医院外科手术治疗的Ⅲ期结肠癌患者临床病理资料,分析结肠癌的预后因素。对可能影响患者生存的因素进行单因素和Cox多因素模型分析。结果 (1)全部Ⅲ期患者3年无病生存率为63.4%;(2)单因素分析发现术前血清CEA水平>5 ng/ml、肿瘤分化程度低、肿瘤直径≥5 cm、更高的N分期、TNM分期和脉管癌栓(P<0.05)是影响Ⅲ期患者预后的因素;(3)多因素回归分析术前血清CEA水平(P=0.000,RR=2.832,1.755～6.023),N分期(P=0.001,RR=1.456,1.522～4.984),肿瘤直径≥5 cm(P=0.015,RR=1.663,1.155～3.871)是Ⅲ期患者生存的独立预后危险因素。结论根据术前血清CEA水平、肿瘤直径≥5 cm和更高N分期,可以对具有预后不良因素的Ⅲ期结肠癌患者进行更准确的风险分层,应针对Ⅲ期高危患者进行更积极的术前新辅助治疗以及更加密切的术后随访。

结肠癌患者预后临床病理的多因素分析

目的:探讨影响结肠癌患者术后生存的临床病理因素.方法:回顾性分析2007-07/2010-05北京肿瘤医院结直肠外科手术治疗的结肠癌患者临床病理资料,对可能影响患者生存的因素进行单因素和Cox多因素模型分析.分析影响结肠癌预后的因素.结果:(1)全部患者3年总生存率为81.9%;(2)单因素分析发现术前血清癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)水平>5 ng/mL、肿瘤分化程度低、年龄<40岁、更高的T分期、N分期、M分期、术中输血和脉管癌栓(P<0.05是影响患者预后的因素;(3)多因素回归分析术前血清CEA水平(P=0.017)、肿瘤分化程度(P=0.002)、N分期(P=0.005)M、分期(P=0.000)是患者生存的独立预后危险因素.结论:根据术前血清CEA水平、肿瘤分化程度、更高N分期、有无远处转移可以对结肠癌具有预后不良因素的患者进行更准确的风险分层,针对此类高危患者临床上应采取更积极的治疗以及术后更加密切的随访.

解读美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南

美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于通过先进的科学手段，不断获取新的循证医学证据．宾时更新临床实践指南，引领结直肠及肛门部疾病的最新治疗．为患者提供高质量的医疗服务。我们应该清楚地认识到，国际上的指南都是根据本地区的临床证据得出的．对于直肠癌的治疗．本指南主要起到参考、指导临床实践的作用，而并不是严格规范。我们应当准确地了解他们真正的内涵，根据中国国情，客观地分析国际指南对我们的指导作用，结合临床多学科的协作，为我国直肠癌患者提供最优治疗策略。

0～Ⅲ期直肠癌综合治疗856例回顾性研究

目的 总结单中心10年间0～Ⅲ期直肠癌综合治疗效果,分析影响预后的因素.方法 回顾性分析2001年1月至2010年12月在北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科行根治性手术的856例0～Ⅲ期直肠癌患者的临床病理和随访资料.全组患者男性470例,女性385例,平均年龄（58±12）岁.Kaplan-Meier法进行总生存时间和无病生存时间分析,Log-rank检验比较各组的生存情况,Cox回归分析筛选直肠癌的独立预后因素.结果 患者术后TNM分期0期18例,Ⅰ期209例,Ⅱ期235例,Ⅲ期394例.296例术前评估为cT3或N＋以上的患者接受了术前放疗,病理完全缓解率为5.4％（16/296）,5年局部复发率为4.7％ （14/296）.所有患者总体局部复发率为4.8％,其中3年内复发占70.7％,5年内复发占97.6％.远处转移率为16.4％,3年内转移占82.9％,5年内转移占96.4％.肺转移患者影像学异常的发生率明显高于肝脏和其他部位转移（75.0％比21.7％,χ^2=25.691,P=0.000）,CEA升高的发生率在肝转移患者中明显高于在肺转移及其他部位转移（56.8％比37.8％,χ^2=25.691,P =0.000）.生存分析显示0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB和ⅢC各期5年生存率分别为100％ 、90.0％、81.3％、76％、64.8％、69.3％、59.0％和36.8％,各期间生存率差异有统计学意义（p=0.000）.多因素分析结果显示,年龄（P=0.015,HR=1.385,95％ CI：1.066 ～1.801）、手术方式（P=0.029,HR=1.337,95％ CI：1.030～1.733）、分化程度（P=0.000,HR=1.535,95％ CI：1.222～ 1.928）、TNM分期（P=0.000,HR=1.349,95％ CI：1.260 ～1.444）及脉管癌栓（P=0.001,HR=1.715,95％ CI：1.258～2.342）是直肠癌的独立预后因素.结论 年龄、手术方式、分化程度、脉管癌栓和TNM分期是直肠癌的独立预后因素.完善的术前评估、术前新辅助放疗、术后辅助化疗以及严密随访是直肠癌综合治疗的关键.

美国结直肠外科医师协会结肠癌治疗规范（2012版）精要及解读

美国结直肠外科医师协会（ASCRS）2012年7月公布的最新的结肠癌治疗指南是由美国知名专家组成的委员会根据2004—2010年的文献检索和循证医学证据进行汇总后制订的，更新了包括结肠癌的术前评估、分期、外科治疗以及相关的急诊手术、局部复发的处理和辅助治疗等一些诊疗中的细节。现归纳其要点并进行解读。

结直肠癌肝转移同期切除适应证及并发症防治

结直肠癌肝转移手术策略的选择是结直肠癌治疗的热点和难点之一。同期肝切除手术因其具有避免多次手术打击、不会中断连续的系统化疗等优点,受到越来越多学者的青睐。对于一般状况较好,原发灶可切除,肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝,肝切除范围较小时,肝外转移可切除的病人,可考虑同期肝切除手术。认真进行术前评估,严格筛选合适病例,提高手术操作水平并加强围术期管理有助于减少并发症的发生,改善病人预后。

阿司匹林在结直肠癌防治中的意义

阿司匹林作为基础抗凝药物,在心血管疾病中已得到广泛应用。近20年来,随着结直肠癌发病率和死亡率的逐年升高,阿司匹林在结直肠癌患者中的应用和影响也逐渐受到关注。一些回顾性的临床研究发现规律服用阿司匹林的结直肠癌患者肿瘤特异生存率更高,且远隔转移率更低。在现有的抗结直肠癌药物(5-Fu、奥沙利铂、伊立替康和靶向药物)之外,阿司匹林是否也可能作为一种抗肿瘤药物应用于结直肠癌的预防和治疗一直成为学术界关注的热点问题。本文回顾了阿司匹林与结直肠癌相关的临床研究,尝试客观的分析阿司匹林在结直肠癌预防和辅助治疗中的作用及其局限性,以期为临床治疗和研究提供借鉴。

乙状结肠癌根治术手辅助腹腔镜与开腹手术围手术期疗效的对比

目的对比手辅助腹腔镜技术和传统开腹技术在乙状结肠癌治疗中的安全性及围手术期疗效。方法回顾性总结2009年1月至2010年6月在北京大学肿瘤医院结直肠外科施行乙状结肠癌根治性手术的115例患者的临床资料，其中手辅助腔镜（HALS组）62例，开腹组53例，对比两组手术的安全性及围手术期疗效。结果HALS组与开腹组术中清扫淋巴结总数分别为（15．1±4．6）枚和（16．8±6．4）枚（P=0．163）；两组的肿块切缘分别为（4．1±1．8）cm和（4．3±1．7）cre（P=0．601）：两组手术时间分别为（122．4±32．0）min和（126．7±37．4）min（P=0．510）。HALS组术中出血量（62．6±35．4）ml，明显少于开腹组的（168．9±137．1）ml（P=0．000）；术后围手术期并发症发生率1．6％（1／62．为肺部感染1例），明显低于开腹组的11．3％（6／53，分别为吻合口瘘1例．腹盆腔感染2例和切口感染3例）（P=0．030）；术后胃肠功能恢复快[（2．3±0．8）d比（3.3±1．1）d，P=O．000]；术后平均住院日缩短[（8．8±2．7）d比（12．6±8．0）d，P=0．001]。结论手辅助腔镜用于乙状结肠癌切除术与开腹手术相比，可达到同样的近期根治效果，并具有安全、微创的优势。

直肠癌低位前切除保护性回肠造口还纳术后并发症分析

目的观察直肠癌低位前切除保护性回肠造口还纳术后并发症发生情况，并探讨术后切口感染的危险因素。方法回顾性分析2006年9月至2013年3月间于北京肿瘤医院接受保护性回肠造口还纳术的245例低位直肠癌患者的临床病理资料。观察患者术后相关并发症的发生情况。并对可能影响术后切口感染的临床病理特征进行单因素和多因素分析。结果造口还纳术后有33例（13．5％）患者出现了并发症，其中手术切口感染21例（8．6％），肠梗阻8例（3．3％），吻合口瘘或直肠阴道瘘5例（2．0％），肺部感染2例（0．8％，其中1例合并败血症），肛门括约肌功能障碍2例（0．8％）。全组无围手术期死亡病例，但有5例（2．0％）患者接受了二次手术治疗，包括肠梗阻3例及直肠阴道瘘和吻合口瘘各1例。术后并发症（OR=10．576，95％CI：2．898—38．597，P=0．000）及手术时间大于90min（OR=4．862，95％CI：1．758～13．451，P=0．002）是切口感染的独立危险因素；而皮下引流（OR=0．063，95％CI：0．007—0．540，P=0．012）是切口感染的独立保护因素。结论切口感染是保护性回肠造口还纳术后最为常见的并发症。皮下负压引流是降低切口感染率的有效手段；对于手术时间超过90min的患者，推荐行皮下负压引流。

结肠癌患者术前血清癌胚抗原水平显著升高的临床意义

目的探讨术前血清癌胚抗原（CEA）水平显著升高（大于50μg／L）结肠癌患者的临床病理特征及其预后。方法回顾性分析2001年1月至2011年12月接受手术治疗切除原发灶并有完整随访资料的结肠腺癌患者1250例的临床病理资料。根据术前血清CEA水平，将全组患者分为CEA正常组（低于5μg／L，721例）、CEA升高组（5—50μg／L，408例）和CEA显著升高组（大于50μg／L，121例）。Kaplan．Meier法进行总生存时间和无病生存时间分析，Log—rank检验比较各组的生存情况，Cox回归分析筛选结肠癌的独立预后因素。结果与CEA正常组和CEA升高组比较，CEA显著升高组患者表现为更晚的T分期（P〈0．01）、N分期（P〈0．01）、M分期（P〈0．01）及TNM分期（P〈0．01）；且更多患者出现脉管癌栓（P〈0．01），更多患者接受姑息性手术（P〈0．01）。术后随访中，CEA显著升高组发生术后总体远处转移和肝转移比例显著增高（均P=0．001）。接受根治性手术后．CEA正常组、CEA升高组和CEA显著升高组患者5年生存率分别为70．1％、54．4％和42％，各组间差异有统计学意义（P〈0．01）。多因素分析显示，肿瘤分化程度（P〈0．01）、术后TNM分期（P〈0．01）、术前CEA水平（P〈0．01）和脉管癌栓（P〈0．01）以及辅助化疗（P〈0．01）是结肠癌的独立预后因素。结论术前血清CEA显著升高的结肠癌患者肿瘤TNM分期更晚，术后发生肝转移的比例增多：术前CEA水平的升高程度是结肠癌患者的独立预后因素。

直肠前切除综合征的防范与处理

近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用。更多的直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，从最轻的排粪次数增多。到严重的排粪失禁和排空障碍。这组在直肠前切除术后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠前切除综合征（ARS）。ARS严重影响了患者术后的生活质量，而其根本机制尚有待阐明。本文对该综合征的临床表现、可能的机制及防治策略进行讨论。

手辅助腹腔镜外科技术在腹部外科手术中的应用

20世纪80年代起．腹腔镜技术逐渐应用于临床；90年代后．腹腔镜技术在腹部外科的应用进入了快速发展的时代。腹腔镜技术可分为全腹腔镜技术、腹腔镜辅助小切口手术和手辅助腹腔镜技术．各种技术均有其一定的适应证和禁忌证症以及优缺点，因此，各种技术都在不停地完善和发展着。

新辅助治疗在直肠癌脉管癌栓中的临床意义

目的 研究新辅助治疗后直肠癌脉管癌栓在中低位直肠癌组织中的分布规律,探讨脉管癌栓对直肠癌预后评价的意义.方法 按照入选标准收集2002年8月至2005年8月北京大学临床肿瘤学院连续收治的接受根治性切除的中低位直肠癌患者297例,根据是否接受术前辅助治疗将患者分成新辅助治疗组和对照组,观察两组患者术后病理标本中的脉管癌栓并根据术后随访资料研究脉管癌栓与预后的关系.采用Х^2检验分析其相关性,Kaplan-Meier生存法分析无病生存率和总生存率.结果 脉管癌栓总体阳性率为23.9%（71/297）,新辅助治疗组阳性率为21.5%（31/144）,对照组阳性率为26.1%（40/153）,两组比较,差异无统计学意义（Х^2=0.872,P＞0.05）.新辅助治疗组和对照组的脉管癌栓均与病理T、N分期及组织学分化程度有关（Х^2=13.490,27.401,7.323;16.188,21.623,16.534,P〈0.05）.新辅助治疗组脉管癌栓与局部复发无关（Х^2=0.000,P＞0.05）,对照组的脉管癌栓与局部复发有关（Х^2=4.010,P〈0.05）.两组的脉管癌栓均与远处转移有关（Х^2=4.950,14.332,P〈0.05）.脉管癌栓阳性者比阴性者的无病生存率和总体生率低,分别为46.4%（26/56）和75.1%（148/197）、56.7%（34/60）和79.4%（166/209）,两者比较,差异有统计学意义（Х^2=16.720,12.660,P〈0.05）.结论 新辅助治疗并未使脉管癌栓减少,但脉管癌栓在生物学行为上已经发生了变化,且脉管癌栓阳性的患者有可能从新辅助治疗中获益.

直肠间质瘤的诊断和治疗

胃肠道间质瘤（GIST）是一组独立起源于胃肠道问质干细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，属于消化道间叶性肿瘤。直肠问质瘤大部分位于直肠中下段，影像学检查呈现外生性生长，占GIST的5％。因其起病隐匿，缺乏典型的临床表现，易被漏诊或误诊，常需联合CDll7和CD34免疫组织化学染色检测和病理检查才能确诊。手术切除是局部原发性直肠间质瘤的首选治疗，术中需注意保持肿瘤包膜的完整性，不行常规淋巴结清扫。分子靶向药物甲磺酸伊马替尼常作为术前和术后的辅助治疗药物。然而，由于直肠问质瘤临床少见，目前尚无统一的治疗规范，其治疗策略的选择仍需进一步研究验证。

低位直肠癌可切除性的评估

直肠癌是常见的恶性肿瘤,直肠癌中又以低位直肠癌多见。随着外科技术的进步,特别是TME的推广,低位直肠癌的外科治疗较过去有了巨大的飞跃。术前评估是决定低位直肠癌可切除性及术式选择的关键。环周切缘(CRM)及T分期是术前评估的重要指标。低位直肠癌应根据不同的T分期以及术前CRM评价决定手术方式。

胃肠外科医师的专业化培训

疾病的专科治疗日益成为当前主流趋势。胃肠外科作为外科学的重要分支，其发展日趋专业化，而目前我国相应的胃肠外科专科医师培训制度尚未健全。针对国内外胃肠外科医师培训的现状，以及目前我国胃肠外科医师培训面临的问题，采用规范化培训和专科医师培训模式和评估体系，有望对我国的胃肠外科医师专业化培训起到积极的引导作用。