肠系膜肿瘤的诊断与治疗

肠系膜肿瘤在临床实践中属于相对少见的肿瘤类型,但多数腹部外科医生在工作中都会遇到.由于肠系膜组织结构复杂,肠系膜肿瘤组织学类型多样,而不同类型的肿瘤治疗方式又有所差异.因此,肠系膜肿瘤的诊断尤为关键.影像学评估有助于明确肿瘤的性质,另外,若需手术治疗,影像学检查的另一个目的 是评估肿瘤的可切除性.组织学检查目前主要通过穿刺活检或手术活检进行评估.在精准诊断的基础上,根据肿瘤的病理类型,予以不同的治疗策略.在临床实践中,还要注意多学科协作在肠系膜肿瘤治疗中的重要意义.

胃肠肿瘤外科热点问题

胃肠肿瘤的治疗近年来发生了很大的变化,如今综合治疗理念已经深入人心,肿瘤治疗再也不是单一学科的事情.在综合诊治的背景下,精准医学观点的提出使制订符合个人特点的个体化治疗方式成为可能.笔者结合自身经验,并在阅读文献的基础上,对胃肠肿瘤外科的几个热点问题发表一下个人的看法.

提高胃肠道肿瘤临床分期诊断正确率的意义及对策

在制定胃肠道肿瘤的手术方案和治疗计划时,准确评估肿瘤的浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况至关重要。若低估肿瘤的临床分期可能导致切缘癌残留,或因术前漏诊远处转移而进行不必要的探查手术,而过分高估临床分期则会使原本可能根治切除的病例错误地接受姑息治疗而丧失治愈机会。NCCN指南推荐使用多种检查手段进行胃癌和结直肠癌的术前评估,如腹盆腔CT和胸部CT,内镜超声,经直肠超声,MRI,PET-CT等。由于单独采用任何一种影像检查均有技术局限性,故推荐综合应用多种检查手段以提高术前分期的准确性。

多学科团队诊治胃肠胰神经内分泌肿瘤临床意义

尽管近30年来胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastro entero pancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)发病率明显增加,但仍属于少见肿瘤。因此,目前对其诊治还存在许多不足。肿瘤的多学科团队(multidisciplinary team,MDT)对提高疾病诊断率、完善治疗计划、改善病人预后和提高生活质量起着重要作用。国内外在多种常见肿瘤中已广泛开展MDT,但针对GEP-NENs的MDT相对较少。因此,需要重视并规范化开展GEP-NENs的多学科综合治疗。

晚期胃癌外科治疗的理念与问题

近年来关于早期胃癌的诊治、进展期胃癌的根治性手术及辅助放化疗等方面取得了一些进展和共识,但在晚期胃癌的治疗方面没有大的起色,即便有些新的治疗观点也仅限于试验阶段,尚无统一的治疗标准。在新版的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)胃癌指南中将胃癌远处转移列为Ⅳ期的惟一指标,只要胃癌患者发现远处转移(肝、腹膜、肺、脑等)即属Ⅳ期,即晚期胃癌;现指南中对出现并发症(胃癌梗阻、出血、穿孔等)的患者建议仅进行姑息性处理,如单纯肿瘤切除、放置支架、短路手术等;而无并发症者只建议进行放化疗及靶向治疗,不主张对有转移的晚期胃癌患者进行原发灶及转移灶的切除手术,更不主张行淋巴结清扫术,但这些建议其实尚缺乏足够的循证医学方面的支持。因此目前在晚期胃癌的临床实际治疗中的策略也难达统一。在此笔者结合文献及本单位的一些经验浅析晚期胃癌外科治疗方面的理念与问题。

十二指肠来源的胃肠道间质瘤的诊断与治疗

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的概念最初由Mazur等于1983年提出，其发病率约为每年1．5／100000，占所有胃肠道肿瘤的1％～3％。GIST可发生于消化道任何部位，其中十二指肠来源的GIST相对罕见，约占所有GIST的5％，但其占原发十二指肠肿瘤的30％。尽管GIST的治疗取得了长足进步，但由于十二指肠GIST发病率低，研究相对较少，其解剖和生理上具有特殊性，在诊断和治疗上亦有其相应特点，现介绍如下。

肿瘤标志物在胃癌患者中的诊断及预后价值

目的 探讨肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4及CA242在胃癌诊断及预后判断中的应用价值.方法 回顾性分析2002-2007年间在北京肿瘤医院就诊的160例胃癌患者血清肿瘤标志物、临床病理参数以及预后资料.结果 160例胃癌患者中CEA、CA19-9、CA72-4及CA242的初诊阳性率分别为37.7％、26.7％、37.6％及21.3％,4种标志物联合检测阳性率为62.9％.CEA阳性与淋巴结转移有关（P=0.029）;CA72-4阳性与脉管浸润及Ⅲ、Ⅳ期胃癌有关（P=0.039,P=0.011）.CA19-9阳性和阴性患者中位生存期分别为17.0和32.0个月,CA72-4阳性和阴性患者中位生存期分别为14.8和37.5个月,差异有统计学意义（P＜0.01）.多因素生存分析提示,CA72-4可以作为独立预后因子（P=0.012）,CA72-4阳性患者的死亡危险系数是阴性患者的2.147倍.结论 肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4及CA242在胃癌患者的诊断和预后判断中有重要价值,联合检测可提高阳性率;其中CA72-4可以作为独立预后因子,CA19-9及CA72-4与胃癌患者预后相关.

腹腔镜胃癌手术不应忽视肿瘤治疗的原则

自1994年Kitano报道首例腹腔镜辅助远端胃切除联合淋巴结清扫手术以来．近年在日本和韩国，腹腔镜手术已被广泛应用于淋巴结转移风险低的早期胃癌。腹腔镜胃癌手术的目的在于最大限度地减少手术创伤，提高患者生活质量，但要以保证手术的根治性为前提。随着腹腔镜手术经验的不断积累，目前腹腔镜胃切除术的指征已逐渐从早期胃癌扩大到进展期胃癌。但是由于缺乏长期疗效的循证医学证据支持，腹腔镜手术在进展期胃癌中的运用尚存争议。因此，为保证腹腔镜胃癌手术获得与传统开腹手术相似的临床疗效，必须严格遵循肿瘤治疗的基本原则．诸如合适的病例选择，充分的手术切缘．规范的D2淋巴结清扫及符合无瘤原则等。

重视对胃癌患者进行规范性的治疗前肿瘤学评估

随着胃癌专科的发展，多学科（MDT）的诊疗模式已被广泛接受和推行。综合治疗和个体化治疗的合理结合才能使患者真正获益，但其前提是对肿瘤进行全面而精细化的评估。因此，必须重视对胃癌进行规范性的治疗前肿瘤学评估，包括分期诊断、可切除性评估以及病理与分子特征的评估。

CLASSIC研究（胃癌D2切除术后XELOX辅助化疗）中国亚组报告

目的探讨CLASSIC研究即胃癌D：根治术后XELOX方案（卡培他滨和奥沙利铂联合应用）辅助化疗对中国胃癌患者的有效性和安全性。方法CLASSIC研究是一项随机、开放、平行对照的亚太多中心Ⅲ期临床试验，本研究是CLASSIC研究的中国亚组分析。中国亚组于2006年6月至2009年6月期间共在中国大陆招募了100例胃癌D2根治术后患者，并以I：I的比例完全随机分配至XELOX组（术后口服卡培他滨联合静脉滴注奥沙利铂方案化疗）或对照组（单纯手术治疗），观察两组患者术后3年无疾病生存及总生存情况。结果截至2012年11月22日，中国亚组分析结果显示．XELOX组和对照组3年无疾病生存率分别为78％和56％，XELOX治疗组的复发风险比对照组降低了59％（HR=0．41，95％CI：0．20—0．85，P=0．013）；3年总生存率分别为78％和66％，但差异并无统计学意义（HR=0．55，95％CI：0．26—1．16，P=0．110）。结论胃癌D：根治术后辅以XELOX方案化疗可明显改善中国胃癌患者的预后。

胃癌综合治疗的研究进展与评价

胃癌是常见的恶性肿瘤之一。有资料显示，全球每年新增胃癌患者约934000例，因胃癌病死的患者约734000例，我国与日本约占其中的56％［1］。尽管外科手术仍然是胃癌的主要治疗手段，但总体治疗模式已经发生了明显的改变，已经从以解剖学为基础的手术治疗走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的联合规范化手术和围手术期辅助治疗的综合治疗模式。现将近年来胃癌综合治疗的最新研究进展及其临床意义概述如下。

胃癌新辅助化疗的现状与展望

胃癌是我同最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌、肝癌进展期胃癌治疗后的5年生存率一般在20％～50％，一般小超过60％？日前在胃癌外科已经初步达成共识：单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治。

标本资源库存储与标识规范探讨

标本资源库的建设是一个长期的过程,它涉及到很多领域的技术和规范。标本资源库的储存容器与相应的标识方法因所储存标本的不同而不同,本文将就存储方式以及标识方面有共性的规范进行详细介绍,希望对正在建设及完善标本资源库的同道们有所帮助。

腹腔镜胃肠外科在优化和创新中不断前行

随着腹腔镜手术流程的不断优化和技术的不断创新，腹腔镜胃肠外科在过去的20年中得到了迅速的发展，为当代外科实践和患者术后恢复带来了许多重要改变。各种新型微创外科技术包括全腹腔镜、单孔腹腔镜和经自然腔道标本取出技术的涌现，极大地减轻了术后患者的疼痛并降低了手术并发症发生率。然而，这些技术的确切疗效还有待进一步证实。目前，国际上已有多项多中心随机对照研究证实，腹腔镜结直肠癌手术无论在近期还是远期疗效方面都是安全的；但腹腔镜应用于胃癌手术是否可获得与开腹手术相似的远期疗效，目前仍缺乏高水平证据支持。

对胃癌预后判断的分子标志物以及治疗靶点的研究

相同临床分期的胃癌患者仍然存在明显不同的预后状态，这使得根据临床分期的治疗规约存在实际上的不足。采用系统生物学方法为主的手段寻找与患者预后生存相互关联的分子标志物，对胃癌进行更细节的分子分型，从而为个体化的诊疗提供依据。一些标志物可以用于胃癌的靶向性治疗，HER2抗体是目前指南中唯一通过的靶向类药物。随着靶向类药物的不断研发与演进，不久的将来．我们可以看到更多的靶向类药物进入胃癌临床。

胃癌根治术后再手术的认识

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球病死率高居恶性肿瘤第2位。根治胃癌的唯一手段是进行原发灶的切除联合淋巴结清扫。随着手术技巧、麻醉技术、抗感染治疗和营养支持水平的提高，胃癌患者的生存率有所上升。但是，胃癌根治手术仍存在一些严重的并发症、甚至导致术后死亡的情况。西方国家报道，胃癌行肿瘤切除联合D2淋巴结清扫后，术后并发症发生率为35％～46％，术后病死率4％～16％，

进展期胃癌的综合治疗

在全球范围内，胃癌发病率占恶性肿瘤第四位，每年新发病例近百万人；死亡率居恶性肿瘤第二位，每年因胃癌死亡人数超过七十万人［1］。而我国又是一个胃癌发病率和死亡率都很高的地区，严重威胁我国人民的生命健康。

围手术期伊马替尼治疗在可切除原发中高危胃肠间质瘤患者中的应用

目的探讨围手术期应用伊马替尼对可切除原发中高危胃肠间质瘤（GIST）患者凡切除率及预后的影响。方法回顾性分析2001年12月至2012年2月在北京大学肿瘤医院诊断为可切除中高危GIST、并进行手术切除加围手术期伊马替尼治疗的48例患者的临床资料．根据伊马替尼治疗方式分为新辅助治疗组（术前加术后伊马替尼治疗，15例）及辅助治疗组（术后伊马替尼治疗，33例）。比较两组患者R。切除率、术后并发症发生率、无病生存率及总体生存率。结果新辅助治疗组的肿瘤最大径（11．2cm）和平均径（9．1em）均明显大于辅助治疗组（7．7cm和6．2cm，P．0．005和P=0．014）。新辅助治疗组术前治疗疾病控制率为93．3％（14／15）。新辅助治疗组和辅助治疗组患者R0切除率分别为86．7％（13／15）和84．8％（28／33）（P=1．000）。手术并发症发生率分别为13．3％（2／15）和9．1％（3／33）（P=-0．642）。两组患者术后3年无病生存率分别为55％和41％，5年总体生存率分别为83％和75％，差异均无统计学意义（P=0．935，P=0．766）。结论对于可切除的原发中高危GIST，围手术期应用伊马替尼的治疗模式具有潜在优势。

食管胃结合部腺癌的外科治疗

食管胃结合部癌的发病率呈持续上升的趋势，尤其是在西方国家。外科手术切除仍然是治疗食管胃结合部癌的基石。由于肿瘤位于食管和胃的结合部，所以对其定义、分型、分期和手术方式都还存在一些争议。Siewert分型是目前认可程度最高的分型方法。对于进展期SiewertⅠ型食管胃结合部癌，其生物学特性和外科治疗方案更接近于食管癌；对于进展期SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌，外科治疗方案更接近于胃癌。而对于早期食管胃结合部癌，可以采用内镜切除或者缩小手术。

胃肠间质瘤治疗进展

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤。大部分患者存在c-kit或PDGFRa基因突变。手术根治性切除是治疗胃肠间质瘤的基石，但是术后复发率较高。近年来，以伊马替尼为代表的靶向治疗大大提高了GIST治疗效果。对于手术可以切除的患者，手术切除联合新辅助或辅助治疗改善了高危患者的预后：对于手术不可切除的患者，靶向治疗也有效地抑制、延缓了病情的进展。