成人体外循环脱机困难的体外膜式人工肺氧合治疗单中心早期临床结果

目的：回顾性分析成人心脏术后体外循环脱机困难接受体外膜式人工肺氧合（ECMO）辅助治疗临床资料,评估影响辅助结果的风险因素.方法：2004年10月至2014年4月,北京安贞医院共89例成人脱离体外循环困难患者进行ECMO辅助治疗.按照临床结果将患者分为出院存活组（S组,n=44）和死亡组（D组,n =45）.结果：67例（75.3％）患者顺利脱机,44例存活出院,出院生存率为49.4％.ECMO辅助前D组乳酸水平较S组高[（15.22±5.16） vs.（12.35±3.50） mmol/L,P=0.024],差异有统计学意义.D组术后24小时胸腔引流量较多[2 500（1 500,3 600）vs.950（450,2 450） mL,P=0.005],D组患者ECMO辅助期间悬浮红细胞[24（17,34）vs.18（10,24）U,P=0.019]和血小板[6（3,11）vs.3（0,5）U,P=0.030]输入量均较S组高,差异均有统计学意义.Logistic回归分析结果表明,ECMO辅助前高乳酸（≥12.0 mmol/L,OR=2.75,95％ CI：1.79 ～4.52,P=0.005）和经胸插管建立ECMO（OR =3.17,95％ CI：1.09～9.07,P=0.001）是患者死亡的高危风险因素.结论：ECMO可为成人心脏术后脱离体外循环困难患者提供有效的循环辅助,积极推荐采用股动静脉插管建立ECMO辅助.

发绀型先天性心脏病体外循环再氧合损伤的研究进展

目前,越来越多的发绀型先天性心脏病（CCHD）患者接受体外循环下的心脏外科手术。在体外循环期间,通常向人工肺内吹入高浓度氧气,以保持动脉血较高的氧分压（应用膜式人工肺时多为200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,应用鼓泡肺更会高达500～600 mmHg）。

体外膜肺氧合在急性心肌梗死合并重症心源性休克治疗中的应用

目的:总结体外膜肺氧合(ECMO)对急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者进行支持治疗的结果。方法:2009年8月到2013年3月,我院对5例AMI合并CS的患者进行了ECMO辅助支持治疗。回顾分析这5例患者的临床资料,包括基本情况,辅助原因,辅助时间及预后。结果:5例患者中男性4例,女性1例。平均辅助时间(121.2±40.6)h,全部脱机,4例存活出院。结论:ECMO可以为AMI合并CS的患者提供有效的支持治疗。

应用体外膜式人工肺氧合治疗体外循环脱机困难38例的临床经验

目的:总结心脏外科术后脱离体外循环机困难的患者接受体外膜式氧合(ECMO)治疗的临床经验。方法:2004年9月至2010年12月北京安贞医院共38例患者行ECMO治疗,男性29例,女性9例,年龄6个月～74岁,ECMO辅助时间6～280 h,平均65 h。结果:ECMO成功脱机20例(52.6%),其中14例(36.8%)痊愈,6例脱机后死亡;18例未能脱机均死亡。结论:ECMO对于体外循环脱机困难患者是一种有效的辅助措施,及早应用并积极防治ECMO并发症可提高院内生存率。

体外循环动脉微栓过滤器性能离体实验研究

目的:通过离体实验评价成人型动脉滤器(QUART)、米道斯动脉滤器(MEDOS)和宁波动脉微栓滤器的跨滤器压差和气泡去除能力。方法:分别选用QUART、MEDOS和宁波3种动脉过滤器各15个,依次为QG组、MG组和NG组,连接模拟体外循环管路,使用1 000 mL0.9%氯化钠预充环路,并在管路上连接Stockert气泡捕捉器。同时在动脉滤器的入口端、出口端和排气管处连接电子测压仪,使用管钳维持动脉滤器出口处压力为80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),测定动脉滤器入口端、出口端和排气管处的压力。在流量为5.0 L/min时,于动脉滤器入口处每隔1 min加入10 mL空气,最多不超过80mL。结果:预充后NG组中9个(9/15,60.0%)动脉微栓滤器发出报警音,明显高于QG组和MG组,差异具有统计学意义(P<0.05);首次倒排时,QG、MG和NG组分别有1/15(6.7%)、13/15(86.7%)和15/15(100.0%)发出报警音,QG组明显低于MG组和NG组,差异具有统计学意义(P<0.05)。随着主泵流量的增加,3种动脉滤器入口端压力、出口端压力及压差均逐渐升高。相同流量下,3种动脉滤器入口端压力、出口端压力和压差差异均无统计学意义(P>0.05);流量为5 L/min,3组动脉滤器分别加入气体至80 mL时均未发出报警音。结论:使用动脉滤器时,排气需要2遍以上,才能安全使用。正常转机流量下,3种动脉滤器跨滤器压差基本相同。3种动脉滤器均有较强的气泡隔离能力。

体外膜肺氧合对心脏术后心肺复苏患者的应用

目的:探讨体外膜肺氧合技术(ECMO)在成年心脏手术后心肺复苏(CPR)困难患者的应用经验。方法:回顾分析2010年1月至2012年9月期间,7例心脏手术后因CPR困难应用ECMO救治的成年患者的临床资料,男性4例,女性3例,年龄42～65岁,平均(54±7)岁,其中冠状动脉旁路移植术(CABG)6例,主动脉瓣置换术1例。全部患者均经股动静脉插管建立ECMO辅助。结果:7例患者CPR时间40～65 min,平均(53±7)min,建立ECMO辅助后全部患者均恢复自主心律,ECMO辅助时间36～128 h,平均(85±26)h,监护室停留时间2～8d,平均(5±1)d。辅助24h后患者平均动脉压(MBP)、血乳酸(Lac)及正性肌力药物评分(IS)均明显改善。6例(85.7%)患者成功撤离ECMO辅助,其中3例(42.9%)存活出院,1例患者因无法脱机而死亡,3例成功脱机后因感染及中枢神经系统并发症死亡;4例患者同时应用主动脉内球囊反搏(IABP),3例进行肾替代治疗(CRRT)。结论:体外膜肺心肺复苏(ECPR)可以提供紧急生命支持,挽救部分常规方法复苏困难的心脏术后心脏骤停患者的生命。

小体质量婴幼儿体外循环管理策略及合理使用超滤的重要性

目的:总结392例8kg以下患儿体外循环(CPB)管理经验,探讨小体质量婴幼儿CPB中超滤和围体外循环期液体管理的重要性。方法:2006年7月至2008年8月392例8kg以下患儿在CPB下行心脏手术。患儿分成2组:A组(2006年7月至2007年7月)共208例,B组(2007年8月至2008年8月)共184例,比较2组术前、围体外循环期的临床情况及术后的结果,总结小体质量婴幼儿CPB管理经验。结果:2组患儿一般临床资料,CPB时间和阻断时间以及术后结果没有统计学意义;CPB过程中2组悬浮红细胞和血浆的用量没有明显差别;B组白蛋白(7.1±3.4)g的应用明显低于A组(8.1±2.9)g;B组晶体用量明显多于A组;B组总超滤量明显高于A组。结论:改良超滤技术+白蛋白的应用可以改善小体质量患儿围体外循环期管理质量,但需要科学管理和有效的监测。

非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期不同时机应用主动脉内球囊反搏的临床观察

目的:比较在非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)围术期不同时机应用主动脉内球囊反搏的临床效果。方法:回顾分析OPCAB围术期应用主动脉球囊反搏(IABP)的患者80例,其中术前应用组20例,术中应用组31例,术后组29例。比较三组患者术中被迫紧急建立心肺转流(CPB)转为体外循环下冠状动脉旁路移植术(ONCAB)的比例,术后应用体外膜肺氧合(ECMO)的比例、住院期间病死率;以及三组IABP反搏时间、气管插管时间、ICU时间及术后住院天数。观察术后1 d、术后2 d血浆肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)水平。结果:术中应用组被迫紧急建立体外循环改为ONCAB比例高于术前应用组;IABP反搏时间、气管插管时间,术前应用组少于术后组;术前应用组的术后住院天数少于其他两组。术后组术后2d cTnI高于术前应用组;术后1d、2d CKMB水平,术前应用组也明显低于另外两组。结论:危重患者OPCAB术前应用IABP可以改善围术期的管理,提高救治成功率。

体外循环期间不同血气管理方法对脑组织血流和氧代谢的影响

目的:比较两种血气管理方法,对中浅低温双瓣膜置换体外循环期间,大脑血流速度和氧代谢的影响。方法:选取连续24例中浅低温体外循环下行双瓣膜置换患者,使用CDI500进行连续血气监测。分别于以下5个时间点:麻醉诱导后(T1),体外循环转机10min时(T2),当鼻咽温降至25℃时,使用α稳态管理并校正血气15min后(T3),后改用pH稳态管理并校正血气15min后(T4),停机后10min(T5),使用经颅多普勒超声仪和近红外线光谱仪,测定大脑中动脉血流速度和脑氧饱和度,评估不同血气管理方法的脑保护效果。结果:与T1相比较,T2、T3脑血流速度和脑氧饱和度均有所减少,但差异无统计学意义(P>0.05)。与T3相比较,T4时间点大脑血流速度和脑氧饱和度稍有升高,但差异并无统计学意义(P>0.05)。结论:中浅低温体外循环期采用pH稳态血气管理并未明显增加大脑血流速度和氧供。

浅低温不停跳体外循环方法在重症搭桥手术中的应用

目的:总结重症患者在浅低温不停跳体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下行冠状动脉旁路移植手术的效果。方法:2010年1月至2011年5月对34例择期行冠状动脉旁路移植术(coro-nary artery bypass grafting surgery,CABG)的重症患者(左主干病变、左心室舒张末期内径>60 mm、左心室射血分数<40%、术前Euroscore评分>6分、术前心源性休克、急性心肌梗死)施行浅低温ECC下不停跳CABG,术前均存在不稳定型心绞痛。其中10例(28%)合并糖尿病。3例(44%)患者术前应用了主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)。分析总结重症CABG患者体外循环管理经验。结果:平均ECC时间68 min(42～123 min),机械通气时间平均18 h(6～84 h),ICU滞留时间平均2 d(14h～14 d),住院时间平均22 d(10～34 d)。12例患者术后应用IABP。无与ECC相关的神经系统并发症,肾功能不全6例(18%),并应用肾替代疗法。死亡2例(6%)。结论:对严重心功能不全或血管条件不好的重症CABG患者,采用浅低温不停跳ECC是一种安全可靠的手术方法。

比较两种胶体预充液对婴幼儿心脏直视手术治疗效果的临床研究

目的:对比体外循环(extracorporeal circulation,ECC)中6%羟乙基淀粉(HES)130/0.4与3.3%白蛋白(HA)预充对心脏手术患儿围术期血浆胶体渗透压(plasmn colloid osmotic pressure,COP)、液体平衡、肾功能及术后容量治疗的影响。方法:选择美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级,5～10 kg患儿行心内直视手术60例,随机分为两组,分别采用6%HES 130/0.4(HES:n=30)和3.3%HA(HA:n=30)进行体外循环预充。观察患儿临床恢复情况、围术期各时点血浆胶体渗透压变化情况、各种液体出入量、出血量和血制品使用情况。结果:HES组ECC预充液、ECC中及手术结束时COP均明显高于HA组(P<0.01);至ICU 6 h,两组COP均恢复至术前水平。ECC中HES组液体总入量明显低于HA组[(2.8±4.1)vs.(6.2±4.4)mL/kg,P<0.01],ECC后HES组输血量明显低于HA组[(27±34)vs.(59±34)mL,P<0.01]。两组血肌酐变化无差异。结论:6%HES 130/0.4能有效维持ECC中COP,减少液体正平衡及减少输血,因此6%HES 130/0.4可以替代3.3%HA于婴幼儿心内直视术ECC中预充使用。

成人瓣膜手术体外循环中应用不同利尿剂对电解质的影响

目的:观察托拉塞米与呋噻米用于成人瓣膜手术体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)中对电解质的影响。方法:随机选取择期CPB下行瓣膜置换术患者60例,分为托拉塞米组(A组)30例,呋噻米组(B组)30例,分别在CPB前、升主动脉阻断后15min、升主动脉开放15min、CPB停机时和术后2h抽取静脉血进行血气分析,记录K+、Na+、Mg++及Ca++离子浓度。同时记录2组患者转机中尿量及自动复跳率。结果:2组患者转机前、阻断升主动脉后15minK+、Na+、Mg++及Ca++离子浓度差异无统计学意义(P>0.05);A组患者开放升主动脉后15min血K+明显高于B组,差异有显著性统计学意义(P<0.01),Mg++、Ca++差异无统计学意义(P>0.05);停机时及术后2h,2组患者血K+、Na+、Mg++及Ca++差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者转中尿量及自动复跳率差异无统计学意义。结论:托拉塞米可以用作CPB下瓣膜置换术的利尿剂,但要注意防止复跳时的高钾。

急性心肌梗死合并二尖瓣反流的外科治疗

目的:初步探讨急性心肌梗死(AMI)合并二尖瓣反流(MR)的外科治疗方法。方法:2008年8月至2011年8月,收治AMI合并MR患者34例。男性25例,女性9例;年龄42～75岁,平均(61.5±10.4)岁。EuroScore评分4～12分,平均5.8分。所有患者均经冠状动脉造影证实,为冠状动脉多支病变无法行介入治疗。心功能平均3.1级(NYHA),心源性休克2例,术前主动脉球囊反搏(IABP)3例。体表超声Doppler检查,根据反流面积及缩流径宽度,将MR分为1+～4+级,其中1+～2+级12例,3+级16例,4+级6例;根据反流部位及室壁运动情况结合冠状动脉造影进行Carpentier二尖瓣反流功能分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型4例,Ⅲb型22例;根据左心室舒张末期径线及射血分数(LVEF),判断心肌梗死对心脏结构造成的损伤程度,34例左心室舒张末径37～70 mm,平均(51±7.8)mm,其中>65 mm 6例。综合MR分型、分级及左心室径线决定是否同期行二尖瓣手术。本组采用以下标准:(1)CarpentierⅠ型患者,如MR达到4+级;(2)Carpentier II型,MR为3+～4+级患者;(3)CarpentierⅢb型、MR为4+级同时左心室舒张末径>65 mm患者,同期矫正二尖瓣反流。余均采用单纯冠状动脉搭桥手术。本组单纯冠状动脉搭桥手术28例,冠状动脉搭桥合并二尖瓣成型或替换6例。随访时间1～36个月,平均(20.5±8)个月。结果:全组死亡2例(5.9%),其中围手术期死亡1例,术后1年死亡1例。搭桥根数平均为2.3根/例。完全再血管化27例(79.1%),不完全血管化7例(21.9%)。心功能分级平均1.06级(NYHA)。二尖瓣反流随访结果:28例单纯冠状动脉搭桥组,12例MR完全消失或微量,13例MR为3+级患者手术后减少为微量到少量,MR矫正成功率为89.3%;3例MR无改善或恶化,均为不完全血管化患者。冠状动脉搭桥合并二尖瓣成型或替换组,围手术期死亡1例,1例术后为MR 2+级,4例MR消失。结论:通过综合分析MR分型、分级及左心室舒张末期径线,决定对于急性心肌梗死合并二尖瓣反流的患者是否同期矫正二尖瓣反流,可获得满意的临床疗效。完全再血管化是手术的关键。体外循环辅助下不停跳搭桥,是心肌损伤最小化的前提下,保证完全再血管化的重要手段。

乌司他丁对体外循环术后外周血单核细胞亚群的影响

目的:通过动态监测体外循环前后单核细胞各亚群表型及数量变化,研究乌司他丁对体外循环患者免疫功能的影响。方法:收集择期行心脏瓣膜置换术患者20例,随机分成乌司他丁组(U+组)和对照组(U-组),每组10例。于麻醉后CPB前(T1)、CPB停机0h(T2)、术后1d(T3)及3d(T4)四个时间点采取外周抗凝血。采用流式细胞仪结合绝对计数法,观察乌司他丁的应用对于CPB术后患者单核细胞各亚群比例和数目,及不同单核细胞亚群表面免疫功能相关分子Toll样受体-4(toll-like recep-tor-4,TLR-4)和人白细胞抗原-DR(human leukocyte antigen DR,HLA-DR)表达动态变化的影响。结果:U-组和U+组单核细胞亚群Mo1、Mo2和Mo3数目在停机0h均有所下降;术后1d,Mo1和Mo2数量有不同程度升高;术后3d,Mo1及Mo2数目均有所下降,但U+组的细胞数目明显低于U-组(P<0.05)。结论:在CPB围术期使用乌司他丁可减少外周血单核细胞亚群数量,从而减弱CPB诱发的炎症反应。

超滤对不同保存期悬浮红细胞在婴幼儿体外循环中的影响

目的:观察超滤对不同保存期的悬浮红细胞(悬红)中血K+和乳酸浓度的影响。方法:取30份库存血作为患儿预充血,按存放时间分2组:5～7d(A组);9～13d(B组)。对2组悬红进行超滤,检测超滤前后血K+及乳酸浓度。结果:随着库血保存时间的延长,血K+、乳酸浓度也增高,超滤可明显降低悬红中血K+、乳酸浓度。结论:新鲜悬红与保存期悬红虽然血K+及乳酸浓度很高,但经超滤后血K+与乳酸浓度均可降低至生理值范围或生理值的高限,稍加稀释可安全输入婴幼儿体内。

瓣膜病体外循环期间两种不同测定血容量方法的评估

目的:评价两种常用于测定成人瓣膜病体外循环期间血容量估测方法的准确性。方法:选择北京安贞医院2010年12月至2011年10月间,285例首次择期体外循环下行瓣膜手术成人患者,同时运用Nadler公式法、经典教科书法和笔者经验法进行血容量测定,并评估其相关性。结果:285例患者无死亡。患者血容量与身高呈正相关(P<0.05),排除年龄和性别等影响因素,患者血容量与体质量指数呈负相关(P<0.05)。经典教科书法与Nadler公式法测定结果,差异无统计学意义(P>0.05),而经典教科书法和Nadler公式法估算结果均与经验法测定的血容量存在较大差异,且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:Nadler公式法和经典教科书法均不能准确评估成人瓣膜病患者体外循环期间的血容量。

不同病因导致急性呼吸窘迫综合征应用体外膜式氧合治疗体会

目的:观察不同病因引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者,应用体外膜式氧合(ECMO)的治疗效果。方法:回顾性分析2007年6月至2008年8月我院3例ARDS应用ECMO病例。发生原因分别是重症肺炎、胸腹联合创伤后合并呼吸机相关性肺炎(VAP)、以及肺栓塞肺动脉内膜血栓剥脱术后灌注肺;观察应用ECMO前基础状态(Base)、用后8 h、24 h、48 h及72 h动脉血气分析、血压、脉搏和呼吸机调整参数。结果:应用ECMO后,例1重症肺炎患者8 h、24 h、48 h及72 h血压、脉搏及氧合等项指标平稳,但ECMO参数下调时,缺氧状态无缓解,最终ECMO辅助14 d后死亡;例2胸腹联合创伤后VAP合并ARDS患者和例3肺栓塞术后灌注肺患者,ECMO辅助8 h、24 h、48 h、72 h血压、脉搏、氧合等项指标明显改善,分别于ECMO辅助4 d后和24 h后停机。结论:不同病因导致的ARDS应用ECMO后可能结果有所不同。ECMO能改善ARDS患者氧合和气体交换,减轻肺部病理损伤,减轻机体因低氧血症带来的多器官损伤,为治疗原发病赢得时间。

浅谈临床医学科学学位研究生的培养

我国自设立临床医学科学学位教育以来,培养了大批同时具备医疗、教学、科研等多方面能力的复合型高级医学人才。相对于基础医学科学学位和临床专业学位研究生,其培养方法和培养目标均存在较大差异。

低温停循环选择性脑灌注在婴幼儿主动脉弓缩窄Ⅰ期根治手术中的应用

目的:总结低温停循环(HCA)结合选择性脑灌注(ASCP)技术在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形手术中体外循环方法。方法:回顾性分析北京安贞医院2009年1月至2010年8月22例婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形,行一期主动脉弓重建患者的临床资料。患者年龄平均13个月(16 d～8岁),体质量3～22 kg,平均(7.2±3.1)kg。全部病例温度均降至鼻咽温22.5℃～26.4℃,直肠温度降至24℃～28℃,在手术中所有患者采用HCA,通过无名动脉进行ASCP(20～30 mL/kg)的体外循环方法。心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液(HTK液)。所有患者均采用术中常规超滤(CUF)及术后改良超滤(MUF)。结果:所有患者均无与体外循环相关的神经系统并发症,无死亡。体外循环时间65～170 min,平均(135±20)min,主动脉阻断时间16～95 min,平均(62±14)min,ASCP时间10～50 min,平均(28±8)min,自动复跳率100%。患儿术后常规镇静,清醒时间6～90 h,平均(44±22)h,机械通气时间8～96h,平均(47.5±20)h,ICU滞留时间1～11 d,平均(4.9±2.5)d,住院时间10～58d,平均(30±11.4)d。结论:在婴幼儿主动脉弓缩窄合并心内畸形主动脉弓重建手术中,应用低温停循环选择性脑灌注的体外循环方法,对于患儿重要器官的保护是安全可行的。

左心功能减低的冠状动脉旁路移植术患者预防性应用主动脉内球囊反搏的临床效果

目的::评价主动脉内球囊反搏(IABP)在低射血分数冠心病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)前预防性应用的临床效果。方法:回顾性分析北京安贞医院2011年1月至2013年6月,接受单纯非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的低射血分数(LVEF≤35%)冠心病患者临床资料,根据术前是否预防性使用IABP分为预防应用组(P组,n=108)和对照组(C组,n=107),比较两组患者术后恢复情况。结果:P组患者术后30天病死率低于对照组(1.9%vs.9.4%),差异有统计学意义(P=0.036)。P组术后机械通气时间和术后中位住院时间分别为28.5(18.25,49.75)小时和8(6,11)天,均较C组53(26,99)小时和10(7,14)天有所缩短,均差异具有统计学意义(P<0.05)。P组和C组术后随访时间分别为(18.71±5.31)个月和(17.66±4.67)个月,两组患者远期生存率及心血管事件发生率,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:冠心病左心功能低下的高危患者在OPCABG术前预防应用IABP可以降低术后病死率,促进患者术后恢复。