从“能用”到“好用” 从“大联通”到“大管理”——北京市朝阳区医疗保险事务管理中心异地就医直接结算工作实践与思考

目前,跨省异地就医直接结算工作已经进入制度全覆盖、人员全覆盖、全国大联通的崭新发展时期。目前,全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接。北京市所有有住院床位的定点医疗机构全部开放异地就医直接结算。

基层经办管理机构能力建设的治本之道——基于北京市朝阳区医保中心的实践探索

北京市朝阳区医保中心在提升经办管理能力、加强队伍建设中,首先抓好领导班子建设;作为首都的一个基层经办机构,把做好经办服务工作与讲政治、讲大局、讲首都意识紧密联系起来;把党风廉政建设责任制引入基金风险防控体系和队伍的专业化建设中,充分发挥党员的先锋模范作用;建立比较完善的基金风险防控的组织体系、制度体系和监督检查体系,用制度规范经办行为,等等。这些都是提升经办能力的治本之道。朝阳区医保中心经办服务的满意度达到95%,是坚守治本之道取得的成果。医保医师制度的率先建立、"双随机一公开"医疗费用审核机制的创新、对全区43个街道(乡镇)实行单元网格式服务,引入第三方评价经办服务,等等,这些创新举措说明朝阳区医保中心实现了坚守与创新的统一。

医保医师精细化管理探索——基于北京市朝阳区的实践

北京市朝阳区在医保服务医师管理过程中,从准入、扣分、监控、奖惩入手,加强精细化管理,使该项制度逐步完善,成为提升医保管理质量的有效推动力。

医保医师管理的成效与建议——基于北京市朝阳区的实践

北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来,通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段,建章立制,狠抓落实,取得了阶段性成果。目前,辖区内医保基金支付增幅放缓,门诊违规费用显著减少,医保基金支出的不合理增长得到有效控制。政策的实施也得到了定点医疗机构的大力支持,形成了合理检查、合理治疗、合理用药的诊疗氛围。

探索高效管控医保基金——北京市朝阳区总额控制效果评估及管理

近年来,随着医疗费用的快速增长,医保基金支付额度也"水涨船高",基金收支平衡压力越来越大。自2011年开始北京市在全市范围内实施基本医疗保险基金总量控制工作,并逐渐形成了在总额预付和总量控制的支付制度下,探索DRGs等多种付费方式的改革模式。北京市朝阳区在市级总额控制工作的框架下,结合自身辖区医疗机构特点,逐步建立起朝阳区基本医疗保险费用总额控制工作管理体系,通过不断完善"一个方案""四个办法",使总额控制工作迈上"科学化、

“医保”与医院如何处——北京市朝阳区探索总额预付管理方式

医保付费方式改革的形势下,医保经办管理机构究竟要管什么、怎么管?如何既满足参保人的就医需求和医疗质量,又保证总额指标合理增长?总额预付对北京市朝阳区医疗保险事务管理中心提出了新的要求。如何让医疗机构转变管理理念,规范诊疗行为是医保管理面临的重大问题。针对部分参保人住院期间进行不必要的检查和治疗,而部分参保人又可能面临住院难的问题,朝阳区医保事务管理中心加强住院费用的审核和监管,努力扭转"医保"与"医院"的对立博弈关系,在合理使用医保基金。

跨省就医直接结算的探索与思考——基于北京市朝阳区的实践

北京市朝阳区作为优质医疗资源集中区和外来人口密集区,跨省就医直接结算工作量约占全市总量的四成。朝阳区医保中心将直接结算工作总结为"审慎委任,精心分解,细处落实,深刻融入基层经办服务"等一套全流程路径。基于基层工作的实践,只有更好地满足群众需求,管控基金风险,创新管理服务方式,才能把这件好事切实做好。

关于优化医保经办手工报销审核方式的思考——以北京市朝阳区为例

在持卡就医、即时结算的背景下,医疗保险手工报销承担着兜底保障和服务民生的重要作用。本文以北京市朝阳区医保中心手工报销审核现状为例,结合工作中存在的问题,探索优化手工报销审核方式的路径,以期为今后的工作提供参考。

如何应对跨省异地就医总量高企——来自北京市朝阳区的实践

北京市朝阳区跨省异地就医直接结算工作自2017年运行以来,逐步进入稳定运行阶段,流程制度逐步完善,结算人次逐月上涨,越来越多的参保群众得到便利,社会效益、管理效益和溢出效应正在逐步释放.与此同时,朝阳区也迎来了跨省异地就医直接结算工作的大提速,2018年上半年以来,朝阳区定点医疗机构跨省异地就医直接结算住院费用达到2017年全年的205%.

智能审核在北京医保管理中的应用及思考

北京市基本医疗保险制度自2001年实施以来,医保费用审核从手工翻阅大量发票及处方,到海量实时上传电子数据的人工审核,再到系统高效筛查的智能审核,医保管理工作取得＂三连跳＂。但随着医疗需求的上升,医疗费用快速增长,对医保经办工作提出更高的要求。以北京市朝阳区为例,2017年度审核门诊实时上传交易4956万笔,费用总金额达98.95亿元。

建设征地超龄转工人员医疗费用拨付方式初探

建设征地超龄转工人员，指的是因国家建设征地由农民户转为城镇居民户的原农村劳动力中年龄超过转工安置年龄（男满60周岁，女满50周岁及其以上）的人员（以下简称超龄转工人员），含无人赡养的孤寡老人，以及法定劳动年龄范围内经有关部门鉴定完全丧失劳动能力的病残人员。

电项针干预对急性脑出血大鼠脑组织精氨酸加压素表达及神经功能缺损的影响

目的研究电项针干预对急性脑出血大鼠脑组织精氨酸加压素(AVP)表达、脑组织含水量和神经功能缺损的影响,探讨电项针干预对脑出血急性期脑水肿和神经功能缺损的治疗作用。方法将84只的SD大鼠随机分为假手术组,模型组和电项针组;模型组和电项针组根据不同的干预时间分别设为1、3、5 d 3个亚组,对各组进行脑组织含水量、AVP含量检测及神经功能评分。结果模型组和电项针组各亚组AVP含量、脑组织含水量均高于假手术组(P <0.01),且电项针组较模型组降低(P <0.05)。模型组和电项针组AVP含量均为1 d开始升高,3 d达到峰值后回落,且电项针组始终低于模型组(P <0.05),脑组织含水量变化趋势与AVP含量变化一致。模型组和电项针组神经功能评分均高于假手术组,且电项针组评分较模型组低(P <0.05)。结论电项针能显著降低脑出血大鼠急性期AVP的表达及脑组织含水量,可以抑制脑出血急性期脑水肿的发展,并缓解脑出血后的神经功能缺损症状。

关于医保费用手工报销智能审核的可行性分析

医保费用审核作为一项精确度要求极高的公共服务,涉及多方利益,是加强医保基金监管的重要环节。当前,智能审核已经成为趋势。本文通过现有数据,针对医疗费用审核中的薄弱环节——手工报销,提出建立手工报销智能审核系统的建议,以期加快推进医疗费用审核的智能化。手工审核现状分析朝阳区、海淀区两区参保人员数百万,

京津冀区域内参保人员异地持卡就医的实践分析

京津冀一体化已进入了蓬勃发展的新时期,这不仅需要产业、要素等硬件的互补提升,也需要社保、医疗等软件的对接共享。尽早实现京津冀区域内参保人员异地就医实时结算,不仅减轻百姓就医负担,节约社会资源,而且增强了基本医疗保险的可及性和可携带性。

经办能力建设要与全民医保俱进

北京市朝阳区参保人数量已由2002年的70万人增至目前的292万人,而区医保中心人员编制仅由50人增至92人。经办人员与参保人数之比为1:31739,虽远高于全国的平均比例,但与世界上其他国家相比仍有很大差距。由于超负荷工作,特别是年底、年初高峰期连续4个月放弃节假日加班加点工作,对工作人员身心健康产生很大影响。

为民谋福是我们共同的责任

我认真拜读了《中国医疗保险》第3期《公立医院改革本质在于政府改革》一文，对此文的直率、直言与一针见血感到十分佩服。

开发费用比较系统 提高异地报销效率

目前,异地医疗费用审核是按照2009年人社部和财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》执行的。即参保人员短期出差、学习培训或度假期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按当地规定报销。不久前,人社部、财政部、卫计委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),进一步明确了2015年实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,2016年全面实现跨省"

医保医师管理探路

2014年7月3日,我坐在从北京飞往长春的航班上,去参加人社部社保中心组织的＂医保医师管理规范研究启动会＂。两个多小时的航程里,思绪万千,脑中浮现出朝阳区的医保医师从无到有,从最初的42名医师到如今的12495名医师,从艰难探索到全市推广的整个历程。

北京：门诊费用审核方式需改革

北京市基本医疗保险制度实施已有5年，总体来说，开局良好，运行基本平稳。但在门诊费用审核方面，因为一直采取手工操作，出现了效率低、时限长、差错率高、参保人满意度低、单据管理不便等问题。