心脏外科专业型硕士研究生培养模式思考

在我国临床医学专业学位硕士研究生同住院医师规范化培训并轨政策全面落实的背景下,心脏外科专业型硕士研究生从招生到培养过程中呈现出一些问题,通过从规范化培训计划的制定、人文素养和科研素养培育3个方面,结合教学体会提出了当前培养模式下对心脏外科专业型硕士研究生综合培养的思考。

慢性肺动脉栓塞的外科治疗

目的 总结肺动脉切开取栓和肺动脉内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞的方法、围手术期处理经验 ,以提高慢性肺动脉栓塞外科治疗的安全性。 方法 5例慢性肺动脉栓塞患者均在深低温低流量或深低温停循环下行肺动脉切开取栓及肺动脉内膜剥脱术。 结果 术后即刻 3例患者肺动脉压下降了 2 0～ 4 0 mm Hg(1k Pa=7.5 mm Hg) ,5例均有不同程度的肺水肿 ,1例术后 19天死于再次肺动脉栓塞 ,其余 4例临床症状减轻 ,活动能力均明显提高。结论 肺动脉切开取栓和内膜剥脱术是治疗慢性肺动脉栓塞的有效方法 ,手术结果可能受多种因素的影响 ,需要用规范化的评估系统进行随访、测评。

双管加温二氧化碳吹雾管在非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的临床疗效

目的探讨双管加温二氧化碳吹雾管在非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者中的临床疗效。方法收集2020年1月至2023年1月于首都医科大学附属北京朝阳医院接受OPCABG治疗的122例患者的临床资料,按照治疗方式的不同将其分为常规组(n=61,采用常规术中吹雾管吹雾驱血技术)与加温组(n=61,采用双管加温二氧化碳吹雾管吹雾驱血技术)。比较两组患者术中吹雾管气雾温度、患者核心体温、患者术中心率变异率,统计两组患者术后恢复指标及术后并发症发生率。结果加温组患者接管2.5 min、吹雾15.0 min、吹雾30.0 min时吹雾管气雾温度均高于常规组患者;开心包即刻、吹雾3.0 min、关心包即刻、出室前加温组患者核心体温均高于常规组患者;吹雾3.0、10.0、20.0、30.0 min时,加温组患者心率变异率均低于常规组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。加温组患者抗生素使用时间、引流置管时间、呼吸机应用时间、留置动脉测压时间、术后住院时间均短于常规组患者,术后引流量低于常规组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。加温组患者术后肺感染发生率为3.28%(2/61),低于常规组患者的16.39%(10/61),差异有统计学意义(P=0.015)。结论OPCABG术中采用双管加温二氧化碳吹雾管技术能够有效减小患者术中温差变化幅度,减轻温差刺激诱发的过度心率变异率,有利于患者术后恢复,并可降低术后肺感染发生风险。

复合移植血管桥在冠脉外科中的应用现状

复合移植血管桥技术已成为冠状动脉旁路移植术(CABG)的常用移植策略之一,尤其适合于高龄患者、术中遇到突发情况及需要全动脉化冠状动脉旁路移植术的患者。它不仅解决了移植桥血管材料短缺的突发情况,尽可能达到完全再血管化,而且减少了因升主动脉操作而导致的脑血管意外发生,并且取得了良好的短期及中期临床效果。现就各种复合移植血管桥手术方式及其改进、临床效果、目前存在的争议进行综述。

高危冠状动脉搭桥患者应用主动脉内球囊反搏治疗的时机选择

目的总结高危冠状动脉搭桥患者应用主动脉内球囊反搏（IABP）的经验，探讨预防性置入IABP和被动紧急置入IABP对临床预后的影响，为高危患者置入IABP的时机提供合理依据。方法回顾性分析2002年1月至2009年2月1632例冠脉搭桥术或冠状动脉搭桥同期其他心脏手术等高危冠状动脉搭桥患者应用IABP资料，共128例，分预防性置入IABP组（A组）68例和被动紧急置入IABP组（B组）60例。A组为左主干病变（冠脉狭窄〉90％）且无右冠脉保护、心功能低下（左室射血分数〈35％）、顽固性心绞痛保守治疗无效、冠状动脉搭桥同期其他心脏手术；B组为术中循环不稳定、心功能低下脱离体外循环困难或术后血流动力学不稳定、心功能降低等。分析A、B两组术后临床效果，比较两组术后死亡率、并发症发生率、术后心血管活性药物应用、IABP使用时间、术后机械通气时间、住ICU时间。结果A组术后死亡率和并发症发生率为8．8％和4．4％，B组为50．0％和14．9％；术后平均正性肌力药物辅助时间：（57．63±33．66）h比（94．63±62．72）h，P=0．027；平均IABP使用时间：（54．75±37．68）h比（93．12±52．21）h，P=0．015；机械通气时间：（31．83±14．71）h比（89．34±35．17）h，P=0．001；平均住ICU时间：（76.35±47．27）h比（102．41±44．12）h，P=0．032，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论对于高危冠状动脉搭桥患者，术前预防性置入IABP能减少正性肌力药物辅助时间，缩短IABP辅助时间、机械通气时间和住ICU时间，降低术后死亡率。

非体外循环冠状动脉旁路移植术在肾功能不全患者中的应用

目的 通过对非体外循环冠状动脉旁路移植术 (OPCAB)对肾功能的影响 ,评价 OPCAB在合并肾功能不全的冠心病患者中的应用价值。 方法 从 2 0 0 0年 1月至 2 0 0 2年 6月对 2 7例合并肾功能不全的冠心病患者行单纯择期 OPCAB,均为非透析者 ,血清肌酐均≥ 115 μmol/ L (115～ 2 39μm ol/ L) ,平均 14 1± 35 μmol/ L;观察术后 12小时、36小时、第 3天和第 5天肌酐值的动态变化。 结果 术后 12小时肌酐值达到波峰 (16 6± 6 5μmol/ L ) ,至术后第 5天 (133± 38μm ol/ L)降至术前水平。全组 2 7例均治愈出院。围手术期无急性肾功能衰竭 ,无住院死亡。 结论 OPCAB技术是一种安全、有效的措施 ,它可以明显降低冠状动脉旁路移植术 (CABG)后肾功能衰竭的发生 ,降低住院死亡率 ,提高患者的生活质量。

左心室射血分数与缩短分数对冠状动脉旁路移植术后室性心律失常的预测

目的 研究冠状动脉旁路移植术 (CABG)前左心室射血分数 (EF)和左心室缩短分数 (FS)对术后室性心律失常 (VA)预测的准确性。 方法 回顾性分析我院 1998～ 1999年度 CABG患者 30 0例 ,手术前、后定期用彩色超声心动图测 EF和 FS值 (面积长轴法 ) ,信号平均心电图测心室晚电位 (VL P) ,围术期监测心肌酶确定心肌缺血和围手术期心肌梗死 ,2 4小时 Holter及持续心电监测心律。 结果 术前心肌梗死、室壁瘤、VA和 VL P阳性者术后 EF、FS值明显减低 ,左心功能不全者 (L VD)术后 EF、FS值明显改善 ,L VD、VA、VL P阳性和室壁瘤患者术后 VA发生率明显高于其他患者。 结论 EF和 FS值是反映左心室收缩功能的敏感指标 ,FS较 EF更能准确地反映心脏收缩功能 ;术前 L VD者术后短期左心功能明显好转 ,获益最大 ,所以 L VD不应作为 CABG术的绝对禁忌证 ,相反是手术的相对适应证 ;EF≤ 0 .40和 /或 FS≤ 0 .2 4是预测术后 VA的独立指标 ;综合 L VD、VL P和室壁瘤等指标分析有助于提高对术后预测 VA的敏感度、特异度和准确度。

非体外循环冠状动脉旁路移植术中血流动力学的变化

目的分析非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pum p coronary artery bypass grafting,OPCAB)中血流动力学的变化特点。方法连续100例冠心病患者接受OPCAB,术中对各病变血管进行旁路移植血管吻合时的血流动力学指标进行监测。全组完成左乳内动脉(L IM A)与左前降支(LAD)吻合97例,大隐静脉或桡动脉与右冠状动脉(RCA)主干、后降支(PDA)、左心室后支(PLB)吻合84例,左回旋支(LCX)吻合50例,钝缘支(OM)吻合27例,对角支(DG)吻合25例。每例患者移植血管支数为3.1±0.7支。结果吻合LAD、DG时除心率(HR)较基础值增快,平均动脉压(M AP)和左心室每搏做功指数(LV SW I)较基础值降低外(P<0.05),其它指标无明显变化。吻合LCX、PDA、PLB和OM时血流动力学指标有明显的变化,HR、中心静脉压(CVP)较基础值明显升高(P<0.05),M AP、心脏指数(C I)、每搏指数(S I)、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张期末容积(RVEDV)、LV SW I、右心室每搏做功指数(RV SW I)较基础值明显降低或减少(P<0.05)。术毕各指标均趋于正常,C I有明显的改善。结论OPCAB中吻合LAD和DG时对血流动力学影响较小,而吻合LCX、PDA、PLB和OM时对血流动力学有明显的影响,术毕各血流动力学指标趋于正常,心脏功能有明显的改善。

不停跳冠脉搭桥术中重建前降支血供前、后血流动力学分析

目的总结不停跳冠状动脉搭桥术中重建前降支血供前、后血流动力学的变化特点,预防围术期前心肌梗死,降低手术死亡率。方法2005年6月至2006年2月,连续选择100例接受心脏不停跳冠脉搭桥(OPCAB)的患者。全组共完成重建前降支(LAD)100支,均应用左乳内动脉(LIMA)。术中监测重建前降支血供前后血流动力学指标,同时应用瞬时测血流量技术(TTFM)测量桥血管血流量,对比分析血流动力学的变化特点。结果吻合LAD远端时,除心率(HR)、平均动脉压(MAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、左室做功指数(LVSWI)有变化外,其他血流动力学指标无明显变化。重建LAD血供后,测量100支桥血管血流,平均血流量为(13.5±11.4)ml/min,PI值为3.9±2.4,血流动力学指标:MAP、LVSWI、每搏输出指数(SI)、心排指数(CI)等反映心脏收缩功能的指标升高,均数增加分别为6.8%、9.2%和7.7%、9.4%,而平均肺动脉压(MPAP)和PCWP有所下降,均数下降分别为6.1%和5.9%。全组患者手术顺利完成,无一例死亡,心绞痛缓解,心功能明显改善,所有患者均顺利出院。结论在OPCAB术中,开通前降支重建血供后,可改善心肌收缩功能,减少血流动力学波动,为暴露其他血管远端吻合提供保障,降低手术死亡率。

不停跳冠状动脉旁路移植术对糖尿病患者术后早期结果的影响

目的 探讨糖尿病对冠状动脉旁路移植术的手术病死率和并发症发生率的影响作用。方法 回顾分析1995年 10月— 2 0 0 4年 1月 95 8例择期行冠状动脉旁路移植术的患者 ,其中 191例并发糖尿病。糖尿病和无糖尿病患者按是否应用体外循环进一步分为四组 ,对四组患者术前、术后资料进行对比分析。结果 糖尿病组应用体外循环患者手术病死率为 5 .6 % ,糖尿病组不停跳冠状动脉旁路移植术患者为 2 .1%。结论 糖尿病是影响冠状动脉旁路移植术预后的危险因素 ,不停跳冠状动脉旁路移植术能显著减少糖尿病患者的手术病死率和并发症发生率。

合并糖尿病患者不停跳冠脉搭桥中腔镜获取大隐静脉的临床研究

目的 探讨合并糖尿病（DM）患者心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中腔镜微创获取大隐静脉（EVH）的临床效果及相关并发症.方法 回顾性分析2011年11月至2014年11月本院行OP-CAB中采用EVH制备大隐静脉桥血管（SVG）714例的临床资料,其中合并DM患者269例、非DM患者445例.观察两组患者术中SVG弃用率、血流量及PI值,术后切口感染、愈合不良、下肢局部血肿、下肢伤口疼痛等并发症发生率,CT冠脉造影随访两组部分患者近中期SVG通畅率.结果 DM、非DM两组比较：围术期总死亡3.0％比2.0％（P＞0.05）;术中SVG弃用率4.0％比2.0％（P＜0.05）,SVG平均血流量（17.36±11.24）ml/min比（19.85±9.17）ml/min （P＞0.05）,PI值2.78±2.37比2.16±4.21 （P＞0.05）;术后切口感染及愈合不良率0.8％比0.5％（P＞0.05）;下肢局部血肿率5.4％比3.9％（P＞0.05）,术后3d疼痛视觉类比评分（VAS）0.53±1.71比0.46±2.63 （P＞0.05）,下肢麻木异常感率11.9％比6.4％（P＜0.05）,1周后下肢水肿率8.4％比8.5％（P＞0.05）;术后CT冠脉造影随访SVG通畅率分别为6个月33/35比35/37,94.2％比94.5％（P＞0.05）,1年31/36比33/36,86.1％比91.6％（P＞0.05）.结论 合并DM患者应用EVH技术获取SVG有良好的临床效果,在不影响SVG近期通畅率前提下下肢并发症减少.

联用胺碘酮、倍他乐克、地高辛致冠状动脉旁路移植术后窦性心动过缓三例

在临床上，针对冠状动脉硬化性心脏病合并房颤或者室性心律失常的患者常常联合应用胺碘酮、倍他乐克和地高辛等药物，尤其是冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生房颤的患者，3种药物联用可能需要超过1个月。理论上，联合服用胺碘酮（200mgQd）、倍他乐克（25mgBid）、地高辛（0．125mgQd）均为小剂量，其毒副作用极低，所以大多数医生忽视了对其致心律失常作用的监。一年来我们连续观察到3例在CABG后，3药联用1-4周发生窦性心动过缓的临床病例，总结如下。

腔镜获取大隐静脉的临床学习曲线研究

目的 了解没有任何经验的手术团队是如何完成完全内窥镜静脉获取（EVH）,以及分析它的学习曲线.方法 回顾性分析2014年11月至2015年11月期间我院连续在冠状动脉搭桥术中应用内窥镜获取大隐静脉240例的临床资料.每连续30例患者为一组（G1～G8）,分别记录每组获取大隐静脉切口数量、获取静脉长度、获取时间、修补数量、转为开放比例及静脉搭桥支数,并计算长度/时间比值.结果 患者平均年龄（63.5±10.1）岁,男性占74.2％,30.0％合并糖尿病,肥胖患者占17.9％,EF＜45％的患者占14.1％;各组患者术前资料比较未见统计学差异.患者平均有（2.44±0.59）个切口,所获取血管长度为（43.6±7.3）cm,所需时间为（62.3±15.7）min,平均搭桥支数为（1.96±0.46）支,长度/时间比值为（0.75±0.23）cm/min.结论 内窥镜获取大隐静脉在CABG中的应用是一个可行的手术方法,即使没有内窥镜经验的医生也可完成.但这需要一个培训周期,我们认为大约60例.

冠状动脉旁路移植术后房颤的药物预防

心房颤动（AF）是冠状动脉旁路移植术（CABG）后最常见的心律失常。国内外临床观察显示，有20％～50％患者CABG术后发生室上性心律失常，而其中82．5％为AF。虽然此类心律失常并不致命，不增加脑血管意外、心肌梗死及猝死的发生率，但其严重的临床症状往往需要转复为窦律才能缓解，尤其是心室率〉150次／min的快速室率AF可能导致低血压、心肌缺血、心力衰竭、心源性休克、肺部感染、栓塞等并发症，不仅延长住院时间，增加治疗费用，而且加重患者痛苦，应予以及时治疗。

谈心脏外科专业学位硕士研究生的培养

医学硕士专业学位与住院医师规范化培训并轨培养的模式,使研究生用在专业理论学习和学位论文相关工作的时间被大大压缩。面临这一新出现的问题,导师应该在研究生培养过程中,突出重点专业理论课的学习,对心脏外科专科临床能力的培养要贯穿于全部学期,导师在具体的临床工作中培养临床思维,让研究生都懂得如何整合、应用学到的知识去处理临床问题,形成良好的临床思维;注重临床沟通能力及人文素质的培养;加强外科操作的训练与培养。导师应该在科研课题研究的准备、实施、总结各个阶段进行有效引导和帮助,进而提高研究生的科研能力。

多媒体健康宣教对冠状动脉搭桥术患者术前焦虑的效果评价

目的：探讨多媒体健康宣教对冠状动脉搭桥术患者术前焦虑的效果。方法：选择2013年1月~2014年5月我科择期行冠状动脉搭桥术的患者132例,并随机等分为试验组和对照组,试验组采取多媒体健康宣教方式进行术前宣教;对照组采取传统健康宣教方式进行术前宣教。应用状态-特质焦虑问卷评价两组患者健康宣教前后焦虑的情况。结果：试验组患者实施多媒体健康宣教后术前焦虑评分明显低于对照组（P〈0.05）。结论：多媒体健康宣教可有效缓解冠状动脉搭桥术患者术前焦虑状态。

心脏外科临床见习的教学实践体会

心脏外科专业化程度强,发展迅速,新技术多,临床见习课时少,且易受病种影响。针对临床教学工作中遇到的这些实际问题,我们采用密切结合临床工作的实际情况,依托多媒体教学辅助见习教学,培养和激发学生的学习兴趣和积极性,提高了教学质量,也提高了学生的学习兴趣,取得了良好的教学效果.

左室重建术治疗左室室壁瘤(附32例报告)

目的探讨左室重建术治疗左室室壁瘤患者的临床效果。方法对32例心肌梗死后形成左室室壁瘤的患者进行室壁瘤切除及左室重建术,并同期进行冠脉搭桥术,其中2例行瓣膜置换术。结果左室重建术后,射血分数(EF)由术前的29.3%±6.2%增加到40.4%±5.6%(P<0.05),左室舒张末期内径(LVDD)由(59.6±1.8)cm减小至(50.4±1.6)cm(P<0.05),左室舒张末期容量(LVEDV)由(168±12)ml减少至(102±11)ml(P<0.01),较术前均有明显改善。1例术后住院30d内死亡。随访1～30个月,1例死亡。结论左室重建术治疗左室室壁瘤对于恢复左室几何形状,改善心功能是非常有效的方法。