从神经内科临床教学论医学教育

临床教学是医学教育的后期教育工作,是医学生接触临床工作,接触患者的一种实践性教学。临床教学的质量将直接影响到培养医学生的质量,因此做好临床教学工作是培养医学生一个非常重要的环节。虽然神经内科是内科学的重要分支,但其专业性强,专科检查较复杂,临床教学显得尤为重要。

卒中预警综合征患者早期神经功能恶化与磁共振成像特征的相关性

目的探讨卒中预警综合征(SWS)患者早期神经功能恶化(END)与磁共振成像(MRI)特征的关系。方法回顾性分析2015年10月至2020年10月于北京市海淀医院诊治的32例SWS患者的临床资料。根据入院7 d内是否发生END,分为END组(21例)和非END组(11例)。收集患者的基线资料。所有患者发病7 d内完善颅脑MRI检查,比较2组梗死病灶≥2层、责任血管穿支病变比例。随访3个月,比较2组患者功能预后不良比例。采用多因素Logistic回归方法分析SWS患者发生END的独立危险因素。结果2组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、高血压、糖尿病比例,体重指数、总胆固醇、三酰甘油水平以及肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、下肢静脉血栓、责任血管穿支病变比例比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。END组梗死病灶≥2层比例、功能预后不良比例均高于非END组[81.0%(17/21)比18.2%(2/11)、57.1%(12/21)比0(0/11)],差异有统计学意义(均P<0.01)。Logistic回归分析结果显示,梗死病灶≥2层是SWS患者发生END的独立危险因素(比值比=33.489,95%置信区间:2.705~414.670,P=0.006)。结论颅脑MRI梗死病灶≥2层是SWS患者发生END的独立危险因素,存在END者更易出现功能预后不良。

偏头痛患者血浆神经肽Y含量的观察

为探讨神经肽Y(NPY)与偏头痛的关系 ,本文采用放射免疫分析方法测定了 36例无先兆偏头痛患者发作期和间歇期血浆NPY浓度 ,结果显示发作期NPY含量明显高于间歇期 (P <0 .0 0 1) ,同时发现有家族史者血浆NPY浓度高于无家族史者 (P <0 .0 1) ,而男性与女性患者比较 ,血浆NPY浓度差异无统计学意义 ,不同程度的偏头痛患者血浆NPY浓度差异无统计学意义。提示NPY可能参与了偏头痛的发病。

针刺对实验性坐骨神经根压迫模型大鼠脑组织中单胺递质的影响

目的:观察针刺对坐骨神经根压迫模型大鼠脑组织中单胺递质水平的影响,探讨针刺对镇痛、促进神经损伤再生修复的作用。方法:实验于2001-03/07在黑龙江中医药大学针灸生理实验室完成。选择Wistar大鼠90只,分为5组,电针治疗组、电针对照组、手针对照组、模型对照组及正常对照组各18只。前4组大鼠均进行坐骨神经根压迫模型制备。①电针治疗组:造模后第3天开始电针治疗,1次/d,每次15min。取穴:双侧L4,L6“夹脊”,患侧“环跳”、“阳陵泉”。进针深度约1cm,轻提插捻转后,针柄接电疗仪。连续波,频率2Hz,电流强度以大鼠腰肌及后肢轻度抖动为度。②电针对照组:取穴:双侧L4～6“夹脊”。余同电针治疗组。③手针对照组:取穴:双侧“肾俞”,患侧“环跳”、“阳陵泉”。采用轻提插捻转手法,不接电疗仪,间隔5min捻针1次,余同电针治疗组。④模型对照组:于造模后第3天开始,每日抓取1次,不做针刺等处置。⑤正常对照组:正常饲养,不做任何处置。各组分别于术后第7,14,28天各麻醉后处死6只大鼠,制备组织匀浆,离心后取上清液测定脑组织中5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸及去甲肾上腺素含量应用荧光分光光度法。结果:90只大鼠全部进入结果分析,无脱失。①不同时间点各组大鼠脑组织中5-羟色胺水平的变化:造模后7d,电针治疗组和电针对照组大鼠脑组织中5-羟色胺水平显著高于正常对照组[(190.23±5.05),(170.80±6.99),(150.76±6.65)ng/g(P<0.01,<0.05)]。造模后14d,两电针组5-羟色胺水平进一步提高。至造模后28d,两电针组5-羟色胺水平下降,电针治疗组已接近正常水平(162.51±7.67)ng/g。②不同时间点各组大鼠脑组织中5-羟吲哚乙酸水平的变化:各组大鼠脑组织5-羟吲哚乙酸水平的差异均无显著性意义(P>0.05)。③不同时间点各组大鼠脑组织中去甲肾上腺素水平的变化:造模后7d及14d模型对照组与各针刺组大鼠脑组织中去甲肾上腺素水平均显著高于正常对照组[(35.43±3.08),(36.35±2.62),(36.13±2.63),(34.61±3.26),(30.48±3.18)ng/g;(35.80±3.36),(34.96±2.67),(35.00±3.34),(35.16±3.18),(30.83±2.53)ng/g(P<0.05)],但各针刺组与模型对照组比较差异不明显(P>0.05)。到造模后28d,电针治疗组大鼠脑组织中去甲肾上腺素水平已接近正常,显著低于模型对照组[(31.65±3.53),(34.95±3.11)ng/g(P<0.05)]。结论:①针刺后7～14d产生镇痛效应时,大鼠脑组织内5-羟色胺、去甲肾上腺素水平均增高,但后者与针刺干预无关,可能与造模有关。②随着电针治疗后神经根损伤的修复、疼痛的减轻,5-羟色胺及去甲肾上腺素水平逐渐下降至正常。③电针可以通过对5-羟色胺、去甲肾上腺素的影响和良性调节作用,有效地参与镇痛及神经损伤的修复,促进神经功能的康复。

综合医院神经内科住院患者焦虑/抑郁状况的多中心研究

目的探讨综合医院神经内科住院患者焦虑/抑郁状况的发生率及健康相关的生活质量。方法使用医院焦虑抑郁量表(HADS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和简明健康状况调查表(SF-36)对综合医院神经内科住院患者在入院时(48h 之内)和出院时(48 h 之内)分别进行评估,以了解这些患者的情感状况和健康状况相关的生活质量。结果共有610例患者完成了入院时的评估,入院时具有临床意义的抑郁症状(HAMD≥18分)和焦虑症状(HAMA≥14分)的患者分别为123例(20.2%)和161例(26.4%),此284例中有96例同时达到具有临床意义的抑郁和焦虑状态。405例患者完成了出院时的评估,出院时有具有临床意义的抑郁症状(HAMD≥18分)和焦虑症状(HAMA≥14分)的患者分别为68例(16.8%)和93例(23%),此161例中有52例同时达到有临床意义的抑郁和焦虑状态。以入院时 SF-36量表总分作为因变量的多元回归分析显示:性别、焦虑、抑郁与健康状况相关的生活质量相关。住院期间对有临床意义的患者进行药物治疗的为59例(20.8%)。药物治疗组和非治疗组比较在出院时 HAMA 和 HAMD 总分下降;活力,情感职能和精神健康等分数反映健康相关的生活质量增加。结论神经内科住院患者的焦虑抑郁发生率较高,焦虑和抑郁情感对患者的健康相关的生活质量有影响,单纯治疗躯体疾病并不能缓解焦虑和抑郁情感,且患者的焦虑抑郁从负面影响患者对于躯体疾病治疗结局的评价,应该对合并焦虑、抑郁情感的神经内科住院患者给予抗抑郁和抗焦虑的治疗。

血清sRAGE、Hcy、MMP-9水平与急性脑梗死患者机械取栓后出血性转化发生风险间的相关性分析

目的探讨血清可溶性期糖基化终末产物受体(sRAGE)、同型半胱氨酸(Hcy)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平与急性脑梗死(ACI)患者机械取栓后出血性转化(HT)发生风险间的相关性。方法回顾性分析2020年1月至2023年2月北京市海淀医院收治的82例ACI行机械取栓治疗患者的临床资料,患者入院后均接受机械取栓治疗,治疗结束后3 d依据患者头部CT和MRI检查结果明确其颅内是否发生出血,并分为HT组(n=30)与无HT组(n=52)。比较两组一般资料信息[性别、年龄、体重指数、合并疾病(高血压、高脂血症、糖尿病)、脑卒中史、吸烟史、是否术前静脉溶栓、院前抗血小板或抗凝以及术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、术后收缩压]以及实验室指标(sRAGE、Hcy、MMP-9)水平的差异。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确术前NIHSS评分、术后收缩压、sRAGE、Hcy、MMP-9对于预测ACI取栓治疗后发生HT的价值。通过多因素Logistic回归分析明确ACI取栓治疗后发生HT的危险因素。结果治疗结束后3 d评估患者头部CT和MRI检查结果显示,82例患者中HT发生率为36.59%(30/82),无HT发生率为63.41%(52/82),分别设为HT组与无HT组。两组性别构成比、年龄、体重指数、合并高血压、合并高脂血症、合并糖尿病、脑卒中史、吸烟史、术前静脉溶栓、院前抗血小板或抗凝比较,差异均无统计学意义(P>0.05);无HT组术前NIHSS评分、术后收缩压、Hcy、MMP-9水平均显著低于HT组,血清sRAGE显著高于HT组,差异均有统计学意义(P<0.05)。经ROC曲线分析证实术前NIHSS评分、术后收缩压水平、sRAGE、Hcy、MMP-9均可用于ACI取栓治疗后发生HT的预测,曲线下面积分别为0.696、0.862、0.791、0.924、0.812,预测价值较好(P<0.05)。经多因素Logistic回归分析证实,术前NIHSS评分≥11.505分、术后收缩压水平≥140.435 mmHg、sRAGE≤1.215 ng/mL、Hcy≥16.540μmol/L、MMP-9≥145.390μg/L是ACI患者取栓治疗后发生HT的危险因素(P<0.05)。结论ACI取栓治疗后发生HT受到较多因素的影响,当术前NIHSS评分≥11.505分、术后收缩压水平≥140.435 mmHg、sRAGE≤1.215 ng/mL、Hcy≥16.540μmol/L、MMP-9≥145.390μg/L时可用于此类患者HT风险的预测。

脑卒中患者同型半胱氨酸水平及其影响因素研究

目的探讨脑卒中患者血清同型半胱氨酸水平与影响因素的关系。方法选择229例脑卒中急性期住院患者,采用汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表、长谷川痴呆量表、临床神经功能缺损评分、Barthel日常生活能力指数和一般情况调查表进行测查,并检测各项血液指标。结果高同型半胱氨酸血症患者为91例(39.7%)。与正常组相比,在年龄、性别、教育程度、饮酒、吸烟、糖尿病史、叶酸、维生素B12、肌酐、超敏C反应蛋白、长谷川痴呆评分、抑郁睡眠因子分方面差异均有统计学意义(P<0.05)。多元Logistic回归方程是高同型半胱氨酸血症(Y)=+0.809教育程度+0.032年龄+0.014肌酐-0.001维生素B12-0.195叶酸-1.012性别-1.854。结论教育程度低、高龄、肌酐高、维生素B12和叶酸低的男性脑卒中患者更容易出现高同型半胱氨酸血症;同型半胱氨酸水平升高可能与痴呆和抑郁的某些征候群有关,与焦虑关系不大。

蒙特利尔认知评估量表用于轻度认知功能障碍患者评估的初步研究

目的探讨中文版蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)用于轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)评估的可行性。方法选择MCI患者128例(MCI组),另选同期健康体检者101例(对照组)。分别给予MoCA和简易智能状态检查量表(MMSE)评估,并分析评估结果。结果对照组和MCI组MoCA总分与MMSE总分呈正相关(r=0.352,P<0.05;r=0.765,P<0.01);MoCA评分明显低于MMSE评分(P<0.01)。与对照组比较,MCI组MoCA总分及各亚项得分明显降低(P<0.01)。MoCA筛查MCI敏感性为97.66%,特异性为95.05%,MMSE筛查MCI敏感性为32.03%,特异性为100%。结论 MCI患者及健康体检人群MoCA总分与MMSE总分相关;MoCA用于MCI筛查时敏感性优于MMSE。

脑卒中后抑郁状态对预后的影响:7年随访

目的研究脑卒中后抑郁状态(post-stroke depression,PSD)对脑卒中患者7年生存率、卒中复发率、病残程度分级、日常生活能力指数(Barthel Index,BI)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分等预后指标的远期影响。方法研究对象来源于2000年前期研究中北京市7个区12家医院的616例脑卒中患者,根据基线时HAMD评分分为PSD组和非PSD组,7年后应用自制一般情况调查表、病残程度分级表、BI、HAMD进行随访。结果 7年生存率为76.0%。101例女性PSD组患者7年生存率为75.25%,显著低于126例女性非PSD患者的86.56%(P=0.01);与410例非PSD组患者相比,206例PSD组患者BI较低(P=0.04)和HAMD评分较高(P=0.00),而卒中复发率、病残程度分级两组间无明显统计学差异(P>0.05)。结论 PSD可能会降低女性脑卒中患者的7年生存率,对日常生活能力和抑郁情绪有长期负面影响。

短暂性脑缺血发作患者血管评估价值的研究

目的探讨经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）对短暂性脑缺血发作（TIA）患者血管的评估价值。方法选择78例TIA患者，发病1～2周内行TCD、颈动脉彩色多普勒超声及DSA检查，以DSA为金标准，分析3种检查结果的符合率。结果DSA显示65例T1A患者存在颅内外动脉狭窄，占83．3％；159支动脉狭窄或闭塞中，颅内动脉狭窄或闭塞高于颅外动脉（52．2％＂US47．8％）。颅内动脉狭窄以大脑中动脉狭窄最多，占38．6％；颅外动脉狭窄以颈内动脉颅外段最多，占43．4％。频发TIA患者重度狭窄及闭塞发生率高于非频发TIA（69．6oAWS38．2％，P一0．011）；TCD检查61例异常，占78．2％，发现98支血管病变，诊断为DSA的86．2％；颈动脉彩色多普勒超声检查54例异常，占69．2％，发现137支动脉狭窄或闭塞，诊断为DSA的61．6％，其对椎动脉的狭窄或闭塞检出率低于DSA。结论颅内外脑动脉狭窄或闭塞是TIA的主要发病原因，TCD、颈动脉彩色多普勒超声及DSA联合检查可对TIA病因作出客观评价及提供治疗依据。

高血压脑出血血肿周围水肿与动态血压的相关性研究

目的探讨高血压脑出血血肿周围水肿与收缩压、舒张压及血压变异的关系。方法回顾性分析我院2011年1月~2014年10月收治的72例高血压脑出血患者,依据先后2次头颅CT结果分为水肿扩大组40例和水肿未扩大组32例;监测患者入院后24h动态血压,记录24h平均收缩压（24hSBP）、平均舒张压（24hDBP）、收缩压标准差（SBPSD）、舒张压标准差（DBPSD）、24h收缩压变异系数（SBPCV）、舒张压变异系数（DBPCV）,分析血压与水肿的关系。结果水肿扩大组的血肿体积[（16.3±3.1）ml vs（10.8±2.5）ml,P=0.003]、24hSBP[（158.4±15.1）mm Hg vs（147.3±14.8）mm Hg,1mm Hg=0.133kPa,P=0.034]、24hDBP[（101.8±9.7）mm Hg vs（92.1±8.9）mm Hg,P=0.017]、SBPSD（P=0.011）、SBPCV（P=0.012）和DBPCV（P=0.044）明显高于水肿未扩大组。24hDBP（OR=1.811,P=0.022）、SBPSD（OR=2.014,P=0.008）、SBPCV（OR=1.994,P=0.018）是周围水肿的独立危险因素。结论 24hDBP、SBPSD、SBPCV是高血压脑出血血肿周围水肿的独立危险因素。

颈内动脉重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环与临床表现的关系

目的探讨颈内动脉(internal carotid artery,ICA)重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环开放类型与临床表现之间的关系。方法经数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查证实的ICA狭窄或闭塞患者78例,根据临床有无脑缺血症状和神经系统定位体征分为无症状组31例和有症状组47例,行经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasonography,TCD)检测患者侧支循环开放情况及大脑中动脉的平均血流速度(MVMCA)。经统计学分析颅内侧支循环类型与临床表现的相关性。结果①78例颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环开放率为70.5%(55/78),无症状组87.1%(27/31)高于有症状组59.6%(28/47)(P<0.01);②无症状组的前交通动脉(anterior communicating artery,ACoA)开放率77.4%(24/31)明显高于有症状组42.6%(20/47)(P<0.01),有症状组眼动脉(ophthalmic artery,OA)侧支开放率44.7%(21/47)明显高于无症状组19.4%(6/31)(P<0.05);无症状组中ACoA开放率77.4%明显高于后交通动脉(posterior communication arteries,PCoA)、OA侧支开放(P<0.05);③无症状组病变侧大脑中动脉MVMCA51.58±12.36cm/s明显高于有症状组32.23±10.31 cm/s(P<0.01)。结论颈内动脉重度狭窄或闭塞患者Willis动脉环侧支开放与临床表现密切相关,颅内侧支循环以Willis环的前交通开放为主。

老年腔隙性脑梗死患者血脂与脑微出血风险的相关性研究

目的探讨老年腔隙性脑梗死(LI)患者血脂水平与脑微出血(CMB)风险的相关性。方法收集北京市海淀医院神经内科住院治疗的确诊为LI的老年患者219例,根据头颅磁敏感加权成像(SWI)序列检查结果分为CMB组91例和不伴CMB组128例,回顾性分析患者临床资料,并用多因素logistic分析CMB风险的独立危险因素。结果与不伴CMB组比较,CMB组高血压(85.7%vs 68.0%)、吸烟(37.4%vs 18.0%)比例显著升高,TC[(3.84±0.09)mmol/L vs(4.21±0.09)mmol/L]、TG[(1.25±0.10)mmol/L vs(1.41±0.08)mmol/L]、LDL-C[(2.19±0.07)mmol/L vs(2.45±0.07)mmol/L]水平降低,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。多因素logistic分析显示,高血压(OR=0.287,95%CI:0.134~0.614),吸烟(OR=0.280,95%CI:0.141~0.554)和TC水平降低(OR=0.656,95%CI:0.472~0.911)是LI患者CMB风险的独立危险因素(P<0.05)。结论 TC水平降低可能是LI患者出现CMB的独立危险因素。

不同类型认知功能障碍患者的脂蛋白结合磷脂酶A2水平

目的评价各种类型认知功能障碍患者脂蛋白结合磷脂酶A2(Lp-PLA2)的表达水平。方法研究共纳入212例疑似认知功能障碍患者,经筛选及评定后分为轻度认知功能障碍(MCI)组46例、阿尔茨海默病(AD)组58例、血管性痴呆(VD)组84例及对照组24例,测定并比较各组患者的血浆Lp-PLA2浓度,通过Cox比例风险模型分析痴呆与Lp-PLA2水平的关系。结果①MCI组的Lp-PLA2水平为(45±4)μg/L、AD组的Lp-PLA2水平为(83±15)μg/L、VD组的Lp-PLA2水平为(112±22)μg/L,均高于对照组的(34±3)μg/L,差异均有统计学意义,P<0.05。②AD组男性的Lp-PLA2水平为(93±8)μg/L,高于女性(73±13)μg/L;VD组男性的Lp-PLA2水平为(127±21)μg/L,高于女性的(97±10)μg/L,差异均有统计学意义,P<0.05。③Cox比例风险模型分析显示,高水平Lp-PLA2与认知功能障碍高风险相关,VD的相关性最高,AD次之,MCI相关性最低。结论高水平Lp-PLA2与认知功能障碍具有相关性,Lp-PLA2在AD组及VD组中具有性别差异,检测Lp-PLA2水平有助于认知功能障碍的早期诊断。

磁共振灌注检查在老年颈动脉狭窄患者支架置入术中的应用

目的探讨磁共振灌注加权成像(perfusion-weighted imaging,PWI)检查在老年颈动脉狭窄患者支架置入术(carotid artery stenting,CAS)中的应用。方法选择15例年龄≥70岁的症状性颈动脉狭窄患者行CAS,在术前及术后72h分别行PWI检查,对比手术前后影像的改变,并与相关CT灌注成像研究结果进行对比。结果 15例患者全部成功实行CAS,术前PWI异常的患者在术后均有不同程度的改变,差异有统计学意义(P<0.01);术前PWI正常的患者在术后无变化。手术前后脑血流循环时间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 PWI检查在症状性颈动脉狭窄患者CAS前后有明显改变,其结果与相关CT灌注研究相符。

经颅多普勒超声对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征脑血管反应性的评价

目的探讨经颅多普勒超声(TCD)评价阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者脑血管反应性(CVR)的应用价值。方法选取2015年8月～2016年12月在北京市海淀医院神经内科门诊和病房治疗的OSAHS患者60例作为病例组,又根据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为轻度组15例、中度组27例及重度组18例,同期选取20例在本院健康体检者作为对照组。入选者均在入院当日接受TCD检查,检测CVR情况,包括平静呼吸时、屏气后大脑中动脉的平均血流速度(Vm),计算屏气指数(BHI),采用Pearson线性相关分析。结果病例组与对照组平静呼吸时Vm比较,差异无统计学意义[(73.64±9.87)cm/s vs (72.79±8.68)cm/s,P>0.05],病例组屏气后Vm和BHI均低于对照组,差异有统计学意义[(88.63±6.65)cm/s vs (93.26±7.12)cm/s,P<0.05;0.71±0.16 vs 0.93±0.37,P<0.01]。轻度组、中度组和重度组平静呼吸时Vm比较,差异无统计学意义(P>0.05)。轻度组屏气后Vm、BHI均高于中度组和重度组,且中度组高于重度组,差异有统计学意义(P<0.01)。AHI与平静呼吸时Vm无明显相关性(r=0.197,P=0.052),AHI与屏气后Vm和BHI呈负相关(r=-0.557,P=0.011;r=-0.605,P=0.000)。结论 TCD能反映OSAHS患者CVR的变化情况,患者屏气后Vm、BHI明显下降,病情越严重,下降越明显。